抗HP治療科研

1、抗抗HP治療科研治療科研根除幽門螺桿菌的適應(yīng)證幽門螺桿菌陽性疾病幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦推薦推薦消化性潰瘍消化性潰瘍(不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史)胃黏膜相關(guān)淋巴組織（胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用質(zhì)子泵抑制劑長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史胃癌家族史計(jì)劃長期服用計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）（包括低劑量阿斯匹林）不明原因的缺鐵性貧血不明原因的缺鐵性貧血

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜（特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病（如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier?。┎。﹤€(gè)人要求治療個(gè)人要求治療根除適應(yīng)證的新內(nèi)容Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)次全切除早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)次全切除服藥期計(jì)劃長期服用非類固醇類抗炎藥服藥期計(jì)劃長期服用非類固醇類抗炎藥（NSAID）治療（包括低劑量阿司匹林）治療（包括低劑量阿司匹林）強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦長期服用質(zhì)子泵抑制劑（長期服

3、用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）個(gè)人要求治療l 應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估: 年齡45歲, 無報(bào)警癥狀者，支持根除治療; 年齡45歲或有報(bào)警癥狀者則不予支持，需先行內(nèi)鏡檢查。l 在治療前需向受治者解釋清楚這一處理潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反應(yīng)等。 需注意的問題 必須根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行幽門螺桿菌檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。必須根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行幽門螺桿菌檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象?，F(xiàn)狀各家醫(yī)院體檢項(xiàng)目列入各家醫(yī)院體檢項(xiàng)目列入仍然有以血清抗體為感染評(píng)判仍然有以血清抗體為感染評(píng)判C14C14呼氣試驗(yàn)廣泛使用呼氣試驗(yàn)廣泛使用每年重復(fù)每年重復(fù)建議：選擇性檢查（內(nèi)鏡前）建議：選擇性檢查（內(nèi)鏡前） 摒棄摒棄

4、C C1414，推廣，推廣C C1 1國際新共識(shí)：國際新共識(shí)：Maastricht IVMaastricht IV中國第四次共識(shí) 鉍劑鉍劑+PPI+PPI+兩種抗生素兩種抗生素 療程療程10141014天天序貫療法序貫療法標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法EAC應(yīng)答率應(yīng)答率(人人) 85.9%（293/341） 87.5%(246/281)Hp根除率根除率(人人) 75.2%（185/246） 75.1%(220/293)ITT分析（分析（n）PP分析（分析（n）LCA75.0(27/36)79.4(27/34)LCAB85.7(30/35)93.8(30/32)LCM73.2(30/41)78.9(3

5、0/38)LCMB81.8(27/33)90.0(27/30)治療方案治療方案方案組成及療程方案組成及療程中國共識(shí)中國共識(shí)序貫治療序貫治療前前5d,PPI+A,bid;后后5d,PPI+C+T/M,療程療程10d未有優(yōu)勢(shì)未有優(yōu)勢(shì)伴同療法伴同療法PPI+A+C+T/M bid,療程療程10-14d未有優(yōu)勢(shì)未有優(yōu)勢(shì)混合治療混合治療前前7d,PPI+A ,bid;后后7d,PPI+A+C+T/M,療程療程14d未有優(yōu)勢(shì)未有優(yōu)勢(shì)左氧氟沙星左氧氟沙星三聯(lián)療法三聯(lián)療法L+A+PPI/RBC,療程療程7d未有優(yōu)勢(shì)未有優(yōu)勢(shì)鉍劑四聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法鉍劑鉍劑+PPI+兩種抗生素兩種抗生素,療程療程10-14d推薦

6、推薦新共識(shí)推薦的四聯(lián)方案新共識(shí)推薦的四聯(lián)方案* *中抗生素劑量和用法中抗生素劑量和用法 方案方案 抗生素抗生素1 抗生素抗生素2 1a四環(huán)素四環(huán)素750mg或或1000mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 或或tid 1b四環(huán)素四環(huán)素750mg 或或1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林阿莫西林1000mg bid克拉霉素克拉霉素500mg bid 4阿莫西林阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星左氧氟沙星500mg qd 或或200mg bid*標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 bid +

7、兩種抗生素根除治療共識(shí)推薦總結(jié)根除治療共識(shí)推薦總結(jié)2014年浙江省Hp學(xué)組課題報(bào)告Graham DY, et al. A report card to grade Helicobacter pylori therapy. Helicobacter 2007; 12:275-278H.PyloriH.Pylori根除治療根除治療 - -理想的理想的H.pyloriH.pylori 根除率根除率影響影響HpHp根除療效的四大因素根除療效的四大因素對(duì)抗生素的耐藥性對(duì)抗生素的耐藥性細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌數(shù)量CYP2C19基因多態(tài)性基因多態(tài)性依從性依從性吸煙吸煙病種病種藥代藥動(dòng)學(xué)藥代藥動(dòng)學(xué)藥物基因

