彌漫性軸索損傷護(hù)理查房.

1、彌漫性軸索損傷護(hù)理查房彌漫性軸索損傷護(hù)理查房定義定義l彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機(jī)制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識(shí)障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨(dú)發(fā)生，亦可與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時(shí)發(fā)生，預(yù)后極差。DAI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l意識(shí)障礙意識(shí)障礙 DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢或不完全。約有迷時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢或不完全。約有4%32%的的病人可有中間清醒期。病人可有中間清醒期。l早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直和腦干癥狀：早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直和腦干癥狀：l瞳孔變化瞳孔變化 34%5

2、1%病人有瞳孔改變，瞳孔病人有瞳孔改變，瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反射消失。時(shí)大時(shí)小，光反射消失。l生命體征改變生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。l肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱?？捎衅c。病例介紹病例介紹l5050床，床，張根扣張根扣，男，男，4949歲，患者歲，患者2013-03-212013-03-21因因“外傷后意識(shí)障礙半小時(shí)外傷后意識(shí)障礙半小時(shí)”入住我院，急診入住我院，急診CTCT示示“1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島、右側(cè)

3、額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側(cè)額部軟組織腫脹；、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；3、左側(cè)顴弓、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇積液；積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側(cè)第右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第肋骨折；左側(cè)第3前肋可疑骨折；左側(cè)第前肋可

4、疑骨折；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨前肋骨陳舊性骨折；折；7、所示腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；、所示腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；8、左側(cè)髂骨骨折，伴、左側(cè)髂骨骨折，伴髂肌腫脹；髂肌腫脹；9、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄。繼發(fā)椎管狹窄?！奔痹\擬急診擬“1.1.顱腦損傷顱腦損傷 2.2.面部、左內(nèi)踝部皮膚挫裂傷面部、左內(nèi)踝部皮膚挫裂傷”收入收入ICUICU。并。并立即給予監(jiān)測(cè)生命體征、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、頭面立即給予監(jiān)測(cè)生命體征、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、頭面部清創(chuàng)縫合、降顱壓，抗感染，抗休克，止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神

5、經(jīng)等對(duì)癥部清創(chuàng)縫合、降顱壓，抗感染，抗休克，止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，胸部胸帶加壓包扎，頸部支具固定，并完善相關(guān)檢查支持治療，胸部胸帶加壓包扎，頸部支具固定，并完善相關(guān)檢查。予。予20132013年年0303月月3030日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，入科查體：入科查體：T36.5、Bp140/92mmHg；嗜睡；嗜睡；GCS評(píng)分評(píng)分14分（分（E+V+M=4+4+6）；左側(cè)瞳）；左側(cè)瞳孔直徑孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，對(duì)光反射遲鈍 ；右側(cè)瞳孔直徑；右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏；，對(duì)光反射靈敏； 右側(cè)瞳孔直徑右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏；左面部傷口愈合良好

6、，已拆線；，對(duì)光反射靈敏；左面部傷口愈合良好，已拆線；頸托固定中；胸帶固定中，左胸輕壓痛，胸廓擠壓征（頸托固定中；胸帶固定中，左胸輕壓痛，胸廓擠壓征（+）；雙肺呼吸）；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音；左側(cè)肢體肌力音粗，右下肺可聞及濕羅音；左側(cè)肢體肌力級(jí)，肌張力尚好；右側(cè)肌級(jí)，肌張力尚好；右側(cè)肌力肌張力正常；雙側(cè)病理征未引出。力肌張力正常；雙側(cè)病理征未引出。病例介紹病例介紹l入科診斷：入科診斷：1.彌漫性軸索損傷；彌漫性軸索損傷；2.多發(fā)腦挫裂傷；多發(fā)腦挫裂傷；3.右側(cè)基底節(jié)出血；右側(cè)基底節(jié)出血；4.顱底骨折；顱底骨折；5.左額顳部頭皮血腫；左額顳部頭皮血腫；6.左面部皮膚挫裂傷；左面部皮膚挫

7、裂傷；7.面部多發(fā)骨面部多發(fā)骨折；折；8.環(huán)椎左側(cè)塊骨折；環(huán)椎左側(cè)塊骨折；9.右肺及左肺下葉挫傷；右肺及左肺下葉挫傷；10.右側(cè)第右側(cè)第9、11肋骨肋骨骨折；骨折；11. 左側(cè)髂骨骨折左側(cè)髂骨骨折。既往史：既往體健，否認(rèn)有。既往史：既往體健，否認(rèn)有“肝炎、傷寒、肝炎、傷寒、結(jié)核結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有等傳染病史，否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)有病史，否認(rèn)有手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。 l個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過“肺吸蟲

