卵巢過(guò)度刺激綜合征谷城ppt課件

1、卵巢過(guò)度刺激綜合征卵巢過(guò)度刺激綜合征十堰市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心十堰市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心王華王華 主任醫(yī)師主任醫(yī)師卵巢過(guò)度刺激綜合征卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)novarian hyperstimulation syndromen 是發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中超促排卵藥是發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中超促排卵藥物治療過(guò)程中的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，也可發(fā)物治療過(guò)程中的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，也可發(fā)于自然妊娠，嚴(yán)重者危及患者生命。于自然妊娠，嚴(yán)重者危及患者生命。n發(fā)病率發(fā)病率5%10%n嚴(yán)重嚴(yán)重OHSS發(fā)生率約發(fā)生率約05%5% OHSS有兩種類型有兩種類型n1.早期早期OHSS (醫(yī)源性醫(yī)源性O(shè)HSS)：n 與運(yùn)用與運(yùn)

2、用hCG有關(guān)，發(fā)生在有關(guān)，發(fā)生在HCG注射后注射后37 d。n2.晚期晚期OHSS(自發(fā)性自發(fā)性O(shè)HSS)：n 出如今出如今hCG觸發(fā)排卵后觸發(fā)排卵后1217 d，源，源于妊娠分泌的內(nèi)源性于妊娠分泌的內(nèi)源性HCG。OHSS發(fā)生的高危要素發(fā)生的高危要素n1.1.年齡和體重：年齡和體重：n 年齡小于年齡小于3535歲，身體小，體重隨便歲，身體小，體重隨便發(fā)生。年輕婦女卵巢發(fā)生。年輕婦女卵巢FSHFSH受體密度高，受體密度高，或?qū)Υ傩韵偌に胤错懙穆雅輸?shù)目較多。或?qū)Υ傩韵偌に胤错懙穆雅輸?shù)目較多。n2.2.敏感體質(zhì)：敏感體質(zhì)：n OHSSOHSS患者卵巢的病理生理與過(guò)度炎患者卵巢的病理生理與過(guò)度炎癥反響

3、類似，推測(cè)免疫敏感性是癥反響類似，推測(cè)免疫敏感性是OHSSOHSS高高發(fā)要素之一。發(fā)要素之一。OHSS發(fā)生的高危要素發(fā)生的高危要素n3.不孕病因：n 曾有OHSS史者再次發(fā)病幾率高； n 月經(jīng)稀發(fā)尤其PCOS者是OHSS的危險(xiǎn)要素之一。n 在同樣的促排卵方案下，PCOS患者產(chǎn)生卵泡和卵子的數(shù)量是正常排卵者3倍。OHSS發(fā)生的高危要素n4.卵巢刺激藥物的類型卵巢刺激藥物的類型 n(1)HMG或或FSH。n(2) (GnRH-a) ：運(yùn)用：運(yùn)用GnRHa降調(diào)是降調(diào)是OHSS的一個(gè)危險(xiǎn)要素。研討顯示經(jīng)的一個(gè)危險(xiǎn)要素。研討顯示經(jīng)GnRHa降調(diào)的降調(diào)的PCOS患者對(duì)促性腺激患者對(duì)促性腺激素的敏感性添加素

4、的敏感性添加 。n(3)(GnRH-an)：OHSS高危要素或高危要素或OHSS史患者中，運(yùn)用史患者中，運(yùn)用GnRH a發(fā)生發(fā)生OHSS的幾率低于的幾率低于GnRHa。OHSS病理生理病理生理n毛細(xì)血管通透性添加：毛細(xì)血管通透性添加：n 大量體液外滲，血管內(nèi)液體流向大量體液外滲，血管內(nèi)液體流向第三間隙，出現(xiàn)胸腔積液、腹水，第三間隙，出現(xiàn)胸腔積液、腹水，n 有效循環(huán)血量減少出現(xiàn)低血壓、有效循環(huán)血量減少出現(xiàn)低血壓、少尿、無(wú)尿、甚至休克，少尿、無(wú)尿、甚至休克，OHSS病理生理病理生理n血液濃縮血液濃縮HCT增高，高凝形狀，增高，高凝形狀，血栓構(gòu)成、血栓構(gòu)成、DIC，n肝腎功能異常肝腎功能異常GPT、

