PCT在ICU的應(yīng)用 刪減版ppt課件

1、12 提高膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性提高膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性 膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷 治療效果監(jiān)測(cè)治療效果監(jiān)測(cè) 膿毒癥預(yù)后評(píng)估膿毒癥預(yù)后評(píng)估3ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎癥全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征膿毒血癥膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥4膿毒血癥膿毒血癥/ /敗血癥敗血癥SIRS+ +感染感染 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少膿毒血癥，并伴有至少1 1個(gè)以個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙上器官出現(xiàn)功能障礙心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng) 膿毒性休克膿毒性休克 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥, ,縱縱使

2、給予了體液復(fù)蘇使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓仍出現(xiàn)低血壓Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下（滿足以下2個(gè)或以上條件）個(gè)或以上條件）體溫體溫 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細(xì)胞未成熟中性白細(xì)胞5WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素內(nèi)毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Procalci

3、tonin 降鈣素原降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.6 臨床指征臨床指征: 不特異不特異 SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等 微生物學(xué)微生物學(xué): 血培養(yǎng)血培養(yǎng)培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報(bào)報(bào) 告告 7報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng) (48 72 h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低 *國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性百分率血培養(yǎng)陽(yáng)性百分率(%)：敗血癥敗血癥15 - 2015 - 20嚴(yán)重?cái)⊙Y嚴(yán)重?cái)⊙Y25 - 3525 - 35敗血癥休克敗血癥休克50 50 70 70國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)1

4、7家醫(yī)院家醫(yī)院1次血培養(yǎng)陽(yáng)性率次血培養(yǎng)陽(yáng)性率10.8%，18家醫(yī)院家醫(yī)院2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性率次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性率14.8% *臺(tái)灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽(yáng)性檢出率臺(tái)灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽(yáng)性檢出率20%-35%血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)污染8培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報(bào)報(bào) 告告 高特異性生物標(biāo)記物高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原降鈣素原9血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前肽的前肽物質(zhì)物質(zhì)分子量：分子量：14.5 kDa由由116個(gè)氨基酸組成的個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性無(wú)激素活性11號(hào)染色體上號(hào)染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺濾泡細(xì)

5、胞降鈣素原前體降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素降鈣素10降鈣素原的生成降鈣素原的生成分子量1.3萬(wàn)KD（116AA的糖蛋白）正常產(chǎn)生部位甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成降解特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30h異位分泌部位肝臟、腎臟、白細(xì)胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各種敗血癥相關(guān)因子 （IL-1、IL-2、IL-6、TNF-）健康人血清中水平極低，幾乎檢測(cè)不到；健康人血清中水平極低，幾乎檢測(cè)不到；新生兒出生后新生兒出生后2d2d內(nèi)內(nèi)PCTPCT生理性增高，最高達(dá)生理性增高，最高達(dá)21ng/ml21ng/ml；長(zhǎng)期血液透析

6、患者血漿長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCTPCT值可達(dá)值可達(dá)1.5ng/ml1.5ng/ml；11PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素降鈣素正常情況下正常情況下膿毒血癥膿毒血癥 及及 促炎癥細(xì)胞因子促炎癥細(xì)胞因子12Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)增長(zhǎng)快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時(shí)小時(shí),可可以快速反映治療效果以快速反映治療效果23h開始增加；68h快速升高；

7、12h48到達(dá)峰值；23d 正常血漿濃度在0.05ng/ml1000ng/ml半衰期為1520h左右,且不受腎功能影響13PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 200414151617Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis與與CRPCRP相比，相比，PCTPCT有有著更好的濃度落差著更好的濃度落差18Schttrumpf S. et al., CI

8、D 2006, 43:468-473PCTCRP19PCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin

9、 Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients20革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌厭氧菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌感染是感染是PCTPCT值升值升高是最高的，平

10、均高是最高的，平均2525；其次是其次是革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陽(yáng)性菌，平均，平均15.915.9；然后是然后是厭氧菌厭氧菌，平均，平均1010。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致二次刺激導(dǎo)致PCTPCT濃度較高。濃度較高。 21Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 22F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Apt

11、il 20072008, PCT的臨床效用也被寫進(jìn)的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新更新)23Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改

