2016檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書

1、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 主管部門名稱（蓋章）： 申 請 日 期： 國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1本申請書除簽字、日期外所有文字均應(yīng)以計(jì)算機(jī)正反面打印，簽字字跡應(yīng)清楚。2本申請書填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3本申請書“主管部門”是指檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。4本申請書的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)“誠信檔案”。需要選擇時(shí)在“”內(nèi)劃“”。5本申請書須經(jīng)檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6本申請書適用于首次、變更、復(fù)查和其

2、他申請。變更包括檢測場所變更和新增項(xiàng)目變更。7本申請書中紅色字體、備注及示例部分上報(bào)紙質(zhì)件時(shí)予以刪除。8此填 表 須 知打印于申請書背面。1、概況1.1 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱： 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：1.4 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定 臨時(shí) 可移動 多場所1.5 法人

3、類別1.5.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2、申請類型及證書狀況2.1資質(zhì)認(rèn)定首次 復(fù)查 擴(kuò)項(xiàng) 地址變更 其他 2.2 已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認(rèn)定證書編號： 證書有效期至：3、申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別4、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資源4.1檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資

4、%。 4.3檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)總面積 m2 。 檢驗(yàn)檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗(yàn)檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %；租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：4.5本次新申請的地點(diǎn)（適用時(shí)）：5、附表 附表1：檢驗(yàn)檢測能力申請表附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：檢驗(yàn)檢測人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表附表6：檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)變更審批表（適用時(shí)）6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗(yàn)檢測報(bào)告或證書（每個(gè)類別1份） 6.2質(zhì)量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地

5、位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6.4.1.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)需提供下列材料： 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)設(shè)立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件 6.4.3管理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復(fù)查評審） 6.4.4從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測人員資質(zhì)證明（適用時(shí)） 7、希望評審時(shí)間： 201x年x月x日8、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)自我承諾8.1本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國計(jì)量法、中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗(yàn)檢測機(jī)

6、構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)評審補(bǔ)充要求。8.3本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4我單位自提交申請之日起已經(jīng)全部做好資質(zhì)認(rèn)定工作準(zhǔn)備，隨時(shí)接受評審。檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)最高管理者簽名： 日期： 201x年x月x日檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）： 日期： 201x年x月x日附表1：檢驗(yàn)檢測能力申請表第 1頁共X頁 序號檢測產(chǎn)品類 別產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名 稱一XX1熱軋帶肋鋼筋GB 1499.2-2007 鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋(1)屈服強(qiáng)度GB/T 228.1-2010金屬材料 拉伸試驗(yàn) 第1部分：

7、室溫試驗(yàn)方法方法B(2)(3)2熱軋帶肋鋼筋GB 1499.2-2007 鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋(4)屈服強(qiáng)度GB/T 228.1-2010金屬材料 拉伸試驗(yàn) 第1部分：室溫試驗(yàn)方法方法B*（3）二XX3(5)說 明*代表重復(fù)項(xiàng)，代表本次申請擴(kuò)項(xiàng)附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名以下空白檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)最高管理者（簽名）： 附表2.2： 授權(quán)簽字人申請表檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 從

8、事檢驗(yàn)檢測工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：附表3：組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖 備注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置以及檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。附表4：檢驗(yàn)檢測人員一覽表檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)地址： 第 頁共 頁序號姓 名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限（楷體小四號）現(xiàn)在部門崗位附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)地址： 第 頁共 頁 序號類別(產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù))產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方

9、法）編號（含年號）儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源方式有效日期確認(rèn)結(jié)果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍 備注：申請時(shí)，該表的前4項(xiàng)與申請書附表1對應(yīng)，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫，序號可以不連續(xù)； 溯源方式填寫：檢定、校準(zhǔn)、內(nèi)部校準(zhǔn)等；多實(shí)驗(yàn)場所的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)，按不同場所分別填寫； 確認(rèn)意見分為“符合”和“不符合”兩種，機(jī)構(gòu)應(yīng)對儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)的數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行分析，判斷是否符合檢驗(yàn)檢測標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、程序的要求。填寫說明及示例檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定（小標(biāo)宋簡體小初居中）申請書（黑體48號居中）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： （宋體3號、正文仿宋3號）主管部門名稱（蓋章）： （宋體3號、正文仿

10、宋3號）申 請 日 期： （宋體3號、正文仿宋3號） 國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制（宋體2號居中）填 表 須 知（黑體2號居中）1本申請書除簽字、日期外所有文字均應(yīng)以計(jì)算機(jī)正反面打印，簽字字跡應(yīng)清楚。2本申請書填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3本申請書“主管部門”是指檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。4本申請書的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)“誠信檔案”。需要選擇時(shí)在“”內(nèi)劃“”。5本申請書須經(jīng)檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6本申請書適用于首次、變更、復(fù)查和其他申請。變

