最新腦卒中治療指引

1、新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，這一方面給臨床提供了更多的治療方 法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來一些困惑。不同文獻對同一種診斷方法的評價褒貶不一，不同的研究對同一種治療 所得出的結論大相徑庭。面 對一個具體病人， 臨床醫(yī)生應該如何作出 正確的選擇？臨床實踐的不規(guī)范可 能導致真正有效療法沒有及時推 廣，而無效療法卻廣泛使用的狀況。如何選擇合適的治療方法已成 為目前全世界面臨的共同問題。自2O世紀8O年代中期以來，人們逐漸認識到制定臨床實踐指南是規(guī)范臨床實踐、提高醫(yī)療服務質量的有效措施之一。為此，許多國家和組織已經著手關于腦血管病治療標準化的建議工作，先后出版了一系列腦血管病實施指南(pra

2、ctice guideline)。其中較有影響的是 WHO1989 年制定的卒中預防、診斷 和治療建議，1994年美國心臟病學會出版的腦血管病治療指南，2OOO年英 國出版的國家腦血管 病指南以及2001年的歐洲卒中治療建議。最新的三個指 南分別是2003年美國卒中協(xié)會提出的缺血性腦卒中患者的早期處理指南、 2004年日本的腦卒中治療指導原則以及最近出臺的由我國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會神經病學分會組織全國有關專家編寫的中國腦血病病防治指南。本文重點解讀這三個最新的腦卒中指南中關于腦卒中治療的一些建 議。1腦卒中的一般支持治療和并發(fā)癥的治療1.1 氣道、通氣支持和給氧對輕到中度的腦卒中患者，

3、無明顯低氧血癥的，通 常不推薦常規(guī)給氧。推薦給低氧患者給氧。在意識水平下降或有氣道受累的 急性卒中患者的治療中推薦進行氣道支持和輔助通氣。1.2 血壓 除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰 竭等情況外，大多數(shù)情況下，除非收縮壓220mmHg或舒張壓120 mmHg（中國、美國）、平均血壓 130mmHg （日本）,否則就應拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應謹慎進行。降壓治療應首選那些作用持續(xù)時間短 和對腦血管影響小的藥物（C級）。因為有些患者隨著血壓的快速下降會出現(xiàn)神經功能惡化，因此應避免舌下含服硝苯口比咤和其他能導致血壓迅速下降的降壓藥。對于準備進行溶栓治

4、療者，在給予 rtPA前直至應用后的24 h ,謹慎管理血壓 是至關重要的，因為血壓過高會引起腦實質出血。 如果治 療時收縮壓仍185 mmHg 或舒張壓仍 110mmHg（美國），105mmHg （日本）,則要降壓后再行溶栓治療。在急性缺血性卒中患者 中，持續(xù)性低血壓非常罕見，其原因包括主動 脈夾層分離、血容量不足和繼發(fā)于心肌缺血或心律失常的心輸出量減少。在卒中后最初幾小時內，應優(yōu)先 糾正血容量不足和使心輸出量達到理想目標。治療措施包括輸注生理鹽水補充 血容量和糾正心律失 常，例如快速心房顫動應減慢心室反應。 如果這些措施無 效，可應用 血管加壓藥。1.3 血糖由于低血糖能引起容易與卒中混淆

5、的局灶性神經體征，而且嚴重低血 糖本身也可引起腦損傷，因此快速測量血糖濃度和糾正低血糖非常重 要。糖尿病是 缺血性血管病的重要危險因素。糖尿病患者的卒中嚴重 程度會增加，故應控制高血糖，中國指南中建議急性卒中患者有血糖 增高時應使用胰島素將血糖 控制在8.3 mmol/L 以下。1.4 腦水腫的治療推薦在因顱內壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合征的患者中采用滲透療法。沒有確切的根據(jù)證明甘露醇和對腦血管病急性期有效。 外科干預，包括腦脊 液引流可用于治療腦積水引起的顱內壓增高。 推薦對 大面積小腦梗死導致腦 干受壓和腦積水的患者進行手術減壓和切除 術。對于大面積大腦半球梗死患者， 外科減壓和切除術可

