新進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)控和等級(jí)評(píng)審

1、新進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)控和等級(jí)評(píng)審目錄Contents1新時(shí)期病歷的作用2臨床風(fēng)險(xiǎn)管理3我院病歷書寫規(guī)范要求4我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度56病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)簡(jiǎn)介 臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素78病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析新進(jìn)人員培訓(xùn)綱要新進(jìn)人員培訓(xùn)綱要 （質(zhì)控部）（質(zhì)控部）目錄Contents1新時(shí)期病歷的作用2臨床風(fēng)險(xiǎn)管理3我院病歷書寫規(guī)范要求4我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度56病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)簡(jiǎn)介 臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素78病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析新時(shí)期病歷的作用成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部病歷的基本概念病案的作

2、用相關(guān)法律、法規(guī)病歷的書寫要求關(guān)于時(shí)限常見(jiàn)缺陷內(nèi)容提綱病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。資料從建立之時(shí)起到整理歸檔之前統(tǒng)稱為病歷。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即為病案。病歷的基本概念病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、病情演變、轉(zhuǎn)歸情況的系統(tǒng)記錄病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察、評(píng)估所得的資料病歷是醫(yī)師對(duì)病情經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、總結(jié)書寫而成的醫(yī)療活動(dòng)記錄資料病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查 體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的

3、概念真實(shí)反映患者病情直接反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)技術(shù)水平和管理水平是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理、政府決策提供依據(jù)判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)病歷的作用（一）健康檔案資料：疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。涉及健康狀況涉及民事權(quán)利涉及個(gè)人隱私病歷的作用（二）病歷的作用（二）患者患者醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄臨床實(shí)踐的原始記錄反映醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況判斷醫(yī)療技術(shù)水平的依據(jù)之一判斷醫(yī)務(wù)人員行為是非的依據(jù)之一病歷的作用（三）病歷的作用（三）臨床風(fēng)險(xiǎn)管理臨床風(fēng)險(xiǎn)管理準(zhǔn)確評(píng)估病情正確診斷的依據(jù)決定治療方案的依據(jù)醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員溝通、協(xié)作的基礎(chǔ)病歷的作用（四）病歷的作用（四）醫(yī)療醫(yī)療臨

4、床診療系統(tǒng)運(yùn)行的真實(shí)記錄協(xié)和三寶之一實(shí)例教學(xué)的材料病歷的作用（五）病歷的作用（五）教學(xué)教學(xué)對(duì)臨床資料的研究，得出經(jīng)驗(yàn)，甚至推動(dòng)學(xué)科發(fā)展（林巧稚例）（絨毛膜癌）科研原始資料擴(kuò)大醫(yī)學(xué)研究范圍病歷的作用（六）病歷的作用（六）科研科研反映醫(yī)療技術(shù)水平反映醫(yī)療質(zhì)量水平反映醫(yī)療服務(wù)水平反映醫(yī)院資源利用、管理水平反映費(fèi)用管理水平統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ) 第三方檢查（評(píng)價(jià)）的主要內(nèi)容衛(wèi)生行政檢查（評(píng)價(jià)）的主要內(nèi)容病歷的作用（七）病歷的作用（七）醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)法律的原始證據(jù)意外傷害類事件鑒定的證據(jù)體現(xiàn)公民民事權(quán)利的證據(jù)判斷某些病人行為能力的證據(jù)司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定的依據(jù)病歷的作用（八）病歷的作用（八）糾紛糾

5、紛付費(fèi)的基本依據(jù)病歷的作用（九）病歷的作用（九）醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)解釋一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展的情況提供某些社會(huì)、政治方面的必須資料疾病流行、預(yù)防管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷史病歷的作用（十）病歷的作用（十）政治、歷史政治、歷史 、社會(huì)、社會(huì)醫(yī)生最基本、最重要的基本功（基本技能）培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑考核臨床醫(yī)師工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)考核臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院制度的遵守、對(duì)崗位職責(zé)的履行情況，對(duì)核心制度的落實(shí)情況病歷書寫的作用寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不

6、遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。 張孝騫教授病歷書寫培訓(xùn)的意義三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫基本規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）處方管理辦法手術(shù)安全核查制度傳染病防治法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定相關(guān)法律法規(guī)客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)及時(shí)完整規(guī)范病歷書寫的基本原則病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（一）入院記錄、再次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄首次病程記錄首次查房：主治醫(yī)師首次查房：副主任、主任病程記錄：病危病程記錄

7、：病重病程記錄：一般出院記錄：死亡記錄：死亡討論入院后24小時(shí)內(nèi)出院后24小時(shí)內(nèi)死亡后24小時(shí)內(nèi)入院8小時(shí)內(nèi)入院48小時(shí)內(nèi)入院72小時(shí)內(nèi)每天至少一次；隨時(shí)記錄病情變化每?jī)商熘辽僖淮蚊咳熘辽僖淮纬鲈汉?4小時(shí)內(nèi)死亡后24小時(shí)內(nèi)死亡后1周內(nèi)病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（二）上級(jí)醫(yī)師查房：病危上級(jí)醫(yī)師查房：病重上級(jí)醫(yī)師查房：一般術(shù)前記錄：手術(shù)記錄：術(shù)后病程記錄 ：首次術(shù)后病程：出院前： 每天至少一次每三天至少一次每一周至少一次術(shù)前一天術(shù)者查看的記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成術(shù)后三天內(nèi)每天有病程記錄 術(shù)后三天內(nèi)有主治醫(yī)師查房前一天或者當(dāng)天有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（三）交班記錄：接班記

8、錄：轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)入記錄：階段小結(jié)：搶救記錄：會(huì)診記錄：常規(guī)：會(huì)診記錄：急會(huì)診：交班前接班后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)住院滿月當(dāng)日（交接班、轉(zhuǎn)科記錄可替代）搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)；隨時(shí)記錄病情變化申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（四）輔助檢查：陽(yáng)性和重要陰性結(jié)果危急值報(bào)告收到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)？，在病程中有分析、記錄收到后即刻分析記錄核心制度體現(xiàn)什么是醫(yī)療核心制度？確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、保障患者安全、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的工作守則。醫(yī)療核心制度的每一條都是用血淋淋的事實(shí)換來(lái)的

9、。醫(yī)療核心制度不在于多少，也不在于背得多熟，關(guān)鍵在于執(zhí)行！首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救及報(bào)告制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和分類制度、患者知情同意告知制度（醫(yī)患溝通制度）患者知情同意告知制度（醫(yī)患溝通制度）手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 三、疑難病例討論制度 四、會(huì)診制度 五、危重患者搶救制度 六、手術(shù)分級(jí)管理制度 七、查對(duì)制度 八、死亡病例(術(shù)前)討論制度 九、醫(yī)生交接班制度 十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 十一、

10、 病歷管理制度 十二、 病歷書寫規(guī)范 十三、 臨床用血審核制度醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書基本規(guī)范與管理制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度目錄Contents1新時(shí)期病歷的作用2臨床風(fēng)險(xiǎn)管理3我院病歷書寫規(guī)范要求4我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度56病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)簡(jiǎn)介 臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素78病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析現(xiàn)代臨床風(fēng)險(xiǎn)成都大學(xué)附屬醫(yī)

