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1、降低壓瘡發(fā)生率組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)n -組長(zhǎng):xxn -組員:科室內(nèi)全體護(hù)士P-P-計(jì)劃計(jì)劃原因分析:原因分析:頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴姓名事件發(fā)生原因分析患者病情變化快,患者病情變化快,CT示有少量腦出血。示有少量腦出血。病情與翻身有些相互抵觸。病情與翻身有些相互抵觸。 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),未及時(shí)更改風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),未及時(shí)更改Braden 評(píng)分,小組長(zhǎng)監(jiān)控不到位。評(píng)分,小組長(zhǎng)監(jiān)控不到位。家屬對(duì)于病人,有放棄心理。家屬對(duì)于病人,有放棄心理。應(yīng)該反復(fù)宣教,風(fēng)險(xiǎn)因素及不良后果。應(yīng)該反復(fù)宣教,風(fēng)險(xiǎn)因素及不良后果。責(zé)任護(hù)士巡視病房及時(shí),也給予翻身,應(yīng)該與病情發(fā)展有關(guān)。責(zé)任護(hù)士巡視病房及時(shí),也給予翻身,應(yīng)該與病情發(fā)

2、展有關(guān)?;颊卟∏樽兓??;颊卟∏樽兓??;颊吣蚴Ы?,家屬照顧不周?;颊吣蚴Ы?,家屬照顧不周。家屬對(duì)翻身明顯抵觸。家屬對(duì)翻身明顯抵觸。健康指導(dǎo)不到位。健康指導(dǎo)不到位。2016 年老年病科 6 月壓瘡不良事件根因分析壓瘡疾病因素護(hù)士因素素病人因素其他因素系統(tǒng)因素安全意識(shí)差病情觀察不到位健康指導(dǎo)不到位責(zé)任心不強(qiáng)家屬支持不好缺乏過程監(jiān)控意識(shí)不清尿失禁確定主要原因n 1.安全意識(shí)差,小組長(zhǎng)監(jiān)管不到位。安全意識(shí)差,小組長(zhǎng)監(jiān)管不到位。n 2.病情觀察不到位。病情觀察不到位。n 3.宣教不到位。宣教不到位。n 4.家屬支持不到位。家屬支持不到位。根據(jù)主要原因根據(jù)主要原因 制定計(jì)劃制定計(jì)劃項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成時(shí)間

3、缺乏過程監(jiān)管6月病情觀察不到位6月宣教不到位6月家屬支持不到位6月D-D-實(shí)施實(shí)施n 針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),缺乏工作責(zé)任心,小組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不到位。n -規(guī)范宣教,增加家屬對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高。 1、小組長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管職責(zé),促使本組成員對(duì)病情觀察的提高,增加責(zé)任感。 2、 加強(qiáng)宣教,提高護(hù)士及家屬對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí). 3、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)督促改進(jìn)成效。C-C-結(jié)果結(jié)果n 評(píng)估措施落實(shí)情況n 責(zé)任護(hù)士要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),小組長(zhǎng)要進(jìn)行監(jiān)控。n規(guī)范流程,各環(huán)節(jié)無死角。n反復(fù)宣教,患者家屬依從性提高。 從6月1日至8月1日再無壓瘡發(fā)生A-A-處理處理n標(biāo)準(zhǔn)化-防范壓瘡預(yù)警流程護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士 對(duì)高?;颊哂行гu(píng)估對(duì)高危患者有效評(píng)估 制定預(yù)防措施建床頭翻身制定預(yù)防措施建床頭翻身卡,重點(diǎn)行皮膚交接班卡,重點(diǎn)行皮膚交接班 做好知情告知,記錄皮膚情況做好知情告知,記錄皮膚情況根據(jù)查房根據(jù)查房情況及時(shí)評(píng)價(jià)效果情況及時(shí)評(píng)價(jià)效果評(píng)分評(píng)分15,需每周評(píng)估一次,病情變化時(shí)及時(shí)評(píng),需每周評(píng)估一次,病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估。評(píng)分估。評(píng)分9分,高度危險(xiǎn),每天評(píng)估分,高度危險(xiǎn),每天評(píng)估好轉(zhuǎn)后及時(shí)解除預(yù)警。好轉(zhuǎn)后及時(shí)解除預(yù)警。 此課件下載可自行編輯修改,僅

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