母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請報告書模板

1、WORD 文檔下載可編輯母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）登記號申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制專業(yè)技術(shù)資料分享WORD 格式可編輯填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗時專用。2、表 1醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表 1隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、表 1所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、表 1服務(wù)對象填寫要求同 4。6、表 1法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的

2、，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人的姓名。7、表 2在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8、表 2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、表 3設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。專業(yè)知識整理分享WORD 格式可編輯表 1醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他（）隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5

3、）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會 +境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼姓名性別姓名性別法主定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代負表職務(wù)職稱責職務(wù)職稱人人最高學歷最高學歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院 家庭病床巡診其他床 位 數(shù)備注專業(yè)知識整理分享WORD 格式可編輯表 2 人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤技術(shù)人員數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科婚檢專科婦產(chǎn)科兒科遺傳科室泌尿?qū)？茩z驗科醫(yī)技科室護理專業(yè)主任醫(yī)

4、師女男主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任檢驗師主任技師主任護師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師檢驗員副主任技師主管技師技師技術(shù)員副主任護師主管護師護師護士護理員專業(yè)知識整理分享WORD 格式可編輯表 3 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學檢查設(shè)備數(shù) 量產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備數(shù) 量(1)婦科檢查臺(1)B 型超聲診斷儀普(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和 X

5、光機輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器設(shè)終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺備 (1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機項 (2)負壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀目(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、 恒溫震蕩器名(11)(5)必備搶救設(shè)施及物品普通天平、分析天平稱 (6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供備、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、 酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備(14)三用紫外線分析儀(9)消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）(15)紫外分

6、光、熒光分光光度計(10) 有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11) 轉(zhuǎn)送危重病人設(shè)備(17)其他注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。專業(yè)知識整理分享WORD 格式可編輯表 4 審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日專業(yè)知識整理分享WORD 格式可編輯表 5 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄簽字：年月日備注專業(yè)知識整理分享WORD 格式可編輯文明施工依據(jù)業(yè)主、監(jiān)理有關(guān)要求，落實施工組織文件，明確各工序管理、材料管理、機械管理、成本管理、勞動管理。 對全體職工，特別是民工，在進場前進行文明、安全施工教育，不斷提高職工的文明施工意識和自身素質(zhì)。建立文明施工管理制度，采用統(tǒng)一規(guī)范臨設(shè)