急性主動(dòng)脈夾層合并冠心病的診療策略

1、急性主動(dòng)脈夾層合并冠心病的診療策略(完整版)主動(dòng)脈夾層 (Ao rtic dissection, AD) 是指由于各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng) 脈內(nèi)膜撕裂，主動(dòng)脈內(nèi)血液由內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜并沿主動(dòng)脈縱軸逆向或正 向進(jìn)展，從而形成真假雙腔結(jié)構(gòu)的病理改變。 AD 起病急驟，死亡率高， 是心血管系統(tǒng)少見而不罕見的急危重癥。文獻(xiàn)報(bào)道：若不經(jīng)治療，急性 Stanfo rd A 型 AD 每小時(shí)的死亡率增加 1%，3 天死亡率可達(dá) 50%，2 周 死亡率可達(dá)80% ;而急性B型AD的死亡率稍低，但30天的死亡率仍可 達(dá) 10% ，若合并有其他并發(fā)癥則死亡率也可高達(dá) 70% ，甚至更高。據(jù)美 國(guó)和匈牙利的調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯

2、示 AD 的發(fā)病率約為每年 2.9-3.5/100 000，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率仍不十分明確。盡管近年來對(duì)于 AD 的認(rèn)識(shí)和治療均有了長(zhǎng) 足的進(jìn)步，但其死亡率仍較高。AD 的好發(fā)年齡為 50-70 歲，男性多于女性， 約有 90 的患者伴有高 血壓。目前認(rèn)為，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是 AD 最常見的危險(xiǎn)因素。冠心 病(Co ronary heart disease, CHD)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動(dòng)脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。動(dòng) 脈粥樣硬化是冠心病的基本病變，而高血壓是其最常見的危險(xiǎn)因素。因此 AD 和 CHD 在一定程度上有著相同的危險(xiǎn)因素和病理生理機(jī)制。AD

3、 患者中 CHD 的發(fā)病率高于一般人群， 但是多數(shù)研究均集中于腹主 動(dòng)脈夾層的患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹主動(dòng)脈夾層患者中冠心病發(fā)病率為 46%-71%1 。但是，對(duì)于 AD 患者中冠心病的發(fā)病率，目前仍缺乏充分 的數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì) 134 例 50 歲以上同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng) 脈造影的 Sta n dfo rd B 型 AD 患者的臨床資料及影像學(xué)資料行回顧性分 析，結(jié)果顯示 CHD 的檢出率為 26.1%(35 例)，其中單支病變 22例(16.4%) ， 2 支病變 9 例 (6.7%) ，左主干或 3 支病變 4 例(3.0%)2 。本中心近 3 年 對(duì)B型AD且行TEVAR術(shù)的患者

4、在主動(dòng)脈造影前均常規(guī)行冠脈造影檢查， 所有 468 例 AD 患者中發(fā)現(xiàn)合并冠心病的有 144 人 (30.8%) 。然而 A 型 AD 合并冠心病的情況并不十分明確。AD 與 CHD 共同存在的現(xiàn)象除了有著共同的病因和病理生理基礎(chǔ)外， 另一種特殊的情況為 AD 所導(dǎo)致的繼發(fā)性急性冠脈綜合征，此在急性 Stanfo rd A 型AD中多見，極少數(shù)見于 B型AD。AD引起繼發(fā)性急性冠 脈綜合征的機(jī)制主要包括： (1).內(nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈口； (2).撕裂內(nèi)膜漂 浮物阻塞冠狀動(dòng)脈； (3).夾層壓迫冠狀動(dòng)脈 (圖 1)；(4). 夾層致冠脈痙攣等。 另外， AD 發(fā)病后引起的交感神經(jīng)極度興奮并釋

5、放過量的兒茶酚胺，可引 起高血壓危象、心動(dòng)過速、冠脈痙攣等，導(dǎo)致心肌后負(fù)荷和心肌耗氧量的 增加，這些因素都可能誘發(fā)急性冠脈綜合征的發(fā)生，這也是 B 型主動(dòng)脈夾 層誘發(fā)急性冠脈綜合征的重要因素 3True lumenFalse lumenSystole圖 1. 主動(dòng)脈根部夾層壓迫冠脈開口示意圖True lumen 真腔；Falselumen 假腔； Left main trunk 左主干； Systole 收縮期； Diastole 舒 張期AD 合并 CHD 已被證實(shí)是主動(dòng)脈疾病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子， 主要 表現(xiàn)為圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加 4 。因此，及早識(shí)別 CHD ， 對(duì)于臨床治

