水腫(急性腎小球腎炎)中醫(yī)診療方案報告

1、Word 格式水腫（急性腎小球腎炎）診療方案2014 年一、病名概念水腫是由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病癥，嚴重者還可伴有胸水、腹水等。病變部位與肺脾腎三臟相關(guān)，以腎為本，以肺為標，以脾為制水之臟。西醫(yī)急性腎小球腎炎可參照本篇診治。二、病名診斷中醫(yī)診斷：水腫西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎( 一) 中醫(yī)診斷 :1中醫(yī)診斷標準：參照普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)( 周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007 年 ) 和實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第二版( 王永炎、嚴世蕓主編，上?？萍汲霭嫔?， 2009 年 )

2、 。2、診斷要點：（1）典型臨床表現(xiàn)為水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢和全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥，更嚴重者可見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，甚則出現(xiàn)頭痛、抽搐、神昏、譫語等危象。（2）可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。3、中醫(yī)鑒別診斷：（ 1）鼓脹：鼓脹系因情志不遂、酒食不節(jié)。感染血吸蟲以及他病轉(zhuǎn)化而來，臨床表現(xiàn)以腹部脹大堅滿為主，四肢不腫或枯瘦，水停在腹內(nèi)，為腹部脹大，甚則腹大如鼓。初起腹部脹大但按之柔軟，逐漸堅硬，以至臍心突起，四肢消瘦，皮色蒼黃，晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，甚則吐血、昏迷等危象。（ 2）心病水腫：心病水腫多從下肢足跗開始

3、，可 遍及全身，可伴見心悸，胸悶氣促，面青唇紫，脈結(jié)代等。（二）西醫(yī)診斷：1、西醫(yī)診斷標準：參照內(nèi)科學(xué)第七版（陸再英等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008 年）和腎臟病臨床與進展（鄭法雷等主編，人民軍醫(yī)出版社，2006 年）。完美整理2、診斷要點：（1）臨床表現(xiàn)多見于兒童，男性。通常于前驅(qū)感染后 1 3 周起病，潛伏期相當于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需的時間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)異常） ；典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。典型者具有以下表現(xiàn)：a. 血尿、蛋白

4、尿幾乎全部患者均有腎小球源性血尿， 約 30%患者可有肉眼血尿， 常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因。可伴有輕、中度蛋白尿，約 20%患者呈腎病綜合征范圍的蛋白尿。尿沉渣除紅細胞外，早期尚可見白細胞和上皮細胞增多，并可有顆粒管型和紅細胞管型等。b. 水腫水腫常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴重者可波及全身。c. 高血壓多數(shù)患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重高血壓，甚至高血壓腦病。d. 腎功能異?；颊咂鸩≡缙诳梢蚰I小球濾過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿（<400ml/d ）。腎功能

5、可一過性受損，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于 1 2 周后尿量漸增，腎功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，需要與急進性腎炎相鑒別。e. 充血性心力衰竭常發(fā)生在急性腎炎綜合期，水鈉嚴重潴留和高血壓為重要的誘因，患者可有頸靜脈怒張，奔馬律和肺水腫癥狀， 需緊急處理。老年患者發(fā)生率較高 （可達 40%），兒童患者少見（低于 5%）。（ 2）輔助檢查：a、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白），24 小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、心電圖、肝腎B 超。b、補體C3、補體C4、 ASO：一過性血清補體C3 及總補體下，多于起病2 周后下降， 8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對

6、診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有鏈球菌感染。c、抗核抗體、雙鏈DNA抗體：排除狼瘡性腎炎。診斷 :于鏈球菌感染后1-3 周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，班血清C3 下降，病情于發(fā)病8 周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎。若腎小球濾過率進行性下降或病情于2 個月尚未見全面好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時2做腎活檢，以明確診斷。3、西醫(yī)鑒別診斷：（ 1） . 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病A、其他病原體感染后急性腎炎：許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補體降低，少有

7、水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。B、系膜毛細血管性腎小球腎炎： 臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，常伴腎病綜合征表現(xiàn)，病變常持續(xù)。 50% 70%患者有持續(xù)性低補體血癥，8 周內(nèi)不恢復(fù)。C、系膜增生性腎小球腎炎（IgA 腎病及非 IgA 系膜增生性腎小球腎炎）：部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3一般正常，病情無自愈傾向。IgA 腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA 升高。（ 2） . 急進性腎小球腎炎起病與急性腎炎相似，但腎功能進行性惡化。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應(yīng)及時作腎活檢以明確。3

8、. 全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、細菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害、血管炎腎損害等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)；根據(jù)其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可資鑒別。三、治療方案（一）西醫(yī)治療以休息和對癥治療為主。1、 一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。急性期應(yīng)低鹽飲食。腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)限制液體入量。2、治療感染灶： 若感染存在，予以相應(yīng)治療。3、對癥治療：包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可

