殘疾人輔助器具組合適配評價表

1、附表2上海市電動類殘疾人輔助器具適配評估表姓名 性別：口男女出生年月 殘疾類別殘疾人證號 身份證號 郵編殘疾程度：口一級口二級口三級 口四級聯(lián)系電話戶籍所在地居住地址經(jīng)濟(jì)狀況：口低保 口低收入 口普通重殘無業(yè)人員：口是 口否視力殘疾1、視力狀況（附測試表）：2、致殘原因 口先天性遺傳眼病 口屈光不正/弱視 口沙眼口視神經(jīng)疾病口白內(nèi)障口脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變口青光眼口外傷口其他肢體殘疾一、障礙類別肢體障礙：口上肢口下肢口軀干口四肢口智能障礙：口輕度中度口重度二、致殘原因口中風(fēng)口脊髓損傷口腦性麻痹或發(fā)展遲緩 口小兒麻痹口其他神經(jīng)疾病口先天性足部變形口下肢骨折口關(guān)節(jié)炎口糖尿病口周邊血管疾病口其他三、軀體功能

2、1、意識口清楚可以配合指令 口清楚不可以配合指令 口嗜睡口昏迷2、肌力、肌張力異常肩部肌力：降低口級升高口上肢：肌力肌張力升高肌力肌張力升高口左屈肘口級口 ；口右:屈肘口級口伸肘口級口 ；伸肘口級口屈腕口級口 ；屈腕口級口伸腕口級口 ；伸腕口級口手指伸指口級口 ；手指伸指口級口手指屈指口級口 ；手指屈指口級口下肢口左：伸牌口級口；口右:伸牌口級口屈牌口級口 ；口級口牌外展口級口 ；牌外展口級口伸膝口級口 ；伸膝口級口屈膝口級；屈膝口級踝背伸口級；踝背伸口級3、關(guān)節(jié)活動度異常左右肩關(guān)節(jié)無口受限無口受限肘關(guān)節(jié)無口受限無口受限腕關(guān)節(jié)無口受限無口受限指關(guān)節(jié)無口受限無口受限牌關(guān)節(jié)無口受限無口受限膝關(guān)節(jié)無

3、口受限無口受限踝關(guān)節(jié)無口受限無口受限口骨盆傾斜口左口右脊柱形狀正?？诩怪鶄?cè)彎口脊柱前.凸口脊柱后彎口長短腿口足內(nèi)翻口馬蹄內(nèi)翻足口馬蹄外翻足4、控制能力口頸部控制能力正?？陬i部控制能力缺損口頸部控制能力喪失口四肢控制能力正?？谒闹荒芸刂瓶谏现荒芸刂瓶谙轮荒芸刂剖止δ苷？谑植荒茏ノ湛谑肿ノ漳芰p弱5、二便功能口排尿功能正常口留置導(dǎo)尿口尿失禁（口次每天，口使用尿不濕/口外置集尿袋） 口排便功能正?？谑褂盟幬锟诖蟊闶Ы谫芑蚩谑褂媚虿粷瘢┛跓o褥瘡潛在危機(jī)口有褥瘡潛在危機(jī)口已發(fā)褥瘡四、日常生活活動能力翻身能力口能獨自改變睡姿口需他人輔助改變睡姿口需他人協(xié)助改變睡姿坐位能力口可獨立口有靠坐位口

4、不能坐位轉(zhuǎn)移能力（床到輪椅或輪椅到床）口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴盥洗能力（刷牙、洗臉）口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴進(jìn)食能力口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴穿脫衣褲口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴穿脫鞋襪口可自理口少部分協(xié)助口一半自理一半?yún)f(xié)助 口少部分自理口完全依賴沐浴 可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴上下廁所 可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴行動能力 可獨立行走口行走時需要別人協(xié)助 口行走時需要使用輔具 能正常步行上下樓梯 口步行上下樓梯緩慢或危險 口無法步行上下樓梯 獨自操作輪椅口需要依賴他人推行輪椅 口使用輪椅時可獨立移位口輪椅移位皆需要別人協(xié)助旋鈕操作 可自理口需要輔器協(xié)助口完全依賴開關(guān)電器 可自理口需要輔器協(xié)助口完全依賴?yán)斫饽芰?較好尚可口較差表達(dá)能力 較好尚可口較差家務(wù)口較好口部分口不能社交 較好尚可口較差外出可以口需要輔具口不能無障礙環(huán)境改造口需要口不需要家庭口扶手 衛(wèi)生間廚房 其他外出五、輪椅數(shù)據(jù)評估10SIZE ：1曾H初有度?回57E高5LEE-®高 0 16曷牌下向BfHE：說明：輔具適配