11、院質(zhì)控部2015年6月臨床不良事件或者患者安全事故，已經(jīng)成為患者死亡和損傷的主要原因之一（美國(guó)：排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前）患者及其家庭成員最看重的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者安全是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素或者“底線”醫(yī)療糾紛是臨床風(fēng)險(xiǎn)的折射背景患者安全是一個(gè)嚴(yán)重的全球大眾健康問(wèn)題據(jù)估計(jì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，約有1/10的住院患者遭受某種程度的損傷。在發(fā)展中國(guó)家，住院患者遭受損傷的概率高于工業(yè)化國(guó)家全世界有1400000人遭受醫(yī)院獲得性感染在發(fā)展中國(guó)家，至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能使用或者只有部分可用關(guān)于全球患者安全的十大事實(shí)（ WHO ，2007）在某些國(guó)家，未經(jīng)消毒而重復(fù)使用注射器或針頭

12、注射率高達(dá)70%外科手術(shù)是最復(fù)雜的健康干預(yù)措施之一增進(jìn)患者安全的經(jīng)濟(jì)效益令人驚訝，誘惑力難以抵擋航空航天與核工業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的安全記錄明顯高于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國(guó)際患者安全運(yùn)動(dòng)的核心是患者的醫(yī)療感受和體驗(yàn)關(guān)于全球患者安全的十大事實(shí)（ WHO ，2007）臨床風(fēng)險(xiǎn)管理臨床風(fēng)險(xiǎn)管理患者安全患者安全損失預(yù)防損失預(yù)防臨床風(fēng)險(xiǎn)管理臨床風(fēng)險(xiǎn)管理廣義：事物運(yùn)動(dòng)變化之未來(lái)結(jié)果的不確定性狹義：在未來(lái)的某一時(shí)間發(fā)生某種不良事件的可能性。風(fēng)險(xiǎn)的概念臨床風(fēng)險(xiǎn)廣義：在患者的診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理過(guò)程中，患者權(quán)益因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員臨床實(shí)務(wù)不當(dāng)而遭受侵害，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的民事、行政或者刑事責(zé)任，進(jìn)而遭受經(jīng)濟(jì)賠償損失、社

13、會(huì)名譽(yù)損害、醫(yī)療市場(chǎng)消減、組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)受阻等多種不良后果的可能性。狹義（ 針對(duì)患者安全事故）：未來(lái)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良行為的可能性，進(jìn)而導(dǎo)致非預(yù)期患者結(jié)果的可能性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終遭受醫(yī)療專業(yè)民事賠償損失和社會(huì)聲譽(yù)破壞的可能性。醫(yī)院是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域在大多數(shù)情況下，臨床診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理活動(dòng)，都是一個(gè)患者結(jié)果不能確定的過(guò)程。作為不同 的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者和患者親屬每時(shí)每刻都面臨著發(fā)生患者安全事故的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域現(xiàn)有醫(yī)療體制下患者和家屬以及社會(huì)的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過(guò)高和感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過(guò)低的差距，是高風(fēng)險(xiǎn)的基本原因。差距產(chǎn)生的原因：管理和監(jiān)督、職員

14、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者和家屬的需求的認(rèn)知、運(yùn)行系統(tǒng)和技術(shù)的支持醫(yī)務(wù)人員面對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該思考的十大問(wèn)題我們是否可以保證自己在長(zhǎng)期的臨床醫(yī)療、護(hù)理實(shí)踐中不發(fā)生失誤？我們能否保證工作環(huán)境因素不影響自己的思維和注意力？我們總是能夠做出準(zhǔn)確的疾病診斷和病情評(píng)估嗎？我們絕對(duì)不會(huì)在藥物治療上出現(xiàn)差錯(cuò)嗎？我們的每一臺(tái)外科手術(shù)都將是萬(wàn)無(wú)一失嗎？我們的患者在出院時(shí)總能達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療結(jié)果嗎？我們能否保證其他的醫(yī)務(wù)人員不發(fā)生患者安全事故？我們能否保證所有的醫(yī)務(wù)人員不會(huì)侵犯患者的隱私權(quán)？我們能否保證醫(yī)院不會(huì)因?yàn)榕R床失誤而遭受賠償？我們會(huì)不會(huì)遭到患者和（或）患者家屬的投訴？臨床風(fēng)險(xiǎn)管理核心：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性患者安全問(wèn)題

15、不會(huì)成為醫(yī)護(hù)人員臨床失誤的促發(fā)因素內(nèi)容：未來(lái)醫(yī)療護(hù)理行為的不確定性未來(lái)患者結(jié)果的不確定性未來(lái)患者及其家庭成員對(duì)醫(yī)療護(hù)理結(jié)果反映的不確定性臨床風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)機(jī)：未來(lái)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良行為的可能性醫(yī)療護(hù)理不良行為進(jìn)而侵害患者權(quán)益的可能性醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終遭受權(quán)益受損患者索賠、訴訟的可能性臨床風(fēng)險(xiǎn)三要素主觀層面臨床風(fēng)險(xiǎn)不良事件可能發(fā)生的感知臨床風(fēng)險(xiǎn)不良事件發(fā)生的可能性臨床風(fēng)險(xiǎn)不良事件一旦發(fā)生可能產(chǎn)生什么樣的后果客觀層面臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)事故臨床風(fēng)險(xiǎn)損害臨床風(fēng)險(xiǎn)感知概念：對(duì)于臨床不良事件或醫(yī)療糾紛事件可能發(fā)生的感知主體：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會(huì)大眾及其患者醫(yī)護(hù)人員從不同的時(shí)空范圍感知臨床風(fēng)醫(yī)護(hù)

16、人員從不同的時(shí)空范圍感知臨床風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)得出不同的臨床風(fēng)險(xiǎn)概率預(yù)估險(xiǎn)，會(huì)得出不同的臨床風(fēng)險(xiǎn)概率預(yù)估。社會(huì)大眾對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)的不同感知，會(huì)社會(huì)大眾對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)的不同感知，會(huì)極大的影響他們對(duì)醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員極大的影響他們對(duì)醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度。的態(tài)度。 醫(yī)療糾紛事件的原因 醫(yī)學(xué)學(xué)科和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得醫(yī)生能夠救治更多的病人，對(duì)應(yīng)的，醫(yī)生的臨床風(fēng)險(xiǎn)也是前所未有的、空前的。國(guó)家強(qiáng)制醫(yī)生履行限制醫(yī)療成本的義務(wù)。醫(yī)生對(duì)“獲得怎樣的不能擔(dān)保恢復(fù)健康和保持健康的醫(yī)療權(quán)利”感到迷惑不解媒體通過(guò)懷疑醫(yī)生所掌握的知識(shí)、臨床技能和醫(yī)療活動(dòng)行為，通過(guò)鼓勵(lì)護(hù)著對(duì)醫(yī)生提起訴訟，引起社會(huì)關(guān)注，引起社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。醫(yī)療糾