5、GOT，n電解質(zhì)紊亂低鈉、低氯、低鉀，電解質(zhì)紊亂低鈉、低氯、低鉀，n卵巢增大，呈多發(fā)性黃素化囊腫，間質(zhì)卵巢增大，呈多發(fā)性黃素化囊腫，間質(zhì)高度水腫。高度水腫。 OHSS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n發(fā)病機(jī)制不清發(fā)病機(jī)制不清n 目前以為，目前以為，OHSSOHSS是一種血管滲是一種血管滲漏綜合征漏綜合征(vascular leak syndrome(vascular leak syndrome，VLS) VLS) n. .卵巢內(nèi)腎素卵巢內(nèi)腎素- -血管緊張素系統(tǒng)刺激血管緊張素系統(tǒng)刺激過(guò)度。過(guò)度。 n. .細(xì)胞因子的作用。細(xì)胞因子的作用。OHSS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n(一)卵巢源性腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用n 卵巢

6、能分泌腎素原、腎素、血管緊張素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶。n 這些物質(zhì)具有周期性變化，受促性腺激素調(diào)控。OHSS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎素是一種具有活性的酸性蛋白酶。腎素是一種具有活性的酸性蛋白酶。血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素腎素腎素血管緊張素血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶n血管緊張素血管緊張素是腎素是腎素- -血管緊張血管緊張素系統(tǒng)的最終產(chǎn)物。素系統(tǒng)的最終產(chǎn)物。n 具有收縮血管、添加具有收縮血管、添加毛細(xì)血管通透性和新生血管生成毛細(xì)血管通透性和新生血管生成的作用。的作用。 OHSS發(fā)病機(jī)制n研討報(bào)道研討報(bào)道: :n 在促性腺激素誘導(dǎo)卵泡發(fā)生在促性腺激素誘導(dǎo)卵泡發(fā)生的根底上，的根

7、底上，hCGhCG注射注射36h36h后機(jī)體血后機(jī)體血漿腎素程度升高，大約漿腎素程度升高，大約4-64-6天到達(dá)天到達(dá)頂峰。頂峰。n 血漿腎素程度與卵泡數(shù)血漿腎素程度與卵泡數(shù)呈正相關(guān)，并且不是由單個(gè)卵泡呈正相關(guān)，并且不是由單個(gè)卵泡分泌過(guò)多引起，而是多個(gè)卵泡共分泌過(guò)多引起，而是多個(gè)卵泡共同作用所致。同作用所致。IVF-ET過(guò)程中n需求超促排卵需求超促排卵n 多個(gè)卵泡發(fā)育和黃體構(gòu)成多個(gè)卵泡發(fā)育和黃體構(gòu)成n 血管活性物質(zhì)添加血管活性物質(zhì)添加n 毛細(xì)血管通透性添加毛細(xì)血管通透性添加 n OHSSOHSS嚴(yán)重程度與注射嚴(yán)重程度與注射hCGhCG后的后的E2E2程度、程度、排卵前卵泡數(shù)呈正相關(guān)。排卵前卵泡

8、數(shù)呈正相關(guān)。OHSS發(fā)病機(jī)制( (二二) )細(xì)胞因子的作用細(xì)胞因子的作用 卵巢可以產(chǎn)生和分泌細(xì)胞因子，卵巢可以產(chǎn)生和分泌細(xì)胞因子，并且以自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌的并且以自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌的方式調(diào)理卵巢功能，在卵泡生長(zhǎng)發(fā)方式調(diào)理卵巢功能，在卵泡生長(zhǎng)發(fā)育、排卵和黃體構(gòu)成過(guò)程中發(fā)揚(yáng)作育、排卵和黃體構(gòu)成過(guò)程中發(fā)揚(yáng)作用。此外，還具有調(diào)理毛細(xì)血管通用。此外，還具有調(diào)理毛細(xì)血管通透性的功能。透性的功能。OHSS發(fā)病機(jī)制n 由于由于OHSS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是毛細(xì)血管通透性添加，所以細(xì)胞因毛細(xì)血管通透性添加，所以細(xì)胞因子在子在OHSS發(fā)病過(guò)程中能夠發(fā)揚(yáng)一發(fā)病過(guò)程中能夠發(fā)揚(yáng)一定作用。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因

