修改后的急性心肌梗塞后室間隔穿孔

1、急性心肌梗死后室間隔穿急性心肌梗死后室間隔穿孔（孔（VSR）的治療）的治療北京電力醫(yī)院心胸血管外科流行病學n發(fā)生率發(fā)生率: :心肌再灌注治療開展以前，心肌再灌注治療開展以前，1%3%1%3%的急性心肌梗的急性心肌梗死患者并發(fā)室間隔穿孔，使用溶栓治療后發(fā)生率不到死患者并發(fā)室間隔穿孔，使用溶栓治療后發(fā)生率不到1%(0.2% 0.34%1%(0.2% 0.34%）n發(fā)生時間：在溶栓治療開展前，室間隔穿孔多發(fā)生在急性發(fā)生時間：在溶栓治療開展前，室間隔穿孔多發(fā)生在急性心肌梗死后心肌梗死后3-5 3-5 天。溶栓治療后提前至急性心肌梗死后的天。溶栓治療后提前至急性心肌梗死后的前前2424小時內(nèi)。小時內(nèi)。n

2、危險因素：高齡、女性，無吸煙史、高血壓、廣泛心肌梗危險因素：高齡、女性，無吸煙史、高血壓、廣泛心肌梗死及右室心肌梗死。死及右室心肌梗死。 Crenshaw BS ,et al. GUSTO-I trial .Circulation 2000; 101: 27 病理改變n彌漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范圍彌漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范圍更廣（更廣（26% VS 15%26% VS 15%）。）。n分型：分型：q單純型：左右心室破口在同一水平面，缺損為一直道，單純型：左右心室破口在同一水平面，缺損為一直道，多位于前室間隔。多位于前室間隔。q復雜型：左右心室破口不在

3、一水平，缺損通道曲折，多復雜型：左右心室破口不在一水平，缺損通道曲折，多發(fā)生于后室間隔。發(fā)生于后室間隔。q此外，可能由于心梗范圍擴大，在此外，可能由于心梗范圍擴大，在5-11%5-11%病例，病例，VSRVSR為為多發(fā)穿孔。多發(fā)穿孔。病理改變分型單純型單純型復雜型復雜型病理改變其他合并的病理變化n渡過急性期的渡過急性期的VSRVSR患者，由于心室重塑的原因，患者，由于心室重塑的原因，35%- 68%35%- 68%出現(xiàn)室壁瘤。出現(xiàn)室壁瘤。nVSRVSR患者，尤其后室間隔穿孔者，由于乳頭肌梗死或功能患者，尤其后室間隔穿孔者，由于乳頭肌梗死或功能失調(diào)，常伴隨二尖瓣返流。失調(diào)，常伴隨二尖瓣返流。n大

4、約大約1/31/3的的VSRVSR伴有不同程度的功能性二尖瓣返流，其原伴有不同程度的功能性二尖瓣返流，其原因為左室功能障礙及二尖瓣瓣環(huán)擴大，在穿孔修補后通常因為左室功能障礙及二尖瓣瓣環(huán)擴大，在穿孔修補后通常能夠緩解。能夠緩解。病理生理變化n影響心梗后影響心梗后VSRVSR預后的最主要的因素為是否發(fā)生心衰。心預后的最主要的因素為是否發(fā)生心衰。心衰的發(fā)生主要與受累心肌的大面積梗死和左向右分流相關(guān)。衰的發(fā)生主要與受累心肌的大面積梗死和左向右分流相關(guān)。n心梗后心梗后VSR VSR 左向右分流左向右分流 肺循環(huán)血流增多、體循環(huán)血肺循環(huán)血流增多、體循環(huán)血流減少流減少 心臟負荷加重心臟負荷加重 心梗造成心功

5、能損害心梗造成心功能損害 低心排低心排 外周器官外周器官 二尖瓣返流二尖瓣返流 衰竭衰竭診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q急性心肌梗死急性心肌梗死q新出現(xiàn)的左下胸骨旁粗糙的全收縮期雜音。新出現(xiàn)的左下胸骨旁粗糙的全收縮期雜音。q再發(fā)的胸痛再發(fā)的胸痛q血流動力學的突然惡化血流動力學的突然惡化。nECG：相應部位急性心肌梗死的表現(xiàn)。：相應部位急性心肌梗死的表現(xiàn)。n胸片：肺血增多胸片：肺血增多n心臟彩超：可以明確缺損部位、大小、評估左室和右室功心臟彩超：可以明確缺損部位、大小、評估左室和右室功能，估測肺動脈和右心室壓力，排除可能合并存在的二尖能，估測肺動脈和右心室壓力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游離壁破裂。