9、加用降壓藥物。4、透析治療：少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時透析治療幫助患者渡過急性期。（二）中醫(yī)分型論治一) 陽水1. 風水相搏證主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風寒者，兼惡寒、咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如水腫較甚，亦可見沉脈。治法：疏風清熱，宣肺行水。3方藥：越婢加術(shù)湯加減。組成：麻黃、石膏、白術(shù)、生姜、大棗、甘草。方藥分析：方中麻黃散風宣肺，生石膏清肺泄熱，白術(shù)健脾利水，甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。2. 濕毒浸淫證主癥：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛

10、，惡風發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。組成：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。方藥分析：麻黃、杏仁、桑白皮宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤小豆利水消腫，銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。3. 水濕浸漬證主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡。苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。治法：健脾化濕，通陽利水。方藥：五皮飲合胃苓湯加減。組成：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。方藥分析：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯

11、苓皮、生姜皮化濕利水；白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水。4. 濕熱壅盛證主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。方藥：疏鑿飲子加減。組成：羌活、秦艽大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、椒目、赤小豆、商陸、檳榔。方藥分析：方中商陸通利二便，佐檳榔、大腹皮行氣導(dǎo)水，茯苓皮、澤瀉、椒目、赤小豆利水，大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水，羌活、秦艽疏風透表。二）陰水41. 脾陽虛衰證主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少

12、，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：健脾溫陽利水。方藥：實脾飲加減。組成：干姜、附子、草果仁、桂枝、澤瀉、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、茯苓、木瓜、木香、厚補、大腹皮。方藥分析：干姜、附子、草果仁溫陽散寒，白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水祛濕，木香、厚樸理氣，桂枝、澤瀉溫經(jīng)化氣行水。2. 腎陽衰微證主癥：水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色 白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。方藥：濟生腎氣丸合真武湯加減。組成：附子、肉桂、白芍、

13、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。方藥分析：方中濟生腎氣丸滋補腎陰，桂枝、附子溫補腎陽，白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便，白芍調(diào)和營陰，牛膝引藥下行。（三）中醫(yī)特色治療1. 體針療法取穴：取三焦腧、腎腧、水分、氣海、復(fù)溜穴，肺腧、列缺、偏歷、合谷穴。面部腫甚配合水溝，血壓高配曲池、太沖，每次選3-7 穴，平補平瀉，隔日1 次， 10 次為 1 療程，休息 7 天，再作第二療程。2. 艾灸療法治則：利水消腫。主穴：中脘、氣海、關(guān)元；同時配合循環(huán)灸，一天可多灸幾次第一天：中脘、足三里各 30 分鐘，水腫嚴重可加灸利水穴：關(guān)元、曲骨、三陰交（雙穴）各 30 分鐘。第二天：腎腧 30 分鐘，照海 25 分鐘，

14、水分 60 分鐘，水道 30 分鐘；第三天：命門、天樞各30 分鐘，氣海 60 分鐘；第四天：關(guān)元 30 分鐘，三陰交 25 分鐘，中極 60 分鐘；5第五天：志室、復(fù)溜各25 分鐘；第六天：膈腧 25 分鐘，京門 30 分鐘；第七天：大腸腧25 分鐘，水道 30 分鐘；第八天：章門、涌泉30 分鐘；第九天：期門 30 分鐘，懸鐘 25 分鐘。3. 穴位注射療法主穴為京門、膀胱腧。配穴有水道、足三里、復(fù)溜。每次選主穴、配穴各 1 個，每穴注入當歸注射液0.5ml 或丹參注射液 0.5ml ，每日 1 次， 7-10 次為 1 療程。4. 耳針療法取穴取肺、脾、腎、膀胱、腎上腺、腦、屏間、腹穴等

15、耳穴，每次選2-3 穴，毫針中等刺激。每日 1 次或隔日 1 次，兩耳輪換使用， 10 次為 1 療程。4. 推拿療法平肝經(jīng)，清肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、小腸經(jīng)，退六腑。介質(zhì)用滑石粉。每日1 次，可利水消腫，10 次為 1 療程。四、臨床療效評價（一）療效標準完全緩解：臨床表現(xiàn)完全消失；連續(xù)3 次檢查尿蛋白陰性或蛋白定量<0.1g/24h ，高倍鏡下尿紅細胞消失，尿沉渣計數(shù)正常；血清白蛋白超過35g/l ，血脂基本正常；腎功能正常?；揪徑猓号R床表現(xiàn)基本消失；連續(xù)3 次檢查尿蛋白減少1 2 個“ +”或 24h 尿蛋白定量在 0.1 0.5 之間；血清白蛋白在30 35g/l ，血脂接近正常；腎功能正?；蚧菊?。有效：臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)；尿蛋白檢查持續(xù)在1 個“ +”，或 24h 尿蛋白定量在0.51 2 之間；血脂較治療前有所改善；腎功能有所改善。（二）平均住院天數(shù)：30 天。（三）中醫(yī)治療率： 60%。五、中醫(yī)治療難點分析目前針對急性腎炎的大量蛋白尿的治療采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下（ 1）急性腎炎的大量蛋白尿治療，單純中醫(yī)藥治療則不能控制病情，需采用激素或免疫抑制劑副作用較大；（ 2）大量蛋白尿的治療