新生兒化膿性腦膜炎指南解讀

1、新新 生生 兒兒 細(xì)細(xì) 菌菌 性性 腦腦 膜膜 炎炎v活產(chǎn)兒的發(fā)病率為1/1000-4000v早產(chǎn)兒的發(fā)病率為1.4%-5.0%v極低出生體重兒的發(fā)病率是足月兒的5-20倍 v出生前感染出生前感染：母親血液- 胎盤- 胎兒。v出生時感染出生時感染：多有胎膜早破、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，經(jīng)母親直腸或產(chǎn)道上行污染羊水，或胎兒經(jīng)產(chǎn)道時吸入或吞入。v出生后感染出生后感染：大多是院內(nèi)感染。v早發(fā)型 大腸埃希菌、大腸埃希菌、GBS GBS 和其他革蘭陰性桿菌vGBS 常見于足月兒，v大腸埃希菌常見于早產(chǎn)兒。v晚發(fā)型肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性

2、葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。v血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。v直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。五、發(fā)病機理五、發(fā)病機理v感染中毒病癥無特異性感染中毒病癥無特異性v反響低下反響低下v精神面色欠佳精神面色欠佳v哭聲弱哭聲弱v吃奶減少：拒乳或嘔吐吃奶減少：拒乳或嘔吐v體溫異常：體溫異常： 38 38 或或 36 36 ，足月兒可能出現(xiàn)發(fā)，足月兒可能出現(xiàn)發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。熱，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。v敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。v 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)v神志

3、異常：v嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐G-菌更容易出現(xiàn)、呼吸暫停、局灶病癥。v眼部異常：v兩眼無神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。v顱內(nèi)壓增高：v前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。v指征指征v感染中毒病癥感染中毒病癥+ +前囟緊張前囟緊張v不明原因發(fā)熱療效不好不明原因發(fā)熱療效不好v驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)病癥驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)病癥v實驗室檢查提示膿毒癥者實驗室檢查提示膿毒癥者v在抗生素使用過程中病情加重者在抗生素使用過程中病情加重者v抗感染治療后復(fù)查抗感染治療后復(fù)查1、腦脊液白細(xì)胞數(shù) 21/mm3 診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對于診斷細(xì)菌

4、性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、抗感染治療48 h 后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺Pediatrics. 2016 ;137(1):-2323v局灶性神經(jīng)功能缺損；v新發(fā)癲癇；v精神狀態(tài)發(fā)生嚴(yán)重改變Glasgow 昏迷評分10 分；v嚴(yán)重的免疫功能低下狀態(tài)。七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺損損傷傷：腰腰椎椎穿穿刺刺損損傷傷者者，腦腦脊脊液液白白細(xì)細(xì)胞胞數(shù)數(shù)經(jīng)經(jīng)校校正正后后，診診斷斷細(xì)細(xì)菌菌性性腦腦膜膜炎炎敏敏感感性性降降低低，特特異異性性尚尚可可。建建議議有有損損傷傷者者2 24 4 h h 后后再再次次進(jìn)進(jìn)展展腰腰椎椎穿穿刺刺檢檢查查?？箍股厮兀杭s約3 35 5

5、% % 的的患患兒兒在在行行腰腰椎椎穿穿刺刺前前7 72 2h h已已開開場場使使用用抗抗生生素素治治療療。治治療療1 12 2h h與與4 4h h的的患患兒兒腦腦脊脊液液結(jié)結(jié)果果相相比比，葡葡萄萄糖糖明明顯顯升升高高，蛋蛋白白降降低低，腦腦脊脊液液培培養(yǎng)養(yǎng)陽陽性性率率明明顯顯降降低低?？箍股厮刂沃委煰? 48 8h h后后腦腦脊脊液液白白細(xì)細(xì)胞胞數(shù)數(shù)可可能能恢恢復(fù)復(fù)正正常常。七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺腦腦脊脊液液放放置置時時間間腦腦脊脊液液在在常常溫溫中中放放置置4 4h h后后，白白細(xì)細(xì)胞胞數(shù)數(shù)開開場場降降低低，葡葡萄萄糖糖亦亦降降低低；保保存存在在4 4冰冰箱箱2 24 4h

