休克的診斷和治療

1、休克的診斷和治療、休克的分型1、低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液 等原因引起的休克。2、分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性 休克。3、心源性休克，主要病因?yàn)樾募」Ｋ?、心律失常，?前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭引起的心排出量 減少。4、梗阻性休克，主要病因?yàn)榍混o脈梗阻、心包填塞、 張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排量減少。二、臨床表現(xiàn) （一）休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交 感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。診斷條件：有發(fā)生休克的病因；意識(shí)異常；脈搏 快，超過100次/分，細(xì)或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部 位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小

2、于 17ml/h 或無 尿；收縮壓小于 80mmHg脈壓小于 20mmHg原有高 血壓者收縮壓較原有水平下降 30%以上。凡符合，以及、中的兩項(xiàng)，和、中 的一項(xiàng)者，即可成立診斷。（二）治療：對(duì)于休克這個(gè)由不同原因引起、但有共同 臨床表現(xiàn)的綜合征，應(yīng)當(dāng)針對(duì)引起休克的原因和休克不同發(fā) 展階段的重要生理紊亂采取相應(yīng)的治療。治療休克重點(diǎn)是恢 復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧。治療包括：一般緊急治療； 補(bǔ)充血容量；積極處理原發(fā)??；糾正酸堿平衡失調(diào)；血管活 性藥物的應(yīng)用；治療 DIC 改善微循環(huán)；皮質(zhì)類固醇和其他藥 物的應(yīng)用等。低血容量性休克（失血性休克）一、病因：主要發(fā)生在創(chuàng)傷引起的大血管損傷和肝、脾 破裂，

3、股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指腸潰瘍、門脈高 壓食管靜脈曲張、宮外孕破裂等引起的大出血。通常在迅速 失血超過全身總血量的 20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。二、診斷：1病史：容量丟失病史。2.癥狀與體征：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿量v 0.5ml/（kg?h）,心率100次/分，收縮壓下降（V 90mmH或較基 礎(chǔ)血壓下降大于 40mmH）或脈壓差減少（v 20mmH）。3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓（ CVP v 5mmHg或肺動(dòng)脈 楔壓（PAWPv 8mmH等指標(biāo)。鑒別診斷：需與分布性休克、心源性休克等鑒別。三、治療1 病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低 血容量休克的基本措施。對(duì)于出血部位

4、明確、存在活動(dòng)性失 血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。應(yīng)迅速利用包 括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部 位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者。2液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如 生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工 膠體)。由于 5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不 推薦用于液體復(fù)蘇治療。3輸血治療：輸血及輸注血制品。4血管活性藥與正性肌力藥 低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用血管活性藥。臨床 通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未 開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥，首選多巴 胺。5腸粘膜屏障功能的保護(hù)：腸粘膜屏障功能的保

5、護(hù)包 括循環(huán)穩(wěn)定、盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸道特需營(yíng)養(yǎng)支持如谷氨酰胺 的使用、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整等。6體溫控制：嚴(yán)重失血性休克合并低體溫是一種疾病 嚴(yán)重的臨床征象。但是，合并顱腦損傷的患者控制性降溫有 一定的積極效果。7復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)7.1 氧輸送與氧消耗：心臟指數(shù)4.5L/ ( min?m2)、氧輸送 600 ml/ (min?m2)及氧消耗 170 ml/ (min?m2) 可作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊哳A(yù)測(cè)預(yù)后的 指標(biāo)。7.2 混合靜脈氧飽和度(SvO2): SvO2> 65%的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀 態(tài)。7.3 血乳酸：持續(xù) 48小時(shí)以上的高水平血乳

6、酸(> 4mmol/L )預(yù)示患者的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血 乳酸值能更好地反映患者的預(yù)后。以達(dá)到血乳酸濃度正常(< 2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè) 24h血乳酸濃度恢復(fù) 正常(w 2mmol/L)極為關(guān)鍵。7.4 堿缺失：堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。 堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對(duì)于堿缺失增加而似乎 病情平穩(wěn)的患者須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。7.5 胃黏膜內(nèi)pH(pHi)和胃黏膜內(nèi)C02分壓(PgC02： PgC02正常值v 6.5kPa , P(g a) CO2正常值v 1.5kPa , PgCO2 或P (ga) C02值越大，表示組織缺血越嚴(yán)重。8未控

7、制出血的失血性休克復(fù)蘇：未控制出血的失血 性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對(duì)此類患者早期采 用控制性復(fù)蘇， 收縮壓維持在 80 90mmH，g 以保證重要臟器 的基本灌注， 并盡快止血； 出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。 對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避 免控制性復(fù)蘇。感染性休克一、病因：由致病微生物所引起，可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素 的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、急 性腸梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。二、診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),如出現(xiàn)兩種或兩種以上 的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38 C或v 36 C；心率 90次/分；呼吸頻率20次/

8、分，或PaC02 v 32mmHg4.3kPa );血白細(xì)胞12000/mm3, v 4000/mm3, 或幼稚型細(xì)胞 10%。感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)： 臨床上有明確的感染； 有 SIRS 的存在；收縮壓低于 90mmH戒較原基礎(chǔ)值下降的幅度超 過40mmHg至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；有 組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(V30ml/h )超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。三、鑒別診斷：與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。四、治療1 早期液體復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓(CVP 812mmHg 平均動(dòng)脈壓 65mmHg尿量 0.5ml/kg/h

9、:ScvO2或 SvO2 70% 若液體復(fù)蘇后 CVP達(dá)812mmHg而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可 控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織 清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥?的源頭控制。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿 毒性休克時(shí)，在 1 小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用 抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生 素的使用。3用天然 / 人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是