17、紛事件的增加導(dǎo)致防御性醫(yī)療defensive medicine盛行醫(yī)療實(shí)務(wù)不當(dāng)和患者非預(yù)期結(jié)果的區(qū)分醫(yī)療實(shí)務(wù)不當(dāng)和患者非預(yù)期結(jié)果的區(qū)分臨床跡近失誤clinical near miss我們質(zhì)量安全管理的著眼點(diǎn)我們質(zhì)量安全管理的著眼點(diǎn)概念由于及時(shí)的、有意或者無(wú)意的介入干預(yù)行動(dòng)，在患者安全事故發(fā)生之前即被終止或者阻攔，因而沒(méi)有導(dǎo)致患者事故性損傷的一類單純的臨床失誤。否則，原本可能導(dǎo)致?lián)p傷和損害的患者安全事故就可能會(huì)真正發(fā)生。幾乎每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員在自己長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理職業(yè)生涯中都會(huì)發(fā)生這樣的或那樣的的、性質(zhì)不同、嚴(yán)重程度不等的、事故性損傷事件或沒(méi)有造成患者的事故性損傷事件。clinical near mi

18、ss臨床風(fēng)險(xiǎn)概率患者的損傷事件并非歸因于患者的原有疾病，而是由于醫(yī)療和（或）護(hù)理行為造成的，包括患者損傷、住院時(shí)間延長(zhǎng)或在離院時(shí)仍然帶有某種程度的功能喪失甚至于死亡。（醫(yī)療安全不良事件）可預(yù)防性：大于50%過(guò)失性：大于25%藥物并發(fā)癥：近20%（最多）死亡/永久性功能喪失：10%左右被低估的臨床風(fēng)險(xiǎn)概率被低估的臨床風(fēng)險(xiǎn)概率人皆失誤：構(gòu)建更加安全的健康服務(wù)系統(tǒng)人皆失誤：構(gòu)建更加安全的健康服務(wù)系統(tǒng)，美國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)研究所，美國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)研究所，IOM，2000 臨床風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果患者或者親屬的健康損傷患者或者親屬的心理?yè)p害、經(jīng)濟(jì)損失、生活質(zhì)量影響社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感降低社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感降醫(yī)務(wù)人

19、員的心理壓力醫(yī)療糾紛的災(zāi)難性后果 臨床風(fēng)險(xiǎn)要素 （患者安全問(wèn)題）（舉例：NIDM）臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)因素：導(dǎo)致和促發(fā)臨床風(fēng)險(xiǎn)事故的各種原因和條件臨床風(fēng)險(xiǎn)事故臨床風(fēng)險(xiǎn)事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中所發(fā)生的某種非預(yù)期的變異結(jié)果。臨床風(fēng)險(xiǎn)損害臨床風(fēng)險(xiǎn)損害：臨床風(fēng)險(xiǎn)事故損傷的各種不良后果。剎車失靈診斷失誤、治療計(jì)劃失誤、藥物劑量過(guò)大、藥診斷失誤、治療計(jì)劃失誤、藥物劑量過(guò)大、藥物保存不良、操作失當(dāng)、延遲進(jìn)餐或者少進(jìn)餐、物保存不良、操作失當(dāng)、延遲進(jìn)餐或者少進(jìn)餐、未測(cè)量血糖、患者體力活動(dòng)管理適當(dāng)未測(cè)量血糖、患者體力活動(dòng)管理適當(dāng)撞車個(gè)人知識(shí)（認(rèn)知）缺陷、沒(méi)有崗前培訓(xùn)制度、個(gè)人知識(shí)（認(rèn)知）缺陷、沒(méi)有崗前培訓(xùn)制

20、度、護(hù)理人員短缺護(hù)理人員短缺車毀人亡患者死亡（最大可能性：低血糖死亡）患者死亡（最大可能性：低血糖死亡）醫(yī)護(hù)人員的不安全行為醫(yī)護(hù)人員的不安全行為的促發(fā)因素醫(yī)護(hù)人員的故意侵權(quán)和犯罪行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性患者安全問(wèn)題健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)性患者安全問(wèn)題臨床倫理沖突常見(jiàn)臨床風(fēng)險(xiǎn)范疇（臨床風(fēng)險(xiǎn)因素）損害損害事故事故因素因素臨床風(fēng)險(xiǎn)三大要素的關(guān)系（因素、事故、損害）因素和事故可能同時(shí)或因素和事故可能同時(shí)或者不同時(shí)存在者不同時(shí)存在存在跡近臨床風(fēng)存在跡近臨床風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償?shù)娜癯袚?dān)賠償?shù)娜厮嘏R床風(fēng)險(xiǎn)賠臨床風(fēng)險(xiǎn)賠償償臨床風(fēng)險(xiǎn)因臨床風(fēng)險(xiǎn)因素素理由理由臨床風(fēng)險(xiǎn)事臨床風(fēng)險(xiǎn)事故故前提條件前

21、提條件臨床風(fēng)險(xiǎn)損臨床風(fēng)險(xiǎn)損害害賠償量的賠償量的客觀依據(jù)客觀依據(jù)實(shí)例分析胎兒窘迫和分娩延遲XX，女，孕38周加4天，宮頸口完全張開。胎心監(jiān)測(cè)顯示持續(xù)性心率遲緩，表明臍帶受壓。護(hù)士沒(méi)有及時(shí)通知醫(yī)生。半小時(shí)后，產(chǎn)婦被送往產(chǎn)房。醫(yī)生沒(méi)有使用產(chǎn)鉗或負(fù)壓吸引；18分鐘后胎兒娩出。新生兒評(píng)分低于正常值。診斷：HIE、痙攣性四肢癱瘓、大腦麻痹。鑒定：嬰兒預(yù)期壽命：18年。醫(yī)生：護(hù)士未報(bào)告胎兒窘迫；分娩延遲是由于醫(yī)院當(dāng)時(shí)沒(méi)有負(fù)壓吸引設(shè)備。護(hù)士：發(fā)現(xiàn)并報(bào)告了產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)例分析胎兒窘迫和分娩延遲臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)事故臨床風(fēng)險(xiǎn)損害胎兒窘迫診斷不及時(shí)分娩延遲產(chǎn)房未備負(fù)壓吸引設(shè)備未使用產(chǎn)鉗加速分娩胎兒窘迫過(guò)久，新生兒遭受

22、缺氧性腦損傷痙攣性四肢癱瘓大腦麻痹預(yù)期18年的壽命，帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦臨床風(fēng)險(xiǎn)的一般情景risky clinical circumstances 概念臨床風(fēng)險(xiǎn)因素更加容易發(fā)生或者狙擊，并且很有可能引發(fā)患者安全事故的情形和境況。是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理人員和臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持警覺(jué)和警惕狀態(tài)的狀況。是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)治理的問(wèn)題，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性管理問(wèn)題。十大臨床風(fēng)險(xiǎn)的一般情景risky clinical circumstances單一患者需要接受多種或多重的診斷和單一患者需要接受多種或多重的診斷和（或）治療措施（或）治療措施多種診斷、治療和護(hù)理設(shè)備的同時(shí)使用多種診斷、治療和護(hù)理設(shè)備的同