6、 h，對對腦腦脊脊液液檢檢查查結(jié)結(jié)果果影影響響不不大大。建建議議留留取取腦腦脊脊液液后后立立即即送送檢檢。胎胎齡齡：腦腦脊脊液液白白細(xì)細(xì)胞胞數(shù)數(shù)與與胎胎齡齡關(guān)關(guān)系系不不大大，但但蛋蛋白白隨隨著著胎胎齡齡、日日齡齡增增加加而而明明顯顯降降低低；胎胎齡齡越越小小，腦腦脊脊液液蛋蛋白白越越高高。腰腰椎椎穿穿刺刺檢檢查查時時間間：擬擬診診細(xì)細(xì)菌菌性性腦腦膜膜炎炎者者，假假設(shè)設(shè)腰腰椎椎穿穿刺刺太太早早，腦腦脊脊液液可可表表現(xiàn)現(xiàn)為為假假陰陰性性；假假設(shè)設(shè)臨臨床床高高度度疑疑心心細(xì)細(xì)菌菌性性腦腦膜膜炎炎，可可在在2 24 4- -4 48 8h h內(nèi)內(nèi)重重復(fù)復(fù)腰腰椎椎穿穿刺刺檢檢查查。七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)

7、于腰椎穿刺干擾因素干擾因素v檢查目的檢查目的v觀察腦內(nèi)炎癥性損傷的類型及程度。觀察腦內(nèi)炎癥性損傷的類型及程度。v觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容v急性期：急性期：v腦組織的炎癥反響，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積腦組織的炎癥反響，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。v后期：后期：v腦組織液化、腦積水、腦本質(zhì)萎縮等。腦組織液化、腦積水、腦本質(zhì)萎縮等。對于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行對于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強增強MRIMRI檢查。檢查。如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌也如枸櫞

8、酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌也稱克羅諾桿菌，稱克羅諾桿菌，八、關(guān)于影像學(xué)檢查八、關(guān)于影像學(xué)檢查v治療原那么治療原那么v早期、結(jié)合、足量、保證療程、個體化治療，經(jīng)歷性抗生早期、結(jié)合、足量、保證療程、個體化治療，經(jīng)歷性抗生素治療。素治療。v抗生素治療抗生素治療2-3d2-3d后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療；假設(shè)培養(yǎng)結(jié)果非陽性，那么繼續(xù)經(jīng)歷性抗生素治療。；假設(shè)培養(yǎng)結(jié)果非陽性，那么繼續(xù)經(jīng)歷性抗生素治療?？股氐倪x擇抗生素的選擇經(jīng)歷性抗生素治療：經(jīng)歷性抗生素治療：氨芐西林氨芐西林+ + 三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；菌；院

9、內(nèi)感染選擇萬古霉素院內(nèi)感染選擇萬古霉素+ + 美羅培南，需關(guān)注美羅培南，需關(guān)注血清血藥濃度的峰值及谷值。血清血藥濃度的峰值及谷值。調(diào)整治療：調(diào)整治療：一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏形一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏形式，要對經(jīng)歷性抗生素治療做出相應(yīng)調(diào)整。式，要對經(jīng)歷性抗生素治療做出相應(yīng)調(diào)整。九、關(guān)于抗生素的使用九、關(guān)于抗生素的使用九、關(guān)于抗生素的使用九、關(guān)于抗生素的使用v新生兒細(xì)菌性腦膜炎一般在感染2-3周出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腦室炎、腦炎、腦積水、腦膿腫、腦梗死、硬膜下積液或積膿等。v細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥的治療需要新生兒科和小兒神經(jīng)外科結(jié)合治療，并延長抗生素的使用時間。v死亡率已降至死亡率

10、已降至10-15%10-15%。但約。但約20%20%的幸存者仍存在重度殘疾。的幸存者仍存在重度殘疾。v智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾或視力障礙、癲癇、智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾或視力障礙、癲癇、致神經(jīng)運動性殘疾的腦積水等。致神經(jīng)運動性殘疾的腦積水等。v有有35%35%的幸存者存在輕至中度殘疾。的幸存者存在輕至中度殘疾。v認(rèn)知低于平均值認(rèn)知低于平均值1-2 1-2 個標(biāo)準(zhǔn)差。腦本質(zhì)病變的范圍影響個標(biāo)準(zhǔn)差。腦本質(zhì)病變的范圍影響預(yù)后，特別是腦膿腫與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。預(yù)后，特別是腦膿腫與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。v建議對幸存者長期隨訪！建議對幸存者長期隨訪！v監(jiān)測聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應(yīng)在完成治療后監(jiān)測聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應(yīng)在完成治療后4-6 4-6 周內(nèi)采用視聽誘發(fā)電位檢查進(jìn)展評估。周內(nèi)采用視聽誘發(fā)電位檢查進(jìn)展評估。十二、關(guān)于難治性化膿性腦膜炎十二、關(guān)于難治性化膿性腦膜炎Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971Springerplus. 2016 Nov