丙型肝炎的腎臟表現(xiàn)(一)

1、丙型肝炎的腎臟表現(xiàn)一丙型肝炎是腎臟疾病的一個(gè)重要原因，腎臟并發(fā)癥可能是丙型肝炎感 染的主要表現(xiàn)。大約有一半病人出現(xiàn)腎臟受損的證據(jù)，四分之一的病 人表現(xiàn)為腎病綜合征，其他病人出現(xiàn)蛋白尿或腎功減退的指征。丙型 肝炎相關(guān)性腎病的病理尚未完全明確，但是很多證據(jù)提示，腎小球損 傷是由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮下和腎小球系膜引起的。膜增殖性 腎小球腎炎，伴或不伴冷沉球蛋白血癥，是最常見(jiàn)的腎臟損害。a 2b干擾素是目前的治療選擇。然而，成功路有限，很多病人對(duì)此無(wú)反響 或者在停止治療后復(fù)發(fā)。對(duì)一些新的治療方法的用藥程式順勢(shì)療法派 所用的名詞的研究正在探索中，比方更長(zhǎng)療程的運(yùn)用干擾素，使用利 巴韋林或免疫抑制劑。

2、丙型肝炎相關(guān)性腎病大約io%會(huì)進(jìn)展為終末期腎臟哀竭，需要透析。美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 1999; 106: 347-354。1999醫(yī) 學(xué)文摘非A非B型病毒性肝炎是在70年代中期首先被描述的，但是直到1989 年丙型肝炎病原體才明確。慢性丙型肝炎在人群中的流行大約1%-2%。將近50%的病例是由于污染的血源和血液制品。濫用靜脈給藥 吸毒者的風(fēng)險(xiǎn)最大40%5 0%有丙肝感染證據(jù)，其次是血透病人20% 30%和輸血接受者5%-10%。性傳播和垂直傳播，家庭成員之 間接觸傳播，以及針刺傷后傳播給健康的護(hù)理工作者均有過(guò)報(bào)道；然 而，這些因素致病的比例似乎較低。40%的患者的風(fēng)險(xiǎn)因素未能明確。病毒的基因型可能與毒

3、力和對(duì)抗病毒療法的敏感性有關(guān)丙肝病毒能夠突變成為一種能天然生存的種系，并且能減弱治療反響。大約 80%的 感染者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楸尾《镜穆詳y帶者，其中 20%- 30%通常在20年 內(nèi)會(huì)開(kāi)展為肝硬化。慢性感染也與開(kāi)展為肝細(xì)胞癌有關(guān)。幾種肝外綜合征已與慢性丙肝感染聯(lián)系起來(lái)，包括一種類(lèi)似jogren 綜合征的枯燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、角膜潰瘍、自體免疫性甲狀腺 炎、遲發(fā)性皮膚卟啉癥，扁平苔癬?；旌闲岳涑燎虻鞍籽Y，其中異 常球蛋白在低溫下沉降并沉積于微血管系，其發(fā)生與丙型肝炎相關(guān)。 其他表現(xiàn)包括周?chē)窠?jīng)病變、對(duì)稱(chēng)性、非游走性多關(guān)節(jié)炎、下肢潰瘍 和雷諾氏現(xiàn)象丙型肝炎 相關(guān)性腎病一一流行病學(xué)累積的流行病學(xué)證據(jù)提

4、示：丙肝感 染和腎病相關(guān)，最常見(jiàn)的是膜增殖性和膜性腎小球腎炎。丙肝的血清 流行在患慢性腎小球腎炎的病人中比在患其他腎病的病人中更廣泛。在患膜增殖性腎小球腎炎的患者中先有丙肝感染的， 日本報(bào)道達(dá)60%, 美國(guó)達(dá)10%- 20%。慢性丙肝感染伴見(jiàn)其他類(lèi)型腎病的頻率尚未知曉。 據(jù)報(bào)道，丙肝抗體和丙肝病毒血癥的流行，在伴有腎衰的病人中比在 不伴腎病的病人中更普遍，而與有無(wú)輸血史無(wú)關(guān)?；加新阅I衰未經(jīng) 透析的病人中，在那些無(wú)輸血史的情形下，丙肝感染的流行率在7%-9%這個(gè)范圍。腎臟功能損傷越嚴(yán)重，丙肝抗體的流行越多。與輸血 無(wú)關(guān)而由透析設(shè)備所造成的醫(yī)源性丙肝傳播也可能發(fā)生。在終末期腎 病需要血液透析的病