23、時(shí)使用單一患者的診斷、治療、護(hù)理需要多名、單一患者的診斷、治療、護(hù)理需要多名、多部門的醫(yī)護(hù)人員參與，需要進(jìn)行多重的多部門的醫(yī)護(hù)人員參與，需要進(jìn)行多重的手續(xù)移交和信息溝通手續(xù)移交和信息溝通危急重癥危急重癥周圍工作環(huán)境因素易于分散醫(yī)務(wù)人員注意周圍工作環(huán)境因素易于分散醫(yī)務(wù)人員注意力力病情或者其它因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感受到時(shí)病情或者其它因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感受到時(shí)間緊迫和工作壓力大。間緊迫和工作壓力大。高患者流量、不可預(yù)見(jiàn)的患者流量陡增或高患者流量、不可預(yù)見(jiàn)的患者流量陡增或者臨床工作負(fù)荷過(guò)重者臨床工作負(fù)荷過(guò)重安全范圍狹窄、比較危險(xiǎn)的診療措施，如安全范圍狹窄、比較危險(xiǎn)的診療措施，如高風(fēng)險(xiǎn)藥物的臨床應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)藥物

24、的臨床應(yīng)用溝通障礙：醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間溝通障礙：醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間在診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中有實(shí)習(xí)生、進(jìn)在診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中有實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生（三生）參與的臨床教學(xué)環(huán)修生、規(guī)培生（三生）參與的臨床教學(xué)環(huán)境境醫(yī)護(hù)人員的不安全行為的類別故意行為故意行為臨床違規(guī)臨床違規(guī)違反常規(guī)違反常規(guī)合乎邏輯合乎邏輯魯莽魯莽惡意惡意臨床錯(cuò)誤臨床錯(cuò)誤規(guī)則性規(guī)則性知識(shí)性知識(shí)性醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員的的不不安安全全行行為為非故意行為非故意行為臨床技能型臨床技能型差錯(cuò)差錯(cuò)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃制定失誤制定失誤臨床記憶疏臨床記憶疏忽忽醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行失誤執(zhí)行失誤Taking-home points總結(jié)患者及其

25、家庭成員最看重的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者安全是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素或者“底線”；患者安全運(yùn)動(dòng)的核心是患者的醫(yī)療感受和體驗(yàn)。對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)的普遍性、嚴(yán)重性的深刻認(rèn)知，可以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的主要內(nèi)容是患者安全和損失預(yù)防兩個(gè)方面臨床風(fēng)險(xiǎn)要素分為因素、事故和損害三個(gè)方面；它們決定了醫(yī)院賠償?shù)呐卸?。十大臨床風(fēng)險(xiǎn)的一般情景是臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)避臨床風(fēng)險(xiǎn)、降低臨床風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的要點(diǎn)，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門的著力點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)。目錄Contents1新時(shí)期病歷的作用2臨床風(fēng)險(xiǎn)管理3我院病歷書寫規(guī)范要求4我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度56病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)簡(jiǎn)介 臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素78病

26、歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析病歷書寫的基本要求成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015年年6月月終末病歷缺陷項(xiàng)目管理規(guī)定終末病歷缺陷項(xiàng)目管理規(guī)定質(zhì)控部質(zhì)控部 2016.6四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)： 甲級(jí)病歷：評(píng)審得分90分，且沒(méi)有單否乙級(jí)或者單否丙級(jí)項(xiàng)目缺陷；乙級(jí)病歷：90評(píng)審得分75分；或者有單否乙級(jí)項(xiàng)目缺陷為乙級(jí)病歷；丙級(jí)病歷：75分；或者有單否丙級(jí)項(xiàng)目病歷核定為丙級(jí)病歷；或者有兩項(xiàng)單否乙級(jí)項(xiàng)目病歷核定為丙級(jí)病歷。對(duì)于經(jīng)病案評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）評(píng)審整改后的病歷，若被上級(jí)部門檢查認(rèn)定為單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷，扣罰評(píng)審專家（質(zhì)

27、控醫(yī)師）500元/份；對(duì)于經(jīng)病案評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）評(píng)審整改后的病歷，認(rèn)定為單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷扣罰評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）100元/份。病歷復(fù)核管理規(guī)定終末病歷績(jī)效管理規(guī)定終末病歷績(jī)效管理規(guī)定按照四川省衛(wèi)生廳2012年下發(fā)的四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)終末病歷出現(xiàn)缺陷進(jìn)行相關(guān)規(guī)定： 1.單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷 扣罰當(dāng)事科室 500元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師:主任/副主任醫(yī)師:科室主任=3:3:2:2 2.單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷 扣罰當(dāng)事科室100元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師:主任/副主任醫(yī)師:科室主任=3:3:2:2 3. .終末病歷出現(xiàn)重要缺陷（項(xiàng)目扣分值為5分） 扣罰當(dāng)事科室3

28、0元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師=1:1 終末病歷績(jī)效管理規(guī)定終末病歷績(jī)效管理規(guī)定1.1 首頁(yè)：空白、出院診斷/手術(shù)操作名稱填寫錯(cuò)誤。（3）1.2 病歷主要內(nèi)容缺失：無(wú)入院記錄/搶救病人無(wú)搶救記錄/無(wú)麻醉記錄單/無(wú)手術(shù)記錄/出院病人無(wú)出院記錄/死亡病人無(wú)死亡記錄/患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)人出院記錄/患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄/24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。（9）1.3 合理診療：首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)/輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查/抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南無(wú)指征使用抗菌素。（3）四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)

29、否決丙級(jí)項(xiàng)目2424項(xiàng)項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目1.4 依法執(zhí)業(yè)：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無(wú)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改簽字/篡改、偽造病歷。（2）1.5 知情同意：無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)醫(yī)師和病人簽名/無(wú)麻醉同意書或無(wú)簽名。（2）1.6 新生兒性別錯(cuò)誤（出院記錄）。（1）1.7 無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。（1）1.8 因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患/病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）1.9 病歷打印模糊不清。（1）單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目2.1 首頁(yè)：出院診斷填寫錯(cuò)誤（主要表現(xiàn)為首頁(yè)出院診斷與入院記錄、出院記錄

30、不一致）/血型填寫錯(cuò)誤/傳染病漏報(bào)。（3）2.2 未按時(shí)完成：入院記錄、再入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成/未能在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記/未能在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成搶救記錄/未在24內(nèi)完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄/未按時(shí)完成交接班記錄（接班記錄24小時(shí)內(nèi)完成）/入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄/出院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成/死亡記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成/病?；颊呶窗凑找?guī)定及時(shí)完成病程記錄（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次）。（9）四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目（單項(xiàng)否決項(xiàng)目（3838項(xiàng)）項(xiàng)）單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目2.3 內(nèi)容缺失：無(wú)體格檢查/無(wú)?？企w格檢查/首次病程記錄無(wú)