8、、血吸蟲肺吸蟲、血吸蟲”等疫區(qū)及牧等疫區(qū)及牧區(qū)，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)不潔性生活史，無毒物接觸史。區(qū)，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)不潔性生活史，無毒物接觸史。l 家族史：否認(rèn)有家族史：否認(rèn)有血友病血友病”等家族性遺傳病史。等家族性遺傳病史。l入科后入科后予予告病重，向家屬交代病情，要求家屬加強(qiáng)陪告病重，向家屬交代病情，要求家屬加強(qiáng)陪護(hù)；給予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及對(duì)癥治療；護(hù)；給予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及對(duì)癥治療；定定時(shí)霧化翻身、扣背、吸痰，被動(dòng)活動(dòng)患肢，預(yù)防褥瘡、時(shí)霧化翻身、扣背、吸痰，被動(dòng)活動(dòng)患肢，預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)生命體征。監(jiān)測(cè)生命體征。 陽性體征陽性體

9、征03-21頭顱頭顱CT示示: 1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；3、左側(cè)顴弓、左側(cè)上、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇積液；兩側(cè)上頜竇積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；慮右肺及左肺下葉挫裂傷

10、；6、右側(cè)第、右側(cè)第9、11肋骨折；肋骨折；左側(cè)第左側(cè)第3前肋可疑骨折；左側(cè)第前肋可疑骨折；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；、所示腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；8、左側(cè)、左側(cè)髂骨骨折，伴髂肌腫脹；髂骨骨折，伴髂肌腫脹；9、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄。椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄。l03-22CT示示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，灶，2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；、蛛網(wǎng)膜下腔

11、出血；3、左側(cè)側(cè)腦室后、左側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)出血；上述征象較前片無明顯變化。角內(nèi)出血；上述征象較前片無明顯變化。4、左頂部皮下點(diǎn)狀異物；左頂部皮下點(diǎn)狀異物；5、左額顳部頭皮腫脹、左額顳部頭皮腫脹,較前片明顯。較前片明顯。 l03-25CT: 1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，部分出血較前有吸收；灶，部分出血較前有吸收；2、蛛網(wǎng)膜下腔出、蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片有吸收；血，較前片有吸收；3、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積血；血；4、左頂部皮下點(diǎn)狀異物；、左頂部皮下點(diǎn)狀異物；5、左額顳部、

12、左額顳部頭皮稍腫脹。頭皮稍腫脹。陽性體征陽性體征l3-30CT示示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，出血較前區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，出血較前（2013-03-25）有吸收，周圍水腫帶增寬；）有吸收，周圍水腫帶增寬；2、蛛網(wǎng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片相仿；膜下腔出血，較前片相仿；3、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積血，較前片右吸收；血，較前片右吸收；4、顱骨骨折請(qǐng)結(jié)合前片，左頂、顱骨骨折請(qǐng)結(jié)合前片，左頂部皮下點(diǎn)狀異物；部皮下點(diǎn)狀異物；5、右肺中下挫裂傷，較前片、右肺中下挫裂傷，較前片（2013-03-21

13、）有吸收，左肺挫裂傷已吸收；）有吸收，左肺挫裂傷已吸收；6、右、右側(cè)第側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第肋骨折；左側(cè)第3-5前肋走形扭曲，請(qǐng)結(jié)合前肋走形扭曲，請(qǐng)結(jié)合臨床復(fù)查；左側(cè)第臨床復(fù)查；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；前肋骨陳舊性骨折；7、兩側(cè)胸腔、兩側(cè)胸腔少量積液。少量積液。 l04-08CT 1、廣泛性腦挫裂傷，出血灶較前、廣泛性腦挫裂傷，出血灶較前（2013-03-30）明顯吸收；）明顯吸收； 2、腦室積血；、腦室積血；顱骨骨折請(qǐng)結(jié)合前片，左頂部皮下點(diǎn)狀異物。顱骨骨折請(qǐng)結(jié)合前片，左頂部皮下點(diǎn)狀異物。 l03-21白細(xì)胞白細(xì)胞23.17 葡萄糖葡萄糖9.74l03-22白細(xì)胞白細(xì)胞11.68l03-

14、24白細(xì)胞白細(xì)胞13.16谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶97谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶127l03-25谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶295谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶209l03-27谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶349谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶143l03-29白細(xì)胞白細(xì)胞19.63l03-30谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶262谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶72護(hù)理問題：一護(hù)理問題：一 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 與腦損傷，顱內(nèi)壓與腦損傷，顱內(nèi)壓 增高有關(guān)增高有關(guān)1監(jiān)測(cè)神志，并以監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)刺激的反應(yīng)2保持體位舒適，并予以翻身拍背，保持體位舒適，并予以翻身拍背，2小時(shí)一次小時(shí)一次3保持呼吸道通暢保持呼吸道