9、子定作用。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及炎性細(xì)胞因子如及炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-2、TNF-a等在等在OHSS的發(fā)病中發(fā)揚(yáng)重要的發(fā)病中發(fā)揚(yáng)重要作用。作用。n1.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF):n VEGF是存在于血液中的一是存在于血液中的一種可與肝素結(jié)合的糖蛋白，可以特種可與肝素結(jié)合的糖蛋白，可以特異地與上皮細(xì)胞的受體結(jié)合，從而異地與上皮細(xì)胞的受體結(jié)合，從而發(fā)揚(yáng)生物學(xué)作用。發(fā)揚(yáng)生物學(xué)作用。n VEGF是血管構(gòu)成因子和血管是血管構(gòu)成因子和血管浸透因子，有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分浸透因子，有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生及添加內(nèi)皮細(xì)胞通透性的作裂增生及添加內(nèi)皮細(xì)胞通透性的作用。用。多數(shù)學(xué)者

10、以為：多數(shù)學(xué)者以為： 血清血清VEGF程度可預(yù)測(cè)程度可預(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生，的發(fā)生， VEGF是導(dǎo)致是導(dǎo)致OHSS血管通透性添加血管通透性添加的主要要素。的主要要素。 有研討證明，有研討證明， 注射注射hCG后發(fā)生后發(fā)生OHSS的患者血清的患者血清VEGF升高比未發(fā)生升高比未發(fā)生OHSS者顯著，而者顯著，而在在hCG前那么無(wú)差別。前那么無(wú)差別。 提示提示hCG誘導(dǎo)誘導(dǎo)VEGF合成，加強(qiáng)其合成，加強(qiáng)其活性，血活性，血VEGF程度升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮程度升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管通透性升高，從而細(xì)胞增生，毛細(xì)血管通透性升高，從而發(fā)生發(fā)生OHSS。 2.白介素白介素(IL)及腫瘤壞死因子及腫瘤壞死

11、因子(TNF): 白介素是一類調(diào)理細(xì)胞間相互作白介素是一類調(diào)理細(xì)胞間相互作用、參與免疫調(diào)理、造血及炎癥的用、參與免疫調(diào)理、造血及炎癥的細(xì)胞因子。細(xì)胞因子。 研討顯示：研討顯示： 取卵時(shí)卵泡液中取卵時(shí)卵泡液中IL-6 濃度高者濃度高者易易發(fā)生中、重度發(fā)生中、重度OHSS。 OHSS患者腹腔積液中患者腹腔積液中IL-6程度程度顯高于行一樣治療的不孕患者。顯高于行一樣治療的不孕患者。 IL-6與與OHSS發(fā)病的關(guān)系的機(jī)制發(fā)病的關(guān)系的機(jī)制尚需進(jìn)一步研討。尚需進(jìn)一步研討。n IL-2n 是一種由激活T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可刺激單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，激活內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性添加，導(dǎo)致OHSS。n 近期

12、研討闡明，OHSS患者卵泡液中IL-2濃度與未發(fā)生OHSS者相比明顯增高，闡明卵泡液中IL-2的濃度和OHSS的發(fā)生有關(guān)系。n TNF-n 關(guān)于關(guān)于TNF-和和OHSS的關(guān)系，目前的關(guān)系，目前尚有爭(zhēng)議，有人發(fā)現(xiàn)尚有爭(zhēng)議，有人發(fā)現(xiàn)OHSS患者腹腔患者腹腔積液中積液中TNF-顯著增高，提示顯著增高，提示TNF-與與OHSS患者血管的高通透性有關(guān)。患者血管的高通透性有關(guān)。OHSSOHSS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振n出現(xiàn)腹水、胸腔積液出現(xiàn)腹水、胸腔積液n體重添加體重添加 n血液濃縮、血栓構(gòu)成血液濃縮、血栓構(gòu)成n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n少尿、無(wú)尿

