核心制度(非手術(shù))

1、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師 )對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療； 對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療， 邊及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收住入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任 )主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的病員，需要會

2、診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按有關(guān)規(guī)定處理。三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師在查房過程中履行各自職責(zé)，各級醫(yī)師按要求及時(shí)1/15查房。住院醫(yī)師匯報(bào)病史；主治醫(yī)師補(bǔ)充病史，分析病情，提出診療意見；主任（副主任）修正病史，提出問題，介紹國內(nèi)外進(jìn)展，并進(jìn)一步提出疾病的診療意見。1、科主任、主任醫(yī)師 (含副主任醫(yī)師 )每周查房 12次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療； 決定邀請?jiān)和鈺\； 抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量； 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師

3、、 實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基 ”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。2、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況； 決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療； 決定院內(nèi)會診； 有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑， 糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。3、非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告

4、單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，2/15征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。4、科主任 (主任醫(yī)師 )、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。科主任 (主任醫(yī)師 )查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。5、對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。6、上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片

5、， 各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、 當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析， 并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。知情同意制度尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)。在實(shí)施手術(shù)、 麻醉、輸血及血制品、 有創(chuàng)診療操作、 危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并簽署知情同意書；實(shí)行、介入及內(nèi)窺鏡等高額3/15檢查項(xiàng)目、 使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥 （最小包裝 >100 元）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇。（1）診療知情同意醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)

6、及治療方案選擇權(quán)意識， 為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的， 并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于 3 次的談話。第一次談話為入院談話， 要求病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 內(nèi)容為目前病情診斷情況， 病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用， 可能要做的進(jìn)一步檢查， 疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 預(yù)后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄入院醫(yī)患談話記錄單。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。 并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)， 必要時(shí)病人及家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是

7、出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。（2）手術(shù)知情同意4/15所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)， 須通知病人家屬， 征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。 擇期手術(shù)、 危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論方案。危重患者搶救制度1、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。 必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。 成立搶救小組，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題

8、時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。5/153、醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4、搶救告一段落時(shí)，應(yīng)做好“搶救記錄”，要求完整準(zhǔn)確、條理清晰、內(nèi)容扼要，護(hù)理需要準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。5、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫“病情危重通知單”一式二份，分別交病人家屬、和貼在病歷上。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。6、病情需要應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入搶救治療，收治標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后需呼吸支持，術(shù)后意識障礙伴心律失常，低心排血量綜合癥，各種原因?qū)е滦菘耍瑖?yán)重代謝障礙，急性腎衰或腎功能不全，重大復(fù)雜手術(shù)后需加強(qiáng)檢測治療，呼衰，急性藥物中毒，心腦肺復(fù)蘇病人。會診制度

9、1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。2、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。4、急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急 ”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)6/15內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急 ”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達(dá) )，不得延誤。5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主

10、持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6、院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時(shí)也可由申請方科主任攜帶病歷， 陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。7、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。7/15病例討論制度一、疑難病例討論制度1、疑難病例是指入院三日內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、院內(nèi)感染者及病情嚴(yán)重的特殊病例， 造成或可能造成多器官

11、功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論， 必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請求邀請?jiān)和鈱＜覅⒓印?、疑難病例討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、 治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、 專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。4、專家討論對病情的分析、進(jìn)一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師8/15必須認(rèn)真記載在 “專家會診討論記錄 ”中，對有爭論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載。5、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的

12、疑難重癥病例討論，醫(yī)務(wù)科規(guī)定半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論， 非緊急的，在 48小時(shí)內(nèi)組織討論。6、各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)務(wù)科對疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。二、死亡病例討論制度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。3、參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。4、死亡病例討論程序：1）、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2）、討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、 死亡原因。3）、討論內(nèi)容應(yīng)包括：(1)診斷； (2)治療； (3

13、)死亡原因； (4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、死亡討論記錄： 1）、各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)， 指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。 2）、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3）、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。9/15圍手術(shù)期管理制度（簡化版）嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期措施： 保證手術(shù)的安全性； 提高手術(shù)治療的質(zhì)量。 1. 主刀醫(yī)生術(shù)前、術(shù)后查房情況； 2. 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論內(nèi)容的完整性， 針對性； 3. 手術(shù)醫(yī)囑、 術(shù)后醫(yī)囑的正確性； 4. 圍手術(shù)期處理的規(guī)范性，圍手術(shù)期抗生

14、素的規(guī)范應(yīng)用。手術(shù)分級管理制度（簡化版）手術(shù)分類、醫(yī)生分級、分級審批，其內(nèi)容健全合理。10/15交接班制度病區(qū)早交班醫(yī)、護(hù)交班，交班內(nèi)容和范圍無缺陷；交接班記錄本，填寫記錄規(guī)范。（一）、醫(yī)師部分1、各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加， 二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任 （副主任）醫(yī)師參加。3、各主管醫(yī)師，應(yīng)負(fù)責(zé)完成病人的診療工作，在下班前應(yīng)將病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作， 危重病員的以及特殊的交班應(yīng)在床前交接。4、值班醫(yī)師，應(yīng)堅(jiān)守崗位，有情況即應(yīng)親自詢問查房，接受

15、各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接，做到掌握病情心中有數(shù)。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作，和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請示報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理11/15人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向。8、值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及

16、尚待處理的工作。（二）、護(hù)士部分1、醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)三班輪值 ,門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。滿 45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚、夜班。2、當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排,堅(jiān)守崗位 ,履行職責(zé) ,保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長同意 ,護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。3、嚴(yán)格按分級護(hù)理要求巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置 ,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長和總值班匯報(bào)。4、每班必須按時(shí)交接班,接班者必須提前 15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí),交班者不得離開崗位。5、值班者必須在交班前完成各

17、項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作 ,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作 ,必須詳細(xì)向下一班交待 ,并與接班者共同做好工作方可離開。6、每晨集體交接班 ,由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告,護(hù)士長12/15交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡單工作講評 ,時(shí)間不宜超過 15分鐘。會后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房 ,檢查病人病情及病房管理情況。7、中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。8、書面交班、 口頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況 ,各種導(dǎo)管固定和引流情況等。9、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀

18、器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接 ,接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé) , 接班后如因交接不清 ,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失 ,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。10、中醫(yī)病區(qū)，要運(yùn)用中藥術(shù)語描述病情，記錄舌質(zhì)、 舌苔、脈象、主要治療處理， 主癥、主要辯證施護(hù)要點(diǎn)及護(hù)理注意事項(xiàng)。臨床輸血管理制度建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意制度。輸血病歷上要求有輸血前7項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，如輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等，以及知情同意書、輸血申請單及發(fā)血單，有輸血指征等的“輸血記錄” 。全血和成份輸注適應(yīng)癥90%、成份輸血率90%；制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，建立輸血不良反應(yīng)、登記、報(bào)告13/15和調(diào)查處理制度。嚴(yán)格執(zhí)行交接手續(xù)，輸注時(shí)雙核對、雙簽字。1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。病人輸血前應(yīng)做血型、血常規(guī)、肝功能、輸血四項(xiàng)(又稱術(shù)前四項(xiàng)：、），血型血清學(xué)檢查。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師及科主任審批后，逐項(xiàng)填寫好臨床輸血申請單。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)