12、善價(jià)值沒有這樣的臨床改善價(jià)值 CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)臨床診斷模式：臨床診斷模式： 體溫體溫 心率心率 血壓血壓 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2425膿毒癥中膿毒癥中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克 PCT參考范圍參考范圍（ng/mL） 全身性細(xì)菌感染全身性細(xì)菌感染 升級(jí)到重度膿毒癥升級(jí)到重度膿毒癥和和/或敗血性休克或敗血性休克 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 不可能不可能 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 確定低確定低PCT值值6-24小時(shí)后小時(shí)后可能可能 較有可

13、能較有可能 非常有可能非常有可能 中度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 非常高的風(fēng)險(xiǎn)非常高的風(fēng)險(xiǎn) 在在6-24小時(shí)后小時(shí)后監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)PCT，然，然后是后是每每日日監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)在在6-24小時(shí)后小時(shí)后監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)PCT，然，然后是后是每每日日監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)每每日日監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)PCT26下呼吸道感染、門急診、普通病下呼吸道感染、門急診、普通病房中房中PCT的使用的使用 1.0ng/ml, 從第一天高于從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開始時(shí)開始計(jì)算計(jì)算非報(bào)警值非報(bào)警值:從第一天高于從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開始減少時(shí)開始減少,并以后數(shù)并以后數(shù)值均值均 1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/m

14、lCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al., Crit Care Med, 2006結(jié)論結(jié)論: PCT 水平上升一天水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且而且PCT 水平每天的改變可鑒定水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對(duì)的，。相對(duì)的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.2930腹膜炎患者，差的預(yù)后效果腹膜炎患者，差的預(yù)后效果31嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存

15、者3233F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著患者對(duì)抗生素治療隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了的響應(yīng)，引起了PCT血血中濃度水平的典型變化中濃度水平的典型變化過程過程(n=109)34Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections：The ProHOSP Randomized Controlled Trial多中心隨機(jī)

16、對(duì)照研究多中心隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：研究對(duì)象：2006-20082006-2008年瑞士年瑞士6 6家三級(jí)醫(yī)院中的家三級(jí)醫(yī)院中的13591359例下例下呼吸道感染（呼吸道感染（LRTILRTI）的患者）的患者PCTPCT組組671671人，對(duì)照組人，對(duì)照組688688目的：目的：PCTPCT為指導(dǎo)使用抗生素為指導(dǎo)使用抗生素VSVS標(biāo)準(zhǔn)指南為指導(dǎo)使用抗標(biāo)準(zhǔn)指南為指導(dǎo)使用抗生素生素35以以PCT為指導(dǎo)使用抗生素為指導(dǎo)使用抗生素參考值（ng/ml）說明PCT0.1無(wú)細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1 PCT 0.25可能無(wú)細(xì)菌感染，不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素0.25 PCT 0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素P

17、CT0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素36補(bǔ)補(bǔ) 充充 說說 明明如果繼續(xù)使用抗生素，6-24小時(shí)之后再次復(fù)查PCT。PCT組在第3,5,7天復(fù)查，抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)同上對(duì)于高PCT值的患者（如10ng/ml），當(dāng)其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素；37標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 指指 南南單純CAP，抗生素5-10天；軍團(tuán)菌CAP，抗生素至少14天；壞死性CAP，抗生素至少10天；膿胸或者肺部膿腫，則需引流；AECOPD，5-10天；急性支氣管炎（對(duì)于咳膿痰且有危險(xiǎn)因素：年齡大于75歲、發(fā)熱、慢性心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?，抗生素3-5天。期間復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C

18、RP等感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)38研研 究究 結(jié)結(jié) 果果兩組的基線特征無(wú)明顯差異兩組的基線特征無(wú)明顯差異主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：兩組無(wú)明顯差異兩組無(wú)明顯差異PCT組在安全性和有效性方面并不亞于對(duì)組在安全性和有效性方面并不亞于對(duì)照組照組39研研 究究 結(jié)結(jié) 果果次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：PCT組相組相對(duì)于對(duì)照組：對(duì)于對(duì)照組：減少了抗生減少了抗生素的使用，素的使用，減少了相關(guān)減少了相關(guān)副反應(yīng)。副反應(yīng)。40結(jié)結(jié) 論論以PCT值指導(dǎo)抗生素的使用，可以減少抗生素的使用及其相關(guān)的副作用，減少細(xì)菌耐性的產(chǎn)生。41 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（在