6、挽救生命，但存活者會遺留嚴重的神經功能缺損。1.5 感染腦卒中的常見急性期并發(fā)癥有呼吸道感染、 泌尿系感染等，一旦有并 發(fā)癥， 不僅死亡率高而且功能恢復差， 因此應積極預防和治療合并癥。1.6消化道出 血高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預防性的靜脈給予抗?jié)兯帲℉2受體拮抗藥）。1.7 發(fā)熱腦卒中急性期體溫升高時，推薦使用解熱藥降溫。關于低溫療法，至今 尚無證據(jù)證明有效。1.8 癲癇中國指南對于有癇性發(fā)作危險性的腦卒中患者不推薦使用預防性抗癇治療。對于腦卒中急性期的癇性發(fā)作可用抗痙治療， 孤立出現(xiàn)的一 次癇性發(fā)作或急 性期的癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗痙 藥；若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀

7、態(tài)， 可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進行處置； 腦卒中發(fā)生2? 3個月后再次發(fā)生癇 性發(fā)作則應按癲癇的常規(guī)治療方法進行長期藥物治療。日本指南認為癲癇是與急性期死亡有關的獨立危險因素，有頂枕葉皮質大面積出血性梗塞的高齡患者， 也可以預防性治療數(shù)日。 腦卒中14天以后發(fā)生的癲癇，反復發(fā)作的可能性高，將來有可能成為癥狀性癲癇，推薦持續(xù)治療。美國指南 指出還沒有預防性應用抗驚厥藥的效果的資料?？贵@厥藥治療卒中后癲患者的療效的資料也非常少。1.9 營養(yǎng)及吞咽困難由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復，因此營養(yǎng)支持非常 重要。急性期過后，營養(yǎng)不良者推薦補充充分的熱量和蛋白質。一 些證據(jù)表明，營養(yǎng)支持可改善

8、卒中后的轉歸， 但還沒有進行過確定性的 試驗。 許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能經口進食，通常需要靜脈輸液。吞咽障礙與病死率增高有關。還應該警惕嘔吐反射異常、缺乏自主性咳嗽、 發(fā)音困難或腦神經麻痹帶來的危險。在患者進食或飲水前對吞咽功能進行評 估非常重要。吞咽后濕羅音、口唇閉合不全或NIHSS評分較高也是存在誤吸危 險的獨立預測因素。嘔吐反射的存在并不能 說明沒有誤吸的危險。在床旁進行飲水吞咽試驗是一種有效的篩查方 法，如有必要后可進行透視下改良吞領檢 查。必要時，可放置鼻胃管 或鼻十二指腸管來提供食飼和給藥。很少有必要進 行靜脈高營養(yǎng)治療。1.10 頭痛由腦卒中引起的頭痛多數(shù)可在短期

9、內消失，但是頭痛嚴重時， 也可以使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2卒中監(jiān)護病房和卒中單元卒中單元Stroke Care Un it (SCU)或Stroke Un it (SU)的構成還沒有嚴 格 的限定，一般來說，卒中單元定義為由一組經驗豐富的專家構成的 靈活的醫(yī)護 小組，包括內科醫(yī)生、護士和康復科醫(yī)生。卒中單元具有 監(jiān)護能力，可密切觀 察神經功能惡化或其他并發(fā)癥。經常性的交流和合作也是卒中單元的關鍵部 分。卒中單元的優(yōu)勢還在于不管卒中時間 間隔或神經功能缺損嚴重程度如何， 都能夠為患者提供專門的醫(yī)護進行有組織、有計劃的治療和康復，可以減少 死亡率，縮短住院時間，提高生活質量。3急性腦梗塞的治療3.1