13、少尿、無(wú)尿n卵巢囊性增大卵巢囊性增大n嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝腎功能衰竭、嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝腎功能衰竭、DIC DIC 。OHSS的分類和治療的分類和治療n根據(jù)根據(jù)OHSSOHSS患者發(fā)病程度分為患者發(fā)病程度分為n輕、中、重三類。輕、中、重三類。n輕度：發(fā)生率：輕度：發(fā)生率：8-23% 8-23% n 腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，n卵巢直徑卵巢直徑5cm10cm 10cm n重度治療：住院重度治療：住院 n絕對(duì)臥床，免盆檢，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、絕對(duì)臥床，免盆檢，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、腹水、胸水，每日丈量腹圍，呼吸、腹水、胸水，每日丈量腹圍，血球壓積，血液生化，肝功，出凝血血球壓積，血

14、液生化，肝功，出凝血目的。目的。n擴(kuò)容擴(kuò)容: :輸入白蛋白，糾正電解質(zhì)失衡。輸入白蛋白，糾正電解質(zhì)失衡。高凝、氮質(zhì)血癥，穿刺卵泡液或穿刺高凝、氮質(zhì)血癥，穿刺卵泡液或穿刺抽胸水及腹水。抽胸水及腹水。OHSS的補(bǔ)液治療的補(bǔ)液治療n初期應(yīng)留意晶體和膠體結(jié)合，在補(bǔ)初期應(yīng)留意晶體和膠體結(jié)合，在補(bǔ)充晶體的根底上補(bǔ)充膠體以提高膠充晶體的根底上補(bǔ)充膠體以提高膠體浸透壓，防止血液濃縮。根據(jù)紅體浸透壓，防止血液濃縮。根據(jù)紅細(xì)胞壓積適時(shí)運(yùn)用利尿劑，進(jìn)入細(xì)胞壓積適時(shí)運(yùn)用利尿劑，進(jìn)入OHSS恢復(fù)期需控制液體入量?；謴?fù)期需控制液體入量。OHSS的補(bǔ)液治療的補(bǔ)液治療n. .補(bǔ)充晶體補(bǔ)充晶體n生理鹽水運(yùn)用較多。先補(bǔ)充生理鹽生

15、理鹽水運(yùn)用較多。先補(bǔ)充生理鹽水水1L1L，滴注時(shí)間，滴注時(shí)間1h1h。不主張給含鉀的。不主張給含鉀的林格液。當(dāng)紅細(xì)胞壓積恢復(fù)正常，尿量林格液。當(dāng)紅細(xì)胞壓積恢復(fù)正常，尿量添加靜滴添加靜滴5%5%葡萄糖生理鹽水維持，每葡萄糖生理鹽水維持，每4h4h監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1 1次出入量。留意監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積次出入量。留意監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積以明確低血容量能否糾正。以明確低血容量能否糾正。OHSS的補(bǔ)液治療的補(bǔ)液治療n.補(bǔ)充膠體補(bǔ)充膠體n 補(bǔ)充膠體提高血管內(nèi)膠體浸透壓補(bǔ)充膠體提高血管內(nèi)膠體浸透壓可使組織間隙的液體前往血管內(nèi)?？墒菇M織間隙的液體前往血管內(nèi)。n 在補(bǔ)充晶體的根底上補(bǔ)充膠體，在在補(bǔ)充晶體的根底上補(bǔ)充膠體，在靜脈滴