31、鑒別診斷/首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃/無(wú)出院診斷/無(wú)轉(zhuǎn)入、出記錄/無(wú)交接班記錄/會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄/無(wú)新生兒患者出院記錄/無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單/無(wú)術(shù)后醫(yī)囑/病歷記錄缺頁(yè)/出院記錄無(wú)出院診斷。（13）2.4 知情同意：無(wú)病危重通知書/無(wú)完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者/輸血病人無(wú)輸血治療同意書和簽字/無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書/無(wú)臨床試驗(yàn)、藥物及醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書。（5）四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目單項(xiàng)否決項(xiàng)目2.5 合理診療：抗菌素使用不符合抗菌指南/無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有

32、重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。（2）2.6 核心制度：病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄/病情較重、難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論/無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄。（3）2.7 依法執(zhí)業(yè)：在病歷中摹仿或代替他人簽名/違規(guī)涂改病歷。（2）2.8 因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛隱患。（1）單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目 我院質(zhì)控病歷的常見(jiàn)缺陷實(shí)例 終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目1. 病案首頁(yè)1.1 入院診斷未填寫1.2 入院診斷填寫錯(cuò)誤1.3 入院診斷漏填寫1.4 血型漏填1.5 輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填1.6 輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填 終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺

33、陷項(xiàng)目2. 入院記錄2.1 無(wú)主訴2.2 未描述個(gè)人史2.3 入院記錄無(wú)入院初步診斷2.4 入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名 終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目3. 病程記錄3.1 確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄3.2 死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄3.3 無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄3.4 無(wú)階段小結(jié)3.5 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目3.6 輸血病人無(wú)輸血評(píng)價(jià)記錄、輸血反應(yīng)記錄3.7 輸血記錄單填寫不全3.8 自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名3.9 病程記錄重要病情變

34、化、體征變化記錄未記錄或記錄不全終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目3.10 未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明3.11 重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知3.12 病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)3.13 重要的治療措施未記錄或記錄不全3.14 病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3.15 無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目3.16 無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見(jiàn)3.17 檢查不合理3.18 重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3.19 無(wú)重要輔助檢查記錄終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目4. 手術(shù)相關(guān)記錄4.1 手

35、術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)4.2 無(wú)術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄4.3 無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄4.4 手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名4.5 無(wú)手術(shù)安全核查記錄4.6 無(wú)術(shù)后首次病程記錄4.7 無(wú)麻醉術(shù)后訪視記錄終末病歷重要終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目缺陷項(xiàng)目5. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄5.1 入院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄6. 出院記錄6.1 出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽6.2 出院診斷填寫錯(cuò)誤7. 輔助檢查7.1 凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告我院病歷書寫的基本要求（一）規(guī)定格式規(guī)定內(nèi)容規(guī)定人員（資質(zhì) ）使用中文書寫可以使用規(guī)范、通用的外文縮寫，沒(méi)有正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)

36、語(yǔ)表述準(zhǔn)確、文字通順，標(biāo)點(diǎn)正確不得刮、檫、涂改寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任時(shí)間使用阿拉白數(shù)字，使用24小時(shí)制，一般精確至小時(shí)，搶救、急診、危急重癥病程記錄、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等精確至分鐘各種記錄單填寫完整，標(biāo)注清楚頁(yè)碼，排序正確各種輔助檢查報(bào)告單填寫完整，不得空項(xiàng)收到檢查報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷內(nèi)我院病歷書寫的基本要求（二）需要取得患者同意的方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)需要簽署知情同意書本人簽署法定代理人簽署、被授權(quán)人簽署醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療活動(dòng)不宜向患者說(shuō)明情況的知情同意書的簽署患者近親屬簽署法定代理人或者關(guān)系人簽署目錄Contents

37、1新時(shí)期病歷的作用2臨床風(fēng)險(xiǎn)管理3我院病歷書寫規(guī)范要求4我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度56病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)簡(jiǎn)介 臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素78病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部我院未來(lái)醫(yī)療質(zhì)控體系建立的目標(biāo)構(gòu)想 全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu)全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu)質(zhì)控周報(bào)及質(zhì)控月報(bào)質(zhì)控周報(bào)及質(zhì)控月報(bào)個(gè)體糾錯(cuò)個(gè)體糾錯(cuò)基礎(chǔ)質(zhì)控：個(gè)人-醫(yī)療組長(zhǎng)-科主任-科室質(zhì)控小組環(huán)節(jié)質(zhì)控：每日，院、科（醫(yī)療小組）、個(gè)人三級(jí)專項(xiàng)質(zhì)控：院級(jí)，每月重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目追蹤：院級(jí)，每月（業(yè)務(wù)）院長(zhǎng)每（

38、周）月重點(diǎn)科室?？撇榉柯毮芸剖?業(yè)務(wù)科室對(duì)接的質(zhì)控督查終末質(zhì)控：院、科兩級(jí)，每月委員會(huì)討論委員會(huì)討論質(zhì)量深層次問(wèn)題質(zhì)量深層次問(wèn)題醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)（擴(kuò)大會(huì)議）醫(yī)療安全不良事件分析會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全追蹤分析會(huì)每季度/不定時(shí)成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系日常質(zhì)控日常質(zhì)控重點(diǎn)、專項(xiàng)質(zhì)控重點(diǎn)、專項(xiàng)質(zhì)控自查為主自查為主他查他查補(bǔ)充補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量和安全基礎(chǔ)核心質(zhì)量環(huán)節(jié)過(guò)程質(zhì)量終末評(píng)審質(zhì)量?jī)?nèi)在技術(shù)質(zhì)量工作質(zhì)量規(guī)定質(zhì)量要求質(zhì)量魅力質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后臺(tái)實(shí)時(shí)追蹤檢查實(shí)地查視追蹤分析會(huì)職能科室對(duì)接督促一個(gè)中心一個(gè)中心：以病人為中心，患者至上。兩個(gè)模式兩個(gè)模式：一個(gè)是從上到下進(jìn)行項(xiàng)目制、質(zhì)量管理工具運(yùn)用的科學(xué)化

39、為主的深度推進(jìn)和漸次擴(kuò)展到全院的廣度推進(jìn)，一個(gè)是從下到上的自我檢查、自我整改的夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量管理的推進(jìn)。三個(gè)全面三個(gè)全面：全院參與、全過(guò)程質(zhì)量管理以及全方位的質(zhì)量管理。四大支柱四大支柱：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量培訓(xùn)、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)。五個(gè)推進(jìn)五個(gè)推進(jìn)： 推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)創(chuàng)新； 強(qiáng)化科室為單位的質(zhì)量管理架構(gòu)即兼職管理員，推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化戰(zhàn)略； 完善信息支撐質(zhì)量改進(jìn)體系，推進(jìn)信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量管理； 建立質(zhì)量導(dǎo)向的績(jī)效考核體系，推進(jìn)新型績(jī)效考核支撐醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)； 推進(jìn)高級(jí)模擬培訓(xùn)，加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)，做好質(zhì)量管理，保障臨床安全。以為病人服務(wù)為中心的醫(yī)療質(zhì)量的管理戰(zhàn)略 成都大學(xué)附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制