10、靜脈溶栓3.1.1 重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA ）在具備下述條件（表1 ）的情況下， rtPA是急性期腦梗塞的一種有效的治療方法。但是，當上述條件不符合時，可 能會預后不良。rtPA治療與有癥狀顱內出血有關，有時可能是致死性的（I級） rtPA治療后顱內出血的處理仍然是個問題。預防出血并發(fā)癥的最好辦法是 對患者進行嚴格選擇和給予謹慎的輔助治療。對患者進行密切觀察和監(jiān)護以及早期高血壓的管理也至關重要。抗凝藥和抗血小板藥應在rtPA治療24 h后才應用。靜脈rtPA治療是目前惟一被FDA批準的治療急性缺血性卒中的方法。 這種療法在日本還處在臨床試驗階級。表1缺血性卒中患者rtPA治療的選擇

11、標準 神經功能缺損由缺血性卒中引起 神經體征不能自然恢復神經體征較嚴重且不是孤立性的患者慎用神經功能重度缺損的排除SAH 癥狀出現(xiàn)3 h內進行治療 最近3個月無頭部創(chuàng)傷和卒中病史 最近3個月無心肌梗死 最近21d無胃腸道或泌尿道出血 最近14d無重大手術 最近7d無不可壓迫部位的動脈穿刺 無顱內出血史 血壓不高（收縮壓 185 mmHg ,舒張壓110 mmHg ） 體檢時無活動性 出血或急性創(chuàng)傷（骨折）的證據(jù) 未口服抗凝藥，如口服抗凝藥INR應W 1.5 最近48 h內如正進行肝素治療，aPTT應在正常范圍 血小板計數(shù) 100X109/L血糖濃度50 mg/dl （2.7 mmol/L ）

12、無發(fā)作后遺 留神經功能缺損的癲 CT排除多個腦葉梗死（低密度范圍1/3大腦半球）患者或家屬理解治 療的可能危險性和益處1.1.2 尿激酶小劑量（ 60, 000單位/日）尿激酶靜脈內滴注給藥，可以考慮用于急性期（5 天以內）的腦血栓癥患者的治療，但沒有充分的科學根據(jù)。1.1.3 鏈激酶 由于治療組患者的轉歸不良或病死率過高，3項鏈激酶試驗均被迫提前中止。鏈激酶的劑量為150萬U ,與治療心肌梗死時相似，這一劑量可能對卒中患者來說過大。另外，治療是在癥狀出現(xiàn)后6 h內進行的。試驗也納入了那些出血并發(fā)癥危險性高的重癥卒中患者。但是，目前還沒有證據(jù)表明急性缺血性卒中靜脈應用鏈激酶是有益的，建議不要在

13、腦梗塞急性期使用。3.2 動脈溶栓有大腦中動脈閉塞癥狀、入院時的癥狀輕到中等、 CT上看不到 梗塞 病灶、發(fā)病6小時以內接受治療的患者，經過慎重選擇后可進行動 脈溶 栓治療。但是，即使在上述條件下，也不推薦由頸總動脈或頸內 動脈等注射劑。另外，在單光子發(fā)射CT （ SPECT）等顯示殘留血流量不足35%的病例，不 推薦經動脈溶栓。動脈或靜脈應用溶栓藥的相對療效還不確定。止匕外，動脈溶栓治療所 需要的資源（設備和血管內治療醫(yī)生）還不太充足。將患者轉送至擁有這些資源的 醫(yī)療機構或動用這些資源所需要的時間可能會耽誤治療。另外，進行輔助診斷檢查，如彌散和灌注MRI來選擇治療的患者也可能會進一步拖延時間

14、和影響 轉歸。這些時間的耽擱可能會削弱動脈溶栓治療急性缺血性卒中的療效。3.3 抗凝療法日本的治療指南：發(fā)病48小時以內的腦梗塞，可以考慮使用肝素， 但無充分 的科學根據(jù)。腦梗塞急性期，可以考慮使用低分子肝素、肝 素類似物，但沒有 充分的科學根據(jù)。發(fā)病48小時以內，病變最大直 徑超過1.5cm的腦梗塞（心 原性腦栓塞除外），推薦選擇性凝血酶抑制藥阿加曲班。中國及美國的治療指南：一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗 凝劑。3.4 抗血小板療法中國指南建議多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應在溶栓24小時后使 用阿司匹林, 或阿司匹林與潘生丁緩釋