8、組學(xué)藥物基因組學(xué)藥物劑量、服用頻率、療程、組合方藥物劑量、服用頻率、療程、組合方案等案等是影響是影響Hp根除療效的重根除療效的重要因素要因素Hp菌株菌株宿主宿主抗生素抗生素 治療中需注意的問題耐藥率上升是根除率下降的主要原因耐藥率上升是根除率下降的主要原因中國幽門螺桿菌耐藥率調(diào)查中國幽門螺桿菌耐藥率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 胃腸病學(xué) 2007;12:525-530Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118Peng Su et al. Antibiotic Resistance of Hel

9、icobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China. Helicobacter 2013左氧氟沙星左氧氟沙星克拉霉素克拉霉素慶大霉素慶大霉素阿莫西林阿莫西林呋喃唑酮呋喃唑酮Peng Su et al. Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China. Helicobacter 2013H.pylori耐藥原因耐藥原因n濫用抗生素濫用抗生素多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的

10、使用多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的使用動(dòng)物飼料中大量添加抗生素動(dòng)物飼料中大量添加抗生素治療病毒性感染治療病毒性感染n治療方案不規(guī)范治療方案不規(guī)范不合理聯(lián)合用藥不合理聯(lián)合用藥不按療程全程用藥不按療程全程用藥n治療適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)治療適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)避免使用Hp耐藥的抗生素臨床醫(yī)師應(yīng)遵循這樣一個(gè)原則，即“只用當(dāng)?shù)貙?duì)治療有效的藥物”?？死顾兀–AM）特性克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類衍生物克拉霉素血漿半衰期較長（大約5小時(shí)）克拉霉素抑菌效果依賴于AUC/MIC克拉霉素耐藥與否，可以通過檢測(cè)位于23 SrRNA 2142、2143點(diǎn)突變進(jìn)行評(píng)估克拉霉素是CYP3A4和MDR1的強(qiáng)力抑制劑細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥

11、的“選擇窗”不同抗生素劑量、時(shí)間不同抗生素劑量、時(shí)間阿莫西林給藥方式不同與阿莫西林給藥方式不同與HPHP根除率根除率推薦阿莫西林給藥方式推薦阿莫西林給藥方式阿莫西林應(yīng)多次給藥（阿莫西林應(yīng)多次給藥（Amoxicillin should be dosed frequentlyAmoxicillin should be dosed frequently） 阿莫西林阿莫西林 500 mg 4500 mg 4次次/ /日日 優(yōu)于優(yōu)于 阿莫西林阿莫西林 1 g 21 g 2次次/ /日日抗生素聯(lián)合用藥抗生素聯(lián)合用藥相互作用相互作用AMPCCAMLVFXMNZMINOAMPCCAMLVFXMNZMINO 治

12、療中需注意的問題最小抑菌濃度最小抑菌濃度 MIC90(mg/L)藥物藥物 pH7.5pH6.0pH5.5青霉素青霉素0.030.50.5阿莫西林阿莫西林0.060.250.5頭孢氨芐頭孢氨芐21632紅霉素紅霉素0.0628克拉霉素克拉霉素0.030.060.25環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星0.120.52四環(huán)素四環(huán)素0.120.250.5呋喃妥英呋喃妥英122甲硝唑甲硝唑222次枸櫞酸鉍次枸櫞酸鉍168-PPIPPI在在HPHP根除中的作用根除中的作用保證抗生素在胃內(nèi)穩(wěn)定及保持生物活性增加胃液中抗生素濃度延緩抗生素自胃內(nèi)排空PPI自身抗HP作用在中性環(huán)境中HP對(duì)抗生素更敏感 PPIPPI在在HPHP根除

13、治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用！根除治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用！井岡山共識(shí)井岡山共識(shí)HpHp根除治療方案根除治療方案 . .抑酸劑在根除方案中起重要作用：抑酸劑在根除方案中起重要作用：PPIPPI的抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與的抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPIPPI代謝的代謝的CYP2C19CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19CYP2C19基因多態(tài)性影響較基因多態(tài)性影響較小的小的PPIPPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。其他對(duì)策其他對(duì)策1.聯(lián)合腸道益生菌制劑？2. 聯(lián)合中藥？3.新抗生素？4.疫苗小小 結(jié)結(jié)造成造成HpHp根除率下降的原因很多，抗生素的耐藥、治療不規(guī)范、根除率下降的原因很多，抗生素的耐藥、治療不規(guī)范、CYP2C19CYP2C19基因多態(tài)性基因多態(tài)性影響、影響、HpHp自身因素等初次治療時(shí)盡可能結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇療效高的根除初次治療時(shí)盡可能結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇療效高的根除HPHP方案，目前推薦鉍劑四聯(lián)方案，目前推薦鉍劑