40、度（1）會(huì)議紀(jì)要：成大附院紀(jì)要（2014）46號(hào)：院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要（2）院發(fā)（2014）51號(hào)文件：臨床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施方案（3）院發(fā)（2014）52號(hào)文件：終末病歷質(zhì)量管理規(guī)定（4）院發(fā)（2015）24號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案1）（5）院發(fā)（2015）33號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案2）（6）院發(fā)（2015）46號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案3）（7）院發(fā)（2015）97號(hào)文件：病案展評(píng)活動(dòng)方案 成都大學(xué)附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度院發(fā)（2015）24號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案1）針對(duì)薄弱臨床住院科室分別以內(nèi)、外科系統(tǒng)計(jì)，

41、按照每月終末病歷評(píng)審結(jié)果得分、單否病歷份數(shù)兩項(xiàng)進(jìn)行排序，綜合排名后3位科室下一月，選出終末病歷評(píng)審得分低的或有單否病歷的臨床醫(yī)師進(jìn)入質(zhì)控部進(jìn)行短期質(zhì)控培訓(xùn)。在規(guī)定培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，上月綜合排名后三位的科室，每月進(jìn)入質(zhì)控部培訓(xùn)的人數(shù)累計(jì)不超過(guò)3名，每人至少接受3個(gè)工作日的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為每個(gè)工作日下午半天。 成都大學(xué)附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度院發(fā)（2015）33號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案2）新進(jìn)人員我院每年新進(jìn)的臨床醫(yī)生都必須進(jìn)入質(zhì)控部進(jìn)行短期的質(zhì)量控制培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間規(guī)定為1月培訓(xùn)考核主要內(nèi)容有分為三個(gè)方面：綜合評(píng)價(jià)、理論考核、實(shí)踐操作考核培訓(xùn)期間工作量規(guī)定：培訓(xùn)期間評(píng)審病歷份

42、數(shù)不得低于300份 成都大學(xué)附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度院發(fā)（2015）46號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案3）每一位臨床醫(yī)師在即將晉升職稱前兩年，可以向質(zhì)控部提申請(qǐng)進(jìn)入相應(yīng)專家?guī)?，質(zhì)控部在接到書面申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)，將向人事科確認(rèn)申請(qǐng)者的資質(zhì)。目錄Contents1新時(shí)期病歷的作用2臨床風(fēng)險(xiǎn)管理3我院病歷書寫規(guī)范要求4我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制系統(tǒng)和制度56病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)簡(jiǎn)介 臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素78病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析 臨床科室質(zhì)量管理要素成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部2015-4-28加強(qiáng)我院臨床科室質(zhì)量管理我院科

43、室質(zhì)量管理現(xiàn)狀加強(qiáng)臨床科室質(zhì)量管理的基本要求臨床科室質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求我院科室質(zhì)量管理現(xiàn)狀超過(guò)三分之二的臨床科室“質(zhì)控小組活動(dòng)記錄”最后時(shí)間在2013年11月份臨床醫(yī)師不明白“為誰(shuí)寫病歷”臨床醫(yī)師缺乏臨床醫(yī)師缺乏“醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量概念”統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果臨床醫(yī)師缺乏臨床醫(yī)師缺乏“醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量概念”對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和職業(yè)安全的關(guān)系認(rèn)知程度不足、重視程度不足醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺陷回避醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題掩蓋醫(yī)療質(zhì)量缺陷抵制質(zhì)量管理采取辯護(hù)性診療措施我院未來(lái)醫(yī)療質(zhì)控體系建立的目標(biāo)構(gòu)想 全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu)全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu)質(zhì)控周報(bào)及質(zhì)控月報(bào)質(zhì)控周報(bào)及質(zhì)控月報(bào)個(gè)

44、體糾錯(cuò)個(gè)體糾錯(cuò)基礎(chǔ)質(zhì)控：個(gè)人-醫(yī)療組長(zhǎng)-科主任-科室質(zhì)控小組環(huán)節(jié)質(zhì)控：每日，院、科（醫(yī)療小組）、個(gè)人三級(jí)專項(xiàng)質(zhì)控：院級(jí)，每周重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目追蹤：院級(jí)，每月（業(yè)務(wù)）院長(zhǎng)每（周）月重點(diǎn)科室?？撇榉柯毮芸剖?業(yè)務(wù)科室對(duì)接的質(zhì)控督查終末質(zhì)控：院、科兩級(jí)，每月委員會(huì)討論委員會(huì)討論質(zhì)量深層次問(wèn)題質(zhì)量深層次問(wèn)題醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)（擴(kuò)大會(huì)議）醫(yī)療安全不良事件分析會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全追蹤分析會(huì)每季度/不定時(shí)成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系日常質(zhì)控日常質(zhì)控重點(diǎn)、專項(xiàng)質(zhì)控重點(diǎn)、專項(xiàng)質(zhì)控自查為主自查為主他查他查補(bǔ)充補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量和安全基礎(chǔ)核心質(zhì)量環(huán)節(jié)過(guò)程質(zhì)量終末評(píng)審質(zhì)量?jī)?nèi)在技術(shù)質(zhì)量工作質(zhì)量規(guī)定質(zhì)量要求質(zhì)量魅力質(zhì)量

45、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后臺(tái)實(shí)時(shí)追蹤檢查實(shí)地查視追蹤分析會(huì)職能科室對(duì)接督促2022-2-15以為病人服務(wù)為中心的醫(yī)療質(zhì)量的管理戰(zhàn)略一個(gè)中心一個(gè)中心：以病人為中心，患者至上。兩個(gè)模式兩個(gè)模式：一個(gè)是從上到下項(xiàng)目制的推進(jìn)，一個(gè)是從下到上以質(zhì)量管理工具運(yùn)用為中心的推進(jìn)。三個(gè)全面三個(gè)全面：全院參與、全過(guò)程質(zhì)量管理以及全方位的質(zhì)量管理。四大支柱四大支柱：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量培訓(xùn)、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)。五個(gè)推進(jìn)五個(gè)推進(jìn)： 推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)創(chuàng)新； 強(qiáng)化科室為單位的質(zhì)量管理架構(gòu)即兼職管理員，推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化戰(zhàn)略； 完善信息支撐質(zhì)量改進(jìn)體系，推進(jìn)信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量管理； 建立質(zhì)量導(dǎo)向的績(jī)效考核體系，推進(jìn)新型績(jī)效考核支撐醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；