6、瓣反流或游離壁破裂。冠狀動脈造影n另一方面，左室和冠脈造影需要花費時間，有可能使病情惡化，對于血流動力學以及受損的患者會加重病情，增加其死亡危險。nBlanche等的研究指出，VSR60%以上患者除供應梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脈病變，同期行冠脈搭橋手術(shù)能夠改善患者的遠期生存率。因此術(shù)前應行冠脈造影檢查C Blanche, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 961-5自然病程n未經(jīng)外科干預的VSR患者：q 25% 死于發(fā)病后 24h 內(nèi)，q1周內(nèi)，有50%死亡，q2周 內(nèi)，65%患者死亡, q4周內(nèi)， 80%患者死亡，q僅有不足7%患者

7、存活超過1年。n小的VSR，偶有自行愈合的報道。治療-指南 n1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patients wishes or contraindications/ unsuitability for further invasive care. (Level of E

8、vidence: IB)n2. Coronary artery bypass grafting should be undertakenat the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: IB)Antman, Anbe et al. Circulation 110(9): e82-292. 2004治療治療：（一）：（一）手術(shù)時機手術(shù)時機n存在不同的觀點。存在不同的觀點。l包括血流動力學穩(wěn)定的患者在內(nèi)的所有包括血流動力學穩(wěn)定的患者在內(nèi)的所有VSRVSR患者盡快手患者盡快手術(shù)：穿孔部位可能隨時擴大，引起血流動力學突然惡化。術(shù)：穿孔

9、部位可能隨時擴大，引起血流動力學突然惡化。（指南）（指南）l適度推遲手術(shù)：急癥手術(shù)是適度推遲手術(shù)：急癥手術(shù)是VSRVSR修補手術(shù)死亡的獨立危修補手術(shù)死亡的獨立危險因素險因素 ，急性期穿孔周圍心肌組織水腫脆弱，難以縫，急性期穿孔周圍心肌組織水腫脆弱，難以縫合。合。Grandmougin Grandmougin 等在使用等在使用IABPIABP后將手術(shù)時機延后后將手術(shù)時機延后1212天左右，天左右，5 5例例VSRVSR手術(shù)患者均存活。手術(shù)患者均存活。Grandmougin, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41 治療：（二）

10、術(shù)前處理n術(shù)前處理的目標：術(shù)前處理的目標：q降低體循環(huán)阻力，進而減少左向右的分流，降低體循環(huán)阻力，進而減少左向右的分流，q維持心輸出量和動脈壓，保證周圍器官的灌注，維持心輸出量和動脈壓，保證周圍器官的灌注，q維持或提高冠狀動脈的血流維持或提高冠狀動脈的血流nIABPIABP是最佳的治療：降低左心室后負荷，增加心輸出量，是最佳的治療：降低左心室后負荷，增加心輸出量，減少左向右的分流，減少心肌耗氧量并增加心肌和周圍器減少左向右的分流，減少心肌耗氧量并增加心肌和周圍器官的灌注。官的灌注。治療： （二）術(shù)前處理n藥物治療：正性肌力藥物、利尿藥及擴血管藥物（硝普鈉藥物治療：正性肌力藥物、利尿藥及擴血管藥

11、物（硝普鈉和硝酸甘油）。和硝酸甘油）。q擴血管藥物在降低左向右分流，增加心輸出量的同時，擴血管藥物在降低左向右分流，增加心輸出量的同時，伴隨著平均動脈壓的下降，減少了冠狀動脈的灌注，對伴隨著平均動脈壓的下降，減少了冠狀動脈的灌注，對于重癥患者使用慎重。于重癥患者使用慎重。n藥物治療是手術(shù)準備過程中的支持治療。藥物治療是手術(shù)準備過程中的支持治療。n錯誤觀點：在重癥患者通過使用藥物治療，希望改善癥狀錯誤觀點：在重癥患者通過使用藥物治療，希望改善癥狀推遲急癥手術(shù)。推遲急癥手術(shù)。治療：（三）手術(shù)治療治療：（三）手術(shù)治療n19561956年，年，CooleyCooley等成功完成了首例等成功完成了首例V

12、SRVSR手術(shù)：經(jīng)右室流手術(shù)：經(jīng)右室流出道切口進行修補。該手術(shù)方法存在很多不足之處：出道切口進行修補。該手術(shù)方法存在很多不足之處：q多數(shù)情況下，穿孔顯露不滿意。多數(shù)情況下，穿孔顯露不滿意。q造成正常右心室肌肉的不必要損傷，切斷了從右冠狀動造成正常右心室肌肉的不必要損傷，切斷了從右冠狀動脈來的側(cè)枝循環(huán)。脈來的側(cè)枝循環(huán)。q沒有對左室心梗反常運動的部位進行處理。沒有對左室心梗反常運動的部位進行處理。n19681968年，年，HeimbeckerHeimbecker等提出了經(jīng)左心室切口的手術(shù)方法：等提出了經(jīng)左心室切口的手術(shù)方法：經(jīng)心梗部位切開，兼顧了室壁瘤的切除和室間隔穿孔的修經(jīng)心梗部位切開，兼顧了室