5、人中，丙肝抗體的流行率高達(dá)30%,與先前輸血的次數(shù)無(wú)關(guān)。在1423例從未輸過(guò)血的病人中，18%有丙肝抗體。丙肝抗體的流行似乎也隨著透析療程而增加，例如，從未接受過(guò)輸血 的病人，血透超過(guò)10年的，44%血清呈陽(yáng)性.對(duì)于丙肝在終末期腎病病 人中的高度流行是否反響了在腎臟病開(kāi)展中病毒獲得或者是病毒的病 理作用的風(fēng)險(xiǎn)增加了，尚未明了。地理位置也與丙肝相關(guān)性腎病的發(fā)病有關(guān)。 據(jù)觀察，在日本和意大利， 丙肝抗體的血清流行在患有腎小球腎炎的病人中相當(dāng)高。與此相反， 法國(guó)的研究就沒(méi)能證實(shí)腎小球腎炎與丙肝血清陽(yáng)性相關(guān)。在一些國(guó)家，相當(dāng)高的膜增殖性腎小球腎炎的發(fā)病率可能是由于其非常廣泛的慢性 丙肝感染。另外與病毒

6、基因型也有關(guān)系，因?yàn)椴《净蛐碗S著地理區(qū) 域的改變而改變。丙型肝炎相關(guān)性腎病一一臨床表現(xiàn)盡管感染的病因作用未得到證實(shí)，慢性腎小球腎炎是與慢性丙肝感染 最常見(jiàn)相關(guān)聯(lián)的腎病類(lèi)型。非冷沉球蛋白血癥性、I型冷沉球蛋白血癥 性膜增殖性腎小球腎炎最常見(jiàn)的是腎小球損害，對(duì)膜性腎小球腎炎也 有描述。急性滲出性增殖性腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)腎小球腎炎，原纖維腎 小球腎炎、免疫球蛋白AlgA腎病也有報(bào)道，但是與慢性丙肝感染的 關(guān)聯(lián)尚未確定。通常情況下，腎臟侵害無(wú)明顯臨床病癥。對(duì)于伴有膜增殖性腎小球腎 炎的病人，鏡下血尿和蛋白尿是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。平均來(lái)說(shuō)，50%的病人會(huì)表現(xiàn)為輕到中度腎臟機(jī)能不全。另 20- 2 5 %表現(xiàn)為

7、典型的急性腎 病綜合征病癥：鏡下血尿和高血壓。 在伴有腎臟侵害的病人中，25%以 腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)。血凝固性過(guò)高、甲狀腺功能障礙、維他命 缺之和咼酯血癥也可能是其表現(xiàn)。正相反，絕大多數(shù)超過(guò) 80%丙肝相關(guān)性膜性腎小球腎炎的病人表現(xiàn)為 突出的腎病綜合征。其余在非腎病范圍僅表現(xiàn)為孤立的蛋白尿。在丙 肝有腎病表現(xiàn)的病人中，大約75%的病人血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但僅有25% 的病人有慢性肝病的臨床征象。在一項(xiàng)研究中，雖然只有18%的病人肝臟疾病的臨床證據(jù)明確，但 89%有肝臟侵害的組織學(xué)證據(jù)。丙肝相關(guān)性腎病一一病理生理學(xué)丙肝導(dǎo)致腎臟損害的機(jī)理不明。很多證據(jù)提示，腎小球損害是由于含 有丙肝抗體IgG或Ig