15、通暢4預(yù)防繼發(fā)性損傷：床欄預(yù)防繼發(fā)性損傷：床欄 約束帶保護(hù)，防墜床；約束帶保護(hù)，防墜床；吞咽咳嗽反射障礙時(shí)，不可經(jīng)口進(jìn)食，以免引吞咽咳嗽反射障礙時(shí)，不可經(jīng)口進(jìn)食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼瞼不能閉合做好眼部護(hù)起吸入性肺炎窒息：眼瞼不能閉合做好眼部護(hù)理，以免發(fā)生暴露性眼炎理，以免發(fā)生暴露性眼炎5做好生活護(hù)理：床單元及衣物：翻身保持肢體做好生活護(hù)理：床單元及衣物：翻身保持肢體功能位；口護(hù)一日功能位；口護(hù)一日2次，皮膚清潔次，皮膚清潔二清理呼吸道階段二清理呼吸道階段1 指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒病人咳嗽排痰指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒病人咳嗽排痰2 密切觀察病人呼吸、面色意識(shí)，瞳孔變化每小密切觀察病人呼吸、面色意識(shí)，瞳孔變化

16、每小時(shí)一次，體溫時(shí)一次，體溫4小時(shí)一次小時(shí)一次3 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧保持呼吸道通暢，防止腦缺氧l隨時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物隨時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物l翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流 l吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時(shí)間吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時(shí)間15秒秒l痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每48小時(shí)小時(shí)一次，一次，l鼻飼流食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食一小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)鼻飼流食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食一小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道病人，防止食物反流入氣道三三 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)l1臥床病人使用氣墊床臥床病人使

17、用氣墊床l2協(xié)助改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確協(xié)助改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確l3病人躁動(dòng)、興奮時(shí)約束方法正確，不宜過緊病人躁動(dòng)、興奮時(shí)約束方法正確，不宜過緊l4躁動(dòng)時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，密切觀察分析躁動(dòng)原因，消除躁動(dòng)時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，密切觀察分析躁動(dòng)原因，消除造成病人躁動(dòng)的誘因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑造成病人躁動(dòng)的誘因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑l5抽搐發(fā)作時(shí)正確使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免抽搐發(fā)作時(shí)正確使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折造成舌咬傷及骨折l6做好日常生活護(hù)理做好日常生活護(hù)理四四 潛在并發(fā)癥：消化道出血潛在并發(fā)癥：消化道出血l1 病人消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善病人消化道出血能

18、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理處理l2病人消化道出血時(shí)暫禁飲食，以免加重病人消化道出血時(shí)暫禁飲食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)胃腸負(fù)擔(dān)l3密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)及量錄出血時(shí)間、次數(shù)及量 4 消化道出血護(hù)理措施：消化道出血護(hù)理措施：l安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護(hù)理安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護(hù)理l意識(shí)障礙雞嘔吐病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息發(fā)意識(shí)障礙雞嘔吐病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息發(fā)生生l遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水加去遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護(hù)劑甲腎上腺素洗胃

19、，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護(hù)劑l出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量五五 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l1 評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)l2根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向患者及家根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向患者及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表，提供熱量來源屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表，提供熱量來源l3盡量選擇適合病人口味的食物，少量多餐盡量選擇適合病人口味的食物，少量多餐l4 意識(shí)障礙的病人，傷后意識(shí)障礙的病人，傷后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食小時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食l5長(zhǎng)期臥床病人可能帶鼻飼管出院

20、，教會(huì)家屬長(zhǎng)期臥床病人可能帶鼻飼管出院，教會(huì)家屬鼻飼方法及注意事項(xiàng)鼻飼方法及注意事項(xiàng)六六 有植物生存可能有植物生存可能l1 防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生l2 防止褥瘡發(fā)生防止褥瘡發(fā)生l3 防止肢體萎縮及畸形：防止肢體萎縮及畸形：l按摩癱瘓肢體，每按摩癱瘓肢體，每2小時(shí)一次，每次小時(shí)一次，每次1030分分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)l進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天3次，尤其是關(guān)節(jié)處，次，尤其是關(guān)節(jié)處，保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬l穿穿“丁丁”字鞋，防止足下垂字鞋，防止足下垂 l4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時(shí)關(guān)防止尿潴留及泌尿系感染：