16、注生理鹽水靜脈滴注生理鹽水1000mL 1h后，假后，假設(shè)尿量添加不明顯，紅細(xì)胞壓積未恢復(fù)設(shè)尿量添加不明顯，紅細(xì)胞壓積未恢復(fù)正常，應(yīng)停用晶體液，換以膠體靜滴。正常，應(yīng)停用晶體液，換以膠體靜滴。nn常用：常用：n 白蛋白、甘露醇、低分子右旋糖白蛋白、甘露醇、低分子右旋糖酐、新穎冷凍血漿、賀斯、血代等。酐、新穎冷凍血漿、賀斯、血代等。OHSS的補(bǔ)液治療的補(bǔ)液治療n白蛋白：白蛋白：25%的白蛋白的白蛋白200mL，滴速，滴速50mL/h，根據(jù)紅細(xì)胞壓積恢復(fù)情況，根據(jù)紅細(xì)胞壓積恢復(fù)情況，每間隔每間隔4h反復(fù)靜滴，反復(fù)靜滴，24h可用到可用到50g，直至紅細(xì)胞壓積恢復(fù)至直至紅細(xì)胞壓積恢復(fù)至36% 38%

17、。靜滴白蛋白時(shí)留意緩慢，以防滴入過(guò)快靜滴白蛋白時(shí)留意緩慢，以防滴入過(guò)快致血液濃縮迅速逆轉(zhuǎn)為血液稀釋，在腎致血液濃縮迅速逆轉(zhuǎn)為血液稀釋，在腎濾過(guò)功能恢復(fù)以前游離的水又前往組織濾過(guò)功能恢復(fù)以前游離的水又前往組織間隙。間隙。OHSS的補(bǔ)液治療的補(bǔ)液治療n賀斯賀斯(HAES) ：賀斯：賀斯500mL/d靜點(diǎn)的靜點(diǎn)的擴(kuò)容作用優(yōu)于白蛋白，明顯添加尿量。擴(kuò)容作用優(yōu)于白蛋白，明顯添加尿量。nHEAS是非生物源性液體，可防止一些是非生物源性液體，可防止一些病毒的傳播，分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋病毒的傳播，分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的白的69ku，約為，約為2001000ku。OHSS的補(bǔ)液治療的補(bǔ)液治療n低分子右旋糖酐：

18、低分子右旋糖酐：n500 1000mL低分子右旋糖酐不低分子右旋糖酐不僅能擴(kuò)容，還能有效疏通微循環(huán)，僅能擴(kuò)容，還能有效疏通微循環(huán)，作用優(yōu)于白蛋白。但需留意低分子作用優(yōu)于白蛋白。但需留意低分子右旋糖酐能減少血小板的粘附性，右旋糖酐能減少血小板的粘附性，有出血傾向的病人應(yīng)慎用。有出血傾向的病人應(yīng)慎用。OHSS預(yù)防措施預(yù)防措施n1.小心選擇超排卵的對(duì)象，警惕能小心選擇超排卵的對(duì)象，警惕能夠發(fā)生卵巢過(guò)激綜合征的高危病人夠發(fā)生卵巢過(guò)激綜合征的高危病人如多囊卵巢綜合征病人。如多囊卵巢綜合征病人。n2.對(duì)有對(duì)有OHSS傾向的病人應(yīng)采用低劑傾向的病人應(yīng)采用低劑量的超排卵方案。量的超排卵方案。OHSS預(yù)防措施預(yù)防措施n3.運(yùn)用運(yùn)用FSH，高純度的，高純度的FSH或基因或基因重組技術(shù)消費(fèi)的重組技術(shù)消費(fèi)的FSH，以減少超排，以減少超排卵方案中的黃體生成素卵方案中的黃體生成素L H 含含量，從而減少卵巢的刺激。量，從而減少卵巢的刺激。n4.加強(qiáng)超排卵過(guò)程的程度與加強(qiáng)超排卵過(guò)程的程度與超監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整超監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整Gn用量。用量。OHSS預(yù)防措施預(yù)防措施n.有有LH程度增高及多囊卵巢綜合征程度增高及多囊卵巢綜合征患者宜