13、壁瘤的切除和室間隔穿孔的修補。補。手術(shù)治療手術(shù)治療的要點n建立體外循環(huán)，中低溫，心肌保護。建立體外循環(huán)，中低溫，心肌保護。n經(jīng)心梗部位切開心室并找到穿孔。經(jīng)心梗部位切開心室并找到穿孔。n徹底清除左室心梗邊緣直到見到存活心肌，以避免遲發(fā)徹底清除左室心梗邊緣直到見到存活心肌，以避免遲發(fā)破裂。破裂。n姑息清除右室壞死心肌，以能看清穿孔邊緣為止。姑息清除右室壞死心肌，以能看清穿孔邊緣為止。n檢查左室乳頭肌，只有在明確乳頭肌斷裂的情況下才進檢查左室乳頭肌，只有在明確乳頭肌斷裂的情況下才進行同期二尖瓣置換手術(shù)。行同期二尖瓣置換手術(shù)。n在無張力的情況下關(guān)閉室間隔缺損，在絕大多數(shù)情況下在無張力的情況下關(guān)閉室間

14、隔缺損，在絕大多數(shù)情況下使用補片材料。使用補片材料。n在無張力情況下關(guān)閉心室切口，心外膜游離壁放置補片在無張力情況下關(guān)閉心室切口，心外膜游離壁放置補片材料防止對心內(nèi)膜組織的牽拉。材料防止對心內(nèi)膜組織的牽拉。n用帶墊片縫線褥式縫合，避免切割心肌組織。用帶墊片縫線褥式縫合，避免切割心肌組織。同期再血管化手術(shù)同期再血管化手術(shù)存在不同看法存在不同看法nDalrymple-HayDalrymple-Hay等的研究結(jié)果顯示：再血管化手術(shù)并不能等的研究結(jié)果顯示：再血管化手術(shù)并不能增加生存獲益，因此認為增加生存獲益，因此認為VSRVSR患者不必接受同期冠脈旁路患者不必接受同期冠脈旁路手術(shù)和冠脈造影檢查。手術(shù)和

15、冠脈造影檢查。n另一部分專家認為應該常規(guī)進行冠脈造影，對多支病變的另一部分專家認為應該常規(guī)進行冠脈造影，對多支病變的患者行同期冠脈旁路手術(shù)?；颊咝型诠诿}旁路手術(shù)。BarkerBarker等研究顯示同期冠脈旁等研究顯示同期冠脈旁路手術(shù)能夠提供中期生存率。路手術(shù)能夠提供中期生存率。n DaviesDavies等主張進行選擇性冠脈造影及冠脈旁路手術(shù)。理等主張進行選擇性冠脈造影及冠脈旁路手術(shù)。理論依據(jù)在于在心尖部論依據(jù)在于在心尖部VSRVSR的前壁心肌患者很少出現(xiàn)多支病的前壁心肌患者很少出現(xiàn)多支病變的情況。變的情況。 Barker TA, et al. European Journal of Car

16、dio-Thoracic Surgery 2003; 24: 940-946手術(shù)死亡率nVSRVSR手術(shù)死亡率高：手術(shù)死亡率高： 20% 50% 20% 50% ，在有心源性休克的患者，在有心源性休克的患者，手術(shù)死亡率更是高達手術(shù)死亡率更是高達87%87%。即使如此，手術(shù)治療的效果也。即使如此，手術(shù)治療的效果也明顯優(yōu)于藥物治療（明顯優(yōu)于藥物治療（3030天的死亡率：天的死亡率：47%vs94%47%vs94%）n手術(shù)早期死亡率的相關(guān)因素手術(shù)早期死亡率的相關(guān)因素：年齡，血尿素氮升高，右房年齡，血尿素氮升高，右房壓升高、急診手術(shù)，使用兒茶酚胺藥物等壓升高、急診手術(shù)，使用兒茶酚胺藥物等 ，最重要的手

17、最重要的手術(shù)死亡預測因素為術(shù)前血流動力學不穩(wěn)定術(shù)死亡預測因素為術(shù)前血流動力學不穩(wěn)定。n常見的導致術(shù)后死亡的原因：低心排綜合征和術(shù)后殘余分常見的導致術(shù)后死亡的原因：低心排綜合征和術(shù)后殘余分流或穿孔復發(fā)流或穿孔復發(fā)nGrandmouginGrandmougin等采用適當推遲手術(shù)時間及采用非停跳技等采用適當推遲手術(shù)時間及采用非停跳技術(shù)提高了手術(shù)的生存率。術(shù)提高了手術(shù)的生存率。 Grandmougin DGrandmougin D , et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41238-41 遠期結(jié)果比較理想n5年生存率：4060%。n生活質(zhì)量較高：大部分患者心功能為I級及II級（NYHA分級）（四）介入封堵治療n患者選擇：大部分為心梗后數(shù)周或術(shù)后有殘余分流的患者。患者選擇：大部分為心梗后數(shù)周或術(shù)后有殘余分流的患者。n急性期介入封堵的死亡率較高，急性期介入封堵的死亡率較高， Thiele Thiele 等對等對2929例例V