10、使CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmH），之后通常還需要進(jìn)一步的液體 治療。4血管活性藥物的使用 常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素和 多巴酚丁胺。去甲腎上腺素，常用劑量為0.031.5卩g/kg/min。但劑量超過1.0卩g/kg/min，可由于對(duì)B受體的興奮加強(qiáng)而增 加心肌做功與氧耗。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管 活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能a和B受體的 興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（v 5卩g/kg/min ）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用。小劑量多巴胺有時(shí)有利尿作用，但并未 顯示出腎臟保護(hù)作用。

11、中等劑量（510 it g/kg/min ）以3 1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌 的做功與氧耗。大劑量多巴胺（1020 t g/kg/min ）則以a1 受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。多巴酚丁胺既可以 增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在 感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能 仍未見改善的患者；對(duì)于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收 縮藥物。其常用劑量為 2 20t g/kg/min 。腎上腺素目前不 推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手 段無效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。5糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)

12、 激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過 300mg， 分為 34 次給予，持續(xù)輸注不超過 35 天，當(dāng)患者不再需 要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。6血糖控制 已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜 脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在 8mmol/L 以下。7其他治療持續(xù)血液凈化治療；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；預(yù)防深靜脈血栓形成;心源性休克一、診斷1有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌 病、嚴(yán)重惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心 臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。2早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但 神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠

13、、意識(shí)模糊、神志不清直至 昏迷。3 .體檢心率增快，常120次/min。收縮壓v 10.64kPa (80mmH),脈壓差v 2.67kPa (20mmH)以后逐漸降低， 嚴(yán)重時(shí)血壓測(cè)不到。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚 出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。尿量v 17ml/h ，甚至無尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟 出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的表現(xiàn)，以及多器官功 能不全( MOD)S。4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心臟指數(shù)( CI )降低、左室舒張末壓(LVEDP升高等相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。三、鑒別診斷：與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。四、治療：1 一般治療（1）絕對(duì)臥床休息，胸痛

14、由急性心肌梗塞所致者，應(yīng)有效止痛，如嗎啡35mg靜注或皮下注射，可同時(shí)予安定、 苯巴比妥（魯米那） 。（2） 建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行Swan-Ganz 導(dǎo)管。 持續(xù)心電、 血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。（3） 氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般為4 6L/min ， 必要時(shí)氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2補(bǔ)充血容量首選低分子右旋糖酐 250 500ml 靜滴，或 0.9%氯化鈉 液、平衡液 500ml 靜滴，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，前 20min 內(nèi)快速補(bǔ)液 100ml ，如中心靜脈壓上升不超過 0.2kPa（1.5mmHg ,可繼續(xù)補(bǔ)液直至休克改善， 或輸液總

15、量達(dá)500 750ml。無血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)條件者可參照以下指標(biāo)進(jìn)行判斷： 訴口渴，外周靜脈充盈不良， 尿量v 30ml/h ,尿比重 1.02 , 中心靜脈壓（CVP v 0.8kPa （6mmH）則表明血容量不足。3血管活性藥物的應(yīng)用：在心源性休克時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515卩g?kg1?min-1，使血壓升至 90mmH以上。大劑量多巴胺無效時(shí)，也 可靜脈滴注去甲腎上腺素 28卩g/min。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血 流動(dòng)力學(xué)參數(shù)選擇血管擴(kuò)張劑。（1）肺充血而心輸出量正常，肺動(dòng)脈楔壓（ PAWP 2.4kPa （18mmHg,而心臟指數(shù)（CI ） 2.2L/（min . m2時(shí)，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸

16、甘油1530卩g/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。( 2)心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)(Cl) v2.2L/ ( min?m2),肺動(dòng)脈楔壓(PAWPv2.4kPa( 18mmH)g 而肢端濕冷時(shí)，宜選用動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明0.1 0.3mg/min 靜滴或泵入，必要時(shí)增至 1.0-2.0mg/min 。( 3)心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)v 2.2L/(min?m2),肺動(dòng)脈楔壓(PAWP> 2.4kPa(18mmH)而肢端濕冷時(shí)，宜選用硝普鈉， 10卩g/min開始， 每5min增加510卩g/min，常用量為 40160卩g/min，也 有高

17、達(dá)430卩g/min才有效者。急性冠脈綜合征者慎用。4正性肌力藥物的應(yīng)用( 1)洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死 24h 內(nèi)，尤其 是 6h 內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無 改善時(shí)可酌情使用西地蘭 0.20.4mg，稀釋后靜注。( 2)擬交感胺類藥物：對(duì)心輸出量低，肺動(dòng)脈楔壓(PAWP不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，合并低血壓時(shí)選用 多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動(dòng)脈楔壓(PAW)P 高，體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺 510 卩 g/ ( kg?min)。(3)磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農(nóng)0.52mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng) 28mg,靜滴5其他

18、治療（ 1）糾正酸中毒：常用 5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根 據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算補(bǔ)堿量。（2）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者， 可考慮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機(jī)械性輔 助循環(huán)。（ 3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行 再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在 IABP 支持下進(jìn)行 急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）;急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿 刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補(bǔ) 等。（4）心肌保護(hù)：1.6-二磷酸果糖510g/d，或磷酸肌 酸24g/d，靜脈滴注。酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。6防治并發(fā)癥（ 1 ）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時(shí)人工呼吸機(jī)輔 助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強(qiáng)感染預(yù)防和控制 等。（ 2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸 堿失衡， 及時(shí)補(bǔ)充血容量， 酌情使用利尿劑如速尿 20 40mg 靜注。必要時(shí)可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用鎮(zhèn)靜劑(4)防治彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):休克早期應(yīng)積極 應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有 DI