15、劑的復合制劑。推薦劑量阿司 匹林150300mg/d4周后改為預防劑量。日本指南 推薦奧扎格雷鈉160mg/日滴注給藥，作為急性期（發(fā)病5日以內）腦血栓?。ǔ脑葱阅X梗塞外的其它腦梗塞）患者的治療 方法。推 薦阿司匹林口服160300mg/日，作為腦梗塞發(fā)病早期 （48小時以內）患者 的治療方法。美國指南 對于大多數(shù)患者，阿司匹林應在卒中發(fā)病后24? 48 h內應用。不推薦在溶栓治療24 h內應用阿司匹林作為輔助治療。阿司 匹林不應 用作其他早期治療，特別是靜脈rtPA治療的替代方法來治療急性缺血性卒中。 對于其他抗血小板凝聚藥的緊急應用，還無法作出推薦。3.5 腦保護藥 至今已經進行了大量的

16、臨床試驗來評價各種假定的神經保護劑的 療效，但這些試驗大多得出了陰性或令人失望的結果。盡管其中一些試驗很小而且存在其他明顯的方法學缺陷，但另一些規(guī)模卻足夠大，而且設計非常 好，卻大多沒有被證實對治療有益處，而且在某些情況下， 治療病例的轉歸更差，或出現(xiàn)無法接受的副反應發(fā)生率。到目前為止，在最新的指南上，唯 一經大規(guī)模臨床實驗證實有效并且被推薦的神經保護劑是依達拉奉。在日本最新的卒中治療指南上明確指出，腦梗塞（血栓病、栓塞?。┘毙云诘闹委?，建議使用具有腦保護作用的藥物依達拉奉。具有腦保護作用的藥物依達拉奉，在臨床上正式用于腦梗塞急性期的 治療，目前只有日本有報告。依達拉奉（抗氧化藥）靜脈給藥，在

17、日本的皿期臨床試驗中，對腦梗塞急性期（發(fā)生 72小時以內）患者的預后改善，顯示為有效。經過進一步分析，認為對發(fā)病24小時以內的腦梗塞患者的治療效果更為顯著， 在日本的使用已被認可。 在臨床使用中應注意， 對嚴重腎功能障礙的患者禁 用；高齡患者和合并 有腎功能障礙、心臟病、肝功能障礙的，慎重給藥；另 外用藥期間及用藥后應進行腎功能檢查。在此之前研究的代表藥物如下： 藥物類型 代表藥研究現(xiàn)狀 鈣拮抗藥 尼莫地 平、單唾液酸神經節(jié)糖昔脂 GM1、口比拉西坦未被證明對腦梗塞急性期的治療 有效抗氧化藥 替拉扎特(tirilazad )有報道認為它使腦梗塞急性期患 者的危象惡化 煙拉文(nicaraven

18、 )未被充分證明對腦梗塞急性期的治療有效依布硒啾(Ebselen ),依達拉奉 作為腦梗塞急性期治療藥，顯示 有效，日本 皿期臨床試 驗正在進行中 谷氨酸受體拮抗藥 賽福太(selfotel )加維斯替奈(gavestinel )未 被證明對腦梗塞急性期的治療有效(賽福太增加死亡)其它細胞膜保護劑胞二 磷膽堿有報告認為有效GABA激動劑 氯美瞧口坐(clomethiazole )鈉通道拮抗藥 蘆貝魯坐(lubeluzole ) 嗎啡拮抗藥 納美芬(nalmefene )均未被證明對腦梗塞急性期的治 療有效中國 目前常用的神經保護劑有胞二磷膽堿、腦復康、鈣通道阻滯劑等。但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機、雙盲、對照臨床實驗結果說明其有效。美國指南中指出所研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel、丫 M-90K、羅叱嘎、氨美曝口坐(clomethiazole 、) gavestine、l胞二磷膽堿等藥物中， 沒有一種 被證實能改善臨床轉歸。3.6 血液稀釋療法用血漿增容藥的血液稀釋療法， 可以用于腦梗塞急性期的治療， 但無充分的 科學根據(jù)。用體外循環(huán)的血液稀釋療法，可以用于腦梗