46、 推進(jìn)高級(jí)模擬培訓(xùn)，加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)，做好質(zhì)量管理，保障臨床安全。 加強(qiáng)臨床科室質(zhì)量管理的要求醫(yī)師的職業(yè)愿景臨床專科建設(shè)的基本要素行業(yè)管理要求醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求作為醫(yī)生，職業(yè)的理想和目標(biāo)科室建設(shè)發(fā)展的目標(biāo)定位 臨床科室質(zhì)量管理的層級(jí)結(jié)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（操作者）的自我檢查醫(yī)療小組的質(zhì)量控制質(zhì)控小組的質(zhì)量控制科主任的質(zhì)量控制科室人人參與的工作科室人人參與的工作（全員質(zhì)控）（全員質(zhì)控）臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（一）質(zhì)量的相關(guān)概念質(zhì)量質(zhì)量管理質(zhì)量控制基礎(chǔ)質(zhì)量（要素）過(guò)程（環(huán)節(jié)）質(zhì)量終末質(zhì)量?jī)?nèi)在質(zhì)量（技術(shù)質(zhì)量）工作質(zhì)量規(guī)定質(zhì)量要求質(zhì)量魅力質(zhì)量質(zhì)量指標(biāo)全面質(zhì)量管理，TQM醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量的相關(guān)概念

47、狹義醫(yī)療質(zhì)量概念廣義醫(yī)療質(zhì)量概念廣義醫(yī)療質(zhì)量概念立體醫(yī)療質(zhì)量概念診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過(guò)程生活服務(wù)質(zhì)量即達(dá)到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度全面醫(yī)療質(zhì)量管理全面醫(yī)療質(zhì)量管理加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程管理終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題分層質(zhì)量控制：個(gè)體、科室、院級(jí)逐級(jí)控制重點(diǎn)質(zhì)量控制：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠實(shí)時(shí)質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量的相關(guān)概念有關(guān)質(zhì)量的基本概念回顧質(zhì)量質(zhì)量管理Quality Management

48、全面質(zhì)量管理，TQMTotal Quality Management醫(yī)院質(zhì)量Hospital Quality醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量Medical Quality質(zhì)量控制Quality Control質(zhì)量的相關(guān)概念標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)重復(fù)性事物和概念是對(duì)重復(fù)性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定所做的統(tǒng)一規(guī)定以獲得最佳秩序和社會(huì)效益以獲得最佳秩序和社會(huì)效益醫(yī)院*標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理標(biāo)準(zhǔn)2022-2-15醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)概念l 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度l 醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理：為提高患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。l 質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具: 管理者

49、使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。2022-2-15醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)概念l 全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。是對(duì)質(zhì)量形成的全部門、全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（二）醫(yī)療質(zhì)量的構(gòu)成要素醫(yī)療技術(shù)管理方法經(jīng)濟(jì)效益影響因素：不可控因素 可控因素可控因素選擇出可解決的問(wèn)題評(píng)估問(wèn)題是否能夠解決試探問(wèn)題可否解決評(píng)估各方心力尋找出解決問(wèn)題簡(jiǎn)單辦法PDCA循環(huán)是進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的有效的、合乎邏輯的工作程序。一般問(wèn)題的解決都必須一定的工作程序和方法偶然性原因偶然性原

50、因不可避免、偶然發(fā)生、短時(shí)的孤立的、不易識(shí)別的、難以確定和消除的系統(tǒng)性原因系統(tǒng)性原因：少量存在的、影響顯著的、可以識(shí)別的、可以避免的質(zhì)量波動(dòng)的原質(zhì)量波動(dòng)的原因！因！臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（三）醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵技術(shù)質(zhì)量非技術(shù)質(zhì)量服務(wù)、滿意度醫(yī)生是在“看病人”，而不是“看病”優(yōu)質(zhì) 服務(wù)！“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！保绹?guó)）（美國(guó)） 特魯多醫(yī)師的墓志銘臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（四）操作者的自我質(zhì)控醫(yī)院、科室層面醫(yī)院、科室層面：加強(qiáng)培訓(xùn)、教育，尤其是思想意識(shí)方面操作者自身操作者自身：忠實(shí)履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，精細(xì)化管

51、理每一位患者，做好每一個(gè)工作“動(dòng)作”外科醫(yī)生最重要的基礎(chǔ)技能首先是病歷書寫，而不外科醫(yī)生最重要的基礎(chǔ)技能首先是病歷書寫，而不是外科手術(shù)！是外科手術(shù)！臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（五）醫(yī)療小組的質(zhì)量控制醫(yī)療組長(zhǎng)工作手冊(cè)臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（六）質(zhì)控小組的質(zhì)量控制如何開好科室質(zhì)控會(huì)？科室質(zhì)控會(huì) 基本要求科室質(zhì)控會(huì) 議程常用的質(zhì)量管理工具臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（七）科主任的質(zhì)量控制科主任工作手冊(cè)科主任的質(zhì)量控制科主任對(duì)科室工作安排科主任對(duì)科室工作安排每周/月/季/年 應(yīng)該有 確定的工作計(jì)劃（和日程）科主任每周抓好兩個(gè)重要工作日科主任每周抓好兩個(gè)重要工作日主任行政查房日病例討

52、論日科室的過(guò)程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程早會(huì)：“十二、晨交接班會(huì)制度十二、晨交接班會(huì)制度”醫(yī)師交接班制度是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度之一，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為規(guī)范醫(yī)師交醫(yī)師交接班制度是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度之一，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為規(guī)范醫(yī)師交接班行為，切實(shí)落實(shí)好交接班制度，制定本規(guī)范。接班行為，切實(shí)落實(shí)好交接班制度，制定本規(guī)范。(一一)基本規(guī)范基本規(guī)范1.交班時(shí)間：每天上午交班時(shí)間：每天上午8：00。2.參加人員：科室主任（負(fù)責(zé)人）、科室護(hù)士長(zhǎng)，交班醫(yī)師、護(hù)士、接班醫(yī)師及當(dāng)日在班醫(yī)師，參加人員：科室主任（負(fù)責(zé)人）、科室護(hù)士長(zhǎng)，交班醫(yī)師、護(hù)士、接班醫(yī)師及當(dāng)日在班醫(yī)師，包括本院醫(yī)師、護(hù)士和

53、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員?？剖抑魅螢橹鞒秩?。包括本院醫(yī)師、護(hù)士和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員?？剖抑魅螢橹鞒秩?。3.參與交接班人員要求：交班人員要在交接班前巡視病房，做好交班準(zhǔn)備，將交班內(nèi)容記錄在交參與交接班人員要求：交班人員要在交接班前巡視病房，做好交班準(zhǔn)備，將交班內(nèi)容記錄在交接班記錄本上并簽字，接班人員要提前到病區(qū)辦公室，著裝整潔，做好接班準(zhǔn)備；交班人員、接班記錄本上并簽字，接班人員要提前到病區(qū)辦公室，著裝整潔，做好接班準(zhǔn)備；交班人員、科室主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)正對(duì)醫(yī)師辦公室大門站立，交班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)在交班醫(yī)師右側(cè)，科室主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)正對(duì)醫(yī)師辦公室大門站立，交班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)在交班醫(yī)師右側(cè)，科室主任