8、M、丙肝抗原和補(bǔ)體主要是C3的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮下和腎小球系膜。對(duì)于丙肝抗原是否介入腎小球 損傷而與同時(shí)存在的冷沉球蛋白血癥無(wú)關(guān)，以及病毒激活B淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物和單克隆的I gM的腎小球沉積是否最終導(dǎo)致腎臟損害，仍不明確。免疫復(fù)合物的腎小球沉積似乎是膜增殖性腎小球腎炎相關(guān)性丙肝感染 的發(fā)病機(jī)理。即使不存在冷沉球蛋白血癥，在丙肝感染中也能發(fā)現(xiàn)免 疫復(fù)合物的形成和沉積。免疫復(fù)合物沉積是以腎小球基底膜內(nèi)存在免 疫球蛋白和補(bǔ)體復(fù)合物為證據(jù)。通過(guò)對(duì)8個(gè)膜增殖性腎小球腎炎病人5 個(gè)伴有冷沉球蛋白血癥進(jìn)行腎活檢，采用直接免疫熒光染色，發(fā)現(xiàn)在 腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)存在IgM、IgG和C3。在3個(gè)病人的冷沉

9、淀物中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒RNA和抗體。在26個(gè)冷沉球蛋白血癥的膜增殖性腎小球腎炎病人中，通過(guò)腎活檢的直接免疫熒光研究發(fā)現(xiàn)了在腎小球 毛細(xì)血管壁上主要為IgM、C3和Clq。一旦免疫復(fù)合物沉積于 腎小球系膜和內(nèi)皮下，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，大量單核吞噬細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)， 導(dǎo)致蛋白酶和氧化劑的釋放從而損傷細(xì)胞，因而改變腎小球的通透性。然而，盡管免疫復(fù)合物的沉積和膜增殖性腎小球腎炎的關(guān)聯(lián)非常密切， 二者之間的病因聯(lián)系仍未明確。腎小球抗原誘導(dǎo)的自身抗體導(dǎo)致腎小球損傷也可導(dǎo)致腎臟疾病的發(fā)生。 另外，慢性肝臟疾病可能直接引起膜增殖性腎小球腎炎，門(mén)脈系統(tǒng)分 流可加強(qiáng)全身循環(huán)使免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)。D Amico和orna

10、sieri假定丙肝導(dǎo)致腎小球損傷是間接的。他們假設(shè)：病毒的親淋巴性質(zhì)導(dǎo) 致B淋巴細(xì)胞感染，結(jié)果B淋巴細(xì)胞異常增生，從而產(chǎn)生過(guò)多的單克 隆I gM，并沉積在腎小球內(nèi)。對(duì)于丙肝病毒粒子的直接作用尚未確定。盡管在鑒別腎小球內(nèi)病毒蛋 白的大多數(shù)研究均未取得成功，但一些研究者已經(jīng)在丙肝協(xié)同腎小球腎炎的患者的腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)了丙肝病毒離子。然而病毒存在于腎小 球內(nèi)并不一定說(shuō)明它是腎臟疾病的發(fā)病機(jī)理，更確切地說(shuō)，它僅能表 明抗原被圈捕在一定的損傷組織區(qū)域內(nèi)事實(shí)上丙肝病毒已在正常腎中 被發(fā)現(xiàn)了。在對(duì)非冷沉球蛋白血癥性、膜增殖性腎小球腎炎的病人的活組織檢查 中發(fā)現(xiàn)，腎小球系膜增殖、硬化、細(xì)胞構(gòu)成量增加、腎小球小葉結(jié)構(gòu) 集中、小管萎縮、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和基底膜雙重輪廓。而且，直接免疫 熒光能發(fā)現(xiàn)IgM、 IgG和補(bǔ)體主要為C3沉積于腎小球系膜和毛細(xì) 血管壁上。在冷沉球蛋白血癥性、膜增殖性腎小球腎炎疾病中，這些 組織病理學(xué)征象也可見(jiàn)