21、置管期間定時(shí)關(guān)閉，閉，4小時(shí)開放一次，小時(shí)開放一次，30分鐘分鐘/次，鍛煉膀胱，次，鍛煉膀胱，尿道口消毒尿道口消毒2次次/日，每天飲水日，每天飲水15002000ml以以上上l5 防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；每日按摩下腹部每日按摩下腹部3次，每次次，每次1015分鐘，促腸分鐘，促腸蠕動(dòng)；保持每日大便一次，必要時(shí)通便蠕動(dòng)；保持每日大便一次，必要時(shí)通便l6 防止肺不張防止肺不張:翻身拍背，有目的的刺激病人翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽咳嗽 l7 防止肺部感染防止肺部感染l保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除呼吸道分

22、泌物，嘔吐物l保持環(huán)境清潔，空氣清新保持環(huán)境清潔，空氣清新l8 防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈靜脈l9 指導(dǎo)并教會(huì)病人家屬有關(guān)護(hù)理知識(shí)，以利于病人回指導(dǎo)并教會(huì)病人家屬有關(guān)護(hù)理知識(shí)，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理等歸家庭生活，如日常生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理等護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)l患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙期間生理需求得到滿足。期間生理需求得到滿足。l患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。l患者營(yíng)養(yǎng)狀況能維持良好。

23、患者營(yíng)養(yǎng)狀況能維持良好。l患者未出現(xiàn)因不能活動(dòng)所引起的并發(fā)癥患者未出現(xiàn)因不能活動(dòng)所引起的并發(fā)癥l患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理護(hù)理l呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理l消化道護(hù)理消化道護(hù)理l亞低溫護(hù)理亞低溫護(hù)理l躁動(dòng)護(hù)理躁動(dòng)護(hù)理l藥物護(hù)理藥物護(hù)理l加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥l康復(fù)治療護(hù)理康復(fù)治療護(hù)理l心理支持心理支持健康教育健康教育DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護(hù)理操作時(shí)反復(fù)親切呼喚患者班、病情觀察、護(hù)理操作時(shí)反復(fù)親切呼喚患者姓名，加

24、強(qiáng)與患者交流，指導(dǎo)家屬在耳邊反復(fù)姓名，加強(qiáng)與患者交流，指導(dǎo)家屬在耳邊反復(fù)講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，予痛覺及冷暖刺激，4次次/天；傷后立即給予功天；傷后立即給予功能臥位，翻身后復(fù)議別動(dòng)運(yùn)動(dòng)，意識(shí)恢復(fù)后盡能臥位，翻身后復(fù)議別動(dòng)運(yùn)動(dòng)，意識(shí)恢復(fù)后盡早開始自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐漸訓(xùn)練坐起、扶起早開始自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐漸訓(xùn)練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。站立，平衡移步等功能。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)一、常規(guī)治療方案：l1、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應(yīng)置于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、密切觀察病情，對(duì)呼吸、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應(yīng)置于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、密切觀察病

25、情，對(duì)呼吸、顱內(nèi)壓、血?dú)?、電解質(zhì)、出入量及生命體征等進(jìn)行監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察。顱內(nèi)壓、血?dú)?、電解質(zhì)、出入量及生命體征等進(jìn)行監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察。l2、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即行氣管切開，早期、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即行氣管切開，早期應(yīng)用呼吸機(jī)，定期檢測(cè)血?dú)夥治觯S持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。應(yīng)用呼吸機(jī)，定期檢測(cè)血?dú)夥治觯S持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。l3、常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)⒖股睾痛偕窠?jīng)細(xì)胞代謝藥物；、常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)⒖股睾痛偕窠?jīng)細(xì)胞代謝藥物；l4、適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應(yīng)用胰島素，降低高血糖；、適當(dāng)補(bǔ)充水和

26、電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應(yīng)用胰島素，降低高血糖；l5、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應(yīng)用大劑量、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應(yīng)用大劑量激素；激素；l6、對(duì)傷后無腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，、對(duì)傷后無腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側(cè)提示一側(cè)大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；l7、腦保護(hù)治療包括使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗

27、癲癇藥物等；、腦保護(hù)治療包括使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等；l8、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細(xì)菌和真菌感染；、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細(xì)菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應(yīng)激性潰呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍等。瘍等。二、亞低溫腦保護(hù)療法：l近近20年來，關(guān)于降溫在年來，關(guān)于降溫在32至至34的亞低溫治療進(jìn)行了大量研的亞低溫治療進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內(nèi)壓究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內(nèi)壓和腦細(xì)胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改和腦細(xì)胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改善腦組織氧分壓、腦血流等。善腦組織氧分壓、腦血流等。l在方法上要求傷后早期降溫，治療在方法上要求傷后早期降溫，治療13天，或根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)。天，或根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)。l最近的低溫治療方案為傷后最近的低溫治療方案為傷后6小時(shí)內(nèi)把體溫降至小時(shí)內(nèi)把體溫降至3233，維持，維持2448小時(shí)，小時(shí)，Clifton等及等及Marion等分別報(bào)