54、（負(fù)責(zé)人）在左側(cè)，接班醫(yī)護(hù)人員站立在兩邊，醫(yī)師靠近主任一側(cè)，護(hù)士靠近護(hù)士科室主任（負(fù)責(zé)人）在左側(cè)，接班醫(yī)護(hù)人員站立在兩邊，醫(yī)師靠近主任一側(cè)，護(hù)士靠近護(hù)士長(zhǎng)一側(cè)，接班醫(yī)師（當(dāng)日值班）站位于醫(yī)師列前端，其余醫(yī)護(hù)人員按照職稱高低依次排列，長(zhǎng)一側(cè)，接班醫(yī)師（當(dāng)日值班）站位于醫(yī)師列前端，其余醫(yī)護(hù)人員按照職稱高低依次排列，職稱越高的人員越靠近科室主任、護(hù)士長(zhǎng)一端，進(jìn)修醫(yī)師按照自己的職稱同本院醫(yī)師排列，職稱越高的人員越靠近科室主任、護(hù)士長(zhǎng)一端，進(jìn)修醫(yī)師按照自己的職稱同本院醫(yī)師排列，研究生排列在住院醫(yī)師后面，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師按照工作年限依次站位于研究生后面，實(shí)習(xí)醫(yī)師排列研究生排列在住院醫(yī)師后面，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師按照工作年限依

55、次站位于研究生后面，實(shí)習(xí)醫(yī)師排列在見(jiàn)習(xí)醫(yī)師后面，如因場(chǎng)地受限，可排列多排。在見(jiàn)習(xí)醫(yī)師后面，如因場(chǎng)地受限，可排列多排。 科室的過(guò)程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程早會(huì)：“十二、晨交接班會(huì)制度十二、晨交接班會(huì)制度”4.交接班內(nèi)容：新入院患者的基本情況和主要診斷處理；危重患者的病情變化與處理；當(dāng)日手術(shù)交接班內(nèi)容：新入院患者的基本情況和主要診斷處理；危重患者的病情變化與處理；當(dāng)日手術(shù)患者的情況；有特殊病情變化和處理的患者；有醫(yī)療爭(zhēng)議隱患的患者；死亡患者以及尚待處患者的情況；有特殊病情變化和處理的患者；有醫(yī)療爭(zhēng)議隱患的患者；死亡患者以及尚待處理的工作等。對(duì)于危重?fù)尵然颊摺⑿氯牖颊?、?dāng)日手術(shù)患者以及有醫(yī)療爭(zhēng)議隱患的患者

56、應(yīng)進(jìn)理的工作等。對(duì)于危重?fù)尵然颊摺⑿氯牖颊?、?dāng)日手術(shù)患者以及有醫(yī)療爭(zhēng)議隱患的患者應(yīng)進(jìn)行床旁交班。行床旁交班。 5.交接班程序：科主任宣布交班夜班護(hù)士交班交班醫(yī)師交班科主任詢問(wèn)交班醫(yī)師是否交班交接班程序：科主任宣布交班夜班護(hù)士交班交班醫(yī)師交班科主任詢問(wèn)交班醫(yī)師是否交班完畢、有無(wú)補(bǔ)充科主任詢問(wèn)接班醫(yī)師和當(dāng)日在班醫(yī)師是否清楚交班內(nèi)容、有無(wú)問(wèn)題提出完畢、有無(wú)補(bǔ)充科主任詢問(wèn)接班醫(yī)師和當(dāng)日在班醫(yī)師是否清楚交班內(nèi)容、有無(wú)問(wèn)題提出護(hù)士長(zhǎng)安排當(dāng)日工作科主任安排當(dāng)日工作床旁交班。護(hù)士長(zhǎng)安排當(dāng)日工作科主任安排當(dāng)日工作床旁交班。(二二)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.交班人員聲音洪亮，發(fā)音準(zhǔn)確，每日做好書面交班記錄。交班人員聲音

57、洪亮，發(fā)音準(zhǔn)確，每日做好書面交班記錄。2.每日晨交班，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者每日晨交班，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。情況及尚待處理的工作。3.床旁交班應(yīng)注意保護(hù)患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)，對(duì)不宜讓患者知道的病情或診治措施應(yīng)注意保床旁交班應(yīng)注意保護(hù)患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)，對(duì)不宜讓患者知道的病情或診治措施應(yīng)注意保密。密。晨交班站位圖晨交班站位圖科室的過(guò)程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程：查房（副）主任醫(yī)師查房（副）主任醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房科室的過(guò)程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程手術(shù)

58、安排手術(shù)圍手術(shù)期管理相關(guān)項(xiàng)目質(zhì)控管理：病理、輸血等服務(wù)質(zhì)量：別忘了您的承諾：8:00AM準(zhǔn)時(shí)看門診病人；準(zhǔn)時(shí)看門診病人；9:00AM準(zhǔn)時(shí)劃皮準(zhǔn)時(shí)劃皮科室的過(guò)程質(zhì)控從患者就醫(yī)角度患者權(quán)利知情告知核心制度質(zhì)控 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度等。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)

59、中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度最新最新檢查制定檢查的規(guī)章與流程多部門配合檢查多種方式根據(jù)每一個(gè)文件根據(jù)目前狀況制訂出能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的檢查方案制訂出能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的檢查方案臨床路徑臨床路徑是質(zhì)量管理的工具臨床路徑是質(zhì)量管理的工具臨床路徑是貫徹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的工具臨床路徑是貫徹診療常規(guī)的工具臨床路徑是質(zhì)量控制的工具臨床路徑是質(zhì)量控制的工具分析變異原因進(jìn)行質(zhì)量控制分析診斷字典通過(guò)醫(yī)院自備填寫診斷名稱進(jìn)行質(zhì)量控制分析手術(shù)和操作字典通過(guò)醫(yī)院自備填寫手術(shù)和操作名稱進(jìn)行質(zhì)量控制分析待建路徑名稱進(jìn)行質(zhì)量控制DRGs的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)臨床路徑有可能預(yù)防哪些不良事件某種藥物連用7天的故事復(fù)雜先心術(shù)前未查血?dú)馔饪撇∪诵g(shù)后用止吐藥.經(jīng)

60、過(guò)前期的試點(diǎn)、推廣經(jīng)過(guò)前期的試點(diǎn)、推廣成都大學(xué)附屬醫(yī)院從成都大學(xué)附屬醫(yī)院從2016年年5月份開始在月份開始在全院所有臨床住院科室全院所有臨床住院科室開始全面啟動(dòng)信息化開始全面啟動(dòng)信息化臨床路徑的推進(jìn)工作。臨床路徑的推進(jìn)工作。今后，此項(xiàng)工作將作為今后，此項(xiàng)工作將作為科室質(zhì)控檢查主要項(xiàng)目?？剖屹|(zhì)控檢查主要項(xiàng)目。2022-2-15溫馨提示質(zhì)控部提交院長(zhǎng)辦公會(huì)已經(jīng)通過(guò)的、已經(jīng)和即將實(shí)施的“提高醫(yī)院病歷質(zhì)量的系列方案”都是圍繞“提高質(zhì)量、保障安全、促進(jìn)發(fā)展提高質(zhì)量、保障安全、促進(jìn)發(fā)展”的主題，希望全院、全體涉及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行，其執(zhí)行力度將作為接下來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間質(zhì)控部的質(zhì)量控制重點(diǎn)考查項(xiàng)目。系列方案包括：