11、更包括檢測場所變更和新增項(xiàng)目變更。7本申請書中紅色字體、備注及示例部分上報(bào)紙質(zhì)件時(shí)予以刪除。8此填 表 須 知打印于申請書背面。 9. 本表的正文部分為仿宋-GB2312三號字體、行距固定值25磅。1、概況（標(biāo)題為楷體-GB2312四號加粗）1.1 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱： （正文為仿宋-GB2312小四號、行距固定值22磅） 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部

12、門的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：1.4 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定 臨時(shí) 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)） 社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2、申請類型及證書狀況2.1資質(zhì)認(rèn)定 首次 復(fù)查 擴(kuò)項(xiàng) 地址變更 其他 2.2 已獲資質(zhì)情況： 資質(zhì)認(rèn)定證書編號： 證書有效期至：3、申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別4、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資源（注：第2頁第一行）4.1檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；

13、初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)總面積 m2 。 檢驗(yàn)檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗(yàn)檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %；租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：4.5本次新申請的地點(diǎn)（適用時(shí)）：5、附表 附表1：檢驗(yàn)檢測能力申請表附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：檢驗(yàn)檢測人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表附表6：檢驗(yàn)檢測

14、機(jī)構(gòu)變更審批表（適用時(shí)）6、隨申請書提交的附件（注：第3頁第一行）6.1典型檢驗(yàn)檢測報(bào)告或證書（每個(gè)類別1份） 6.2質(zhì)量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6.4.1.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)需提供下列材料： 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)設(shè)立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件 6.4.3管理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復(fù)查評審） 6.4.4從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測人員資質(zhì)證明（適用時(shí)） 7、希望評審時(shí)間

15、： 201x年x月x日（年號為阿拉伯?dāng)?shù)字）8、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)自我承諾8.1本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國計(jì)量法、中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例、檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)評審補(bǔ)充要求。8.3本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4我單位自提交申請之日起已經(jīng)全部做好資質(zhì)認(rèn)定工作準(zhǔn)備，隨時(shí)接受評審。檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)最高管理者簽名： 日期： 201x年x月x日檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）： 日期： 201x年x月x日附表1：（楷體_GB2312四號加粗）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測能力申請表（黑體3號居中）

16、第 1頁共X頁（楷體4號） 序號檢測產(chǎn)品類 別產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）（楷體小四）限制范圍或說明序號名 稱一XX1熱軋帶肋鋼筋（仿宋體小四加粗）GB 1499.2-2007 鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋行距20磅(1)屈服強(qiáng)度（仿宋體5號）GB/T 228.1-2010金屬材料 拉伸試驗(yàn) 第1部分：室溫試驗(yàn)方法方法B行距18磅(2)(3)2熱軋帶肋鋼筋（仿宋體小四加粗）GB 1499.2-2007 鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋行距20磅(4)屈服強(qiáng)度（仿宋體5號）GB/T 228.1-2010金屬材料 拉伸試驗(yàn) 第1部分：室溫試驗(yàn)方法方法B行距

17、18磅*（3）二XX3(5)說 明*代表重復(fù)項(xiàng)，代表本次申請擴(kuò)項(xiàng)（楷體4號）備注：以上能力附表為供參考的實(shí)例，正文部分用字體、字號及對齊按實(shí)例。附表2.1：（楷體_GB2312四號加粗）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)授權(quán)簽字人申請匯總表（黑體3號居中）序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域（楷體小四）備注正 體簽 名正文仿宋體小四號行距固定值20磅以下空白檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)最高管理者（簽名）（楷體4號）： 附表2.2：（楷體_GB2312四號加粗） 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)授權(quán)簽字人申請表（黑體3號居中）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)地址（楷體4號）：（正文仿宋體4號） 姓 名：（小標(biāo)題楷體小四號）性 別： 出生年月： 職 務(wù)：（正文仿宋體小四號）

18、職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 從事檢驗(yàn)檢測工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）（楷體4號）：備注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格，填寫內(nèi)容應(yīng)與本專業(yè)及相對應(yīng)的工作經(jīng)歷。附表3：（楷體_GB2312四號加粗）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定組織機(jī)構(gòu)框圖（黑體3號居中） 山西省XX局（楷體4號）山西省XX廳（楷體4號）業(yè)務(wù)指導(dǎo)資質(zhì)認(rèn)定太原市XX工程質(zhì)量檢測有限公司總經(jīng)理：XX（法人代表、最高管理者）定第一檢測場所副經(jīng)理：XXX（技術(shù)負(fù)責(zé)人）第二檢測場所副經(jīng)理：XXX（質(zhì)量負(fù)責(zé)人）綜合辦主任：XXX質(zhì)管部部長：XXX檢測部部長：XXX業(yè)務(wù)部主任：XXX內(nèi)部檢測主管：XXX外出檢測主管：XXX 圖示：獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)框圖示例 檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)獨(dú)立賬號（蓋章）： 備注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置以及檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。附表4：（楷體_GB2312四號加粗）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測人員一覽表（黑體3號居中）檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)地址（楷體4號）：（正文仿宋體