6、療策略的制訂具有十分重要的指導(dǎo)作用。由于兩種疾病的臨床 表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素均相似，故對(duì)于 AD 患者如何識(shí)別具有 CHD 高風(fēng)險(xiǎn)具有 現(xiàn)實(shí)的臨床意義 (圖 2) 。據(jù)報(bào)道，在經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為 CHD 的 B 型 AD 患者中，僅有 13 例(37.1%) 患者具有典型的心絞痛癥狀，而作為重要 無創(chuàng)性檢查手段之一的 CTA 對(duì) CHD 的檢出率也只有 54.3% 2 。目前， 對(duì)于 AD 患者是否對(duì)冠心病進(jìn)行篩查(冠脈造影)指南并沒有給出明確的 建議。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為 AD 患者合并有以下情況時(shí)需考慮行冠脈 造影檢查： 1. 既往有心肌梗死或心絞痛病史； 2. 具有 2 項(xiàng)或多項(xiàng)冠心病的

7、危險(xiǎn)因素； 3. 具有冠心病家族史； 4. 合并有不明原因的心功能不全； 5. 具 有腦梗塞或外周動(dòng)脈粥樣硬化； 6.男性患者年齡 45 歲以上，女性 50 歲以 上。但也有專家認(rèn)為，對(duì) AD 患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查會(huì)延遲患者接受介 入/ 外科手術(shù)的時(shí)間， 從而導(dǎo)致住院期間死亡或并發(fā)癥的發(fā)生率增加。 從以 往的經(jīng)驗(yàn)來看，在 B 型 AD 患者行經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) (TEVAR) 治療過 程中進(jìn)行冠脈造影的檢查是安全可靠的。由于夾層累及范圍并不包括升主動(dòng)脈，在TEVAR術(shù)前經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈造影并不會(huì)導(dǎo)致夾層擴(kuò)張或破裂，也不會(huì)明顯增加對(duì)比劑的用量和介入操作的時(shí)間。然而，對(duì)于A型AD患者確實(shí)應(yīng)避

8、免常規(guī)行冠脈造影檢查術(shù)，其可能會(huì)導(dǎo)致夾層進(jìn)展、甚至破裂。圖2. 53歲，男性，因突發(fā)胸背部疼痛入院，既往無勞力性胸痛病史，有高血壓、吸煙史，主動(dòng)脈 CTA提示急性B型主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前行冠脈造影提示 LAD中段狹窄90% oAD與CHD，尤其是急性冠脈綜合征，雖然均為心血管系統(tǒng)的急危重 癥，且病因和病理生理基礎(chǔ)相似，但兩者在治療原則卻是背道而馳。對(duì)于 CHD患者的治療，尤其是急性冠脈綜合征的患者，雙聯(lián)抗血小板是指南 明確推薦的，在此基礎(chǔ)上視病情可聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素或糖蛋白llb/llla受體拮抗劑。而對(duì)于 AD患者，抗血小板、抗凝藥物可能會(huì)增加植入覆膜 支架術(shù)后血腫外滲與內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)

9、。所以，在臨床實(shí)踐中應(yīng)盡可能避免抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用。目前，對(duì)于 AD 合并 CHD 患者的治療方案缺少 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。治療方案的選擇主要取決于醫(yī)師的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)心得和醫(yī) 院的儀器設(shè)備水平，需做到權(quán)衡利弊，抓住和解決主要矛盾。以下就目前 的治療觀點(diǎn)作一敘述。由于急性 AD 的危害性極大，一旦破裂死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，故除非合并STEMI，否則應(yīng)首先處理 AD。若合并STEMI，則應(yīng)同臺(tái)處理夾層破口和 冠脈病變。 無論是急性 Stanfo rd A 型 AD 所致的繼發(fā)性 STEMI 還是急性 AD 并發(fā) STEMI ，靜脈溶栓治療都是禁忌。 Kamp 等在報(bào)告中指出： 對(duì) AD 合并有 STEMI

10、 的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的早期死亡率為 71%-100% 。(1) 急性 A 型 AD 合并冠心病的治療策略：如為急性 A 型 AD 合并 STEMI( 絕大多數(shù)為夾層所致繼發(fā)性冠脈缺血， 少數(shù)為冠脈自身斑塊破裂 )，選擇治療策略時(shí)應(yīng)考慮同時(shí)行升主動(dòng)脈置換 + 冠脈搭橋術(shù) (CABG) 。對(duì)于此類患者而言， 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極高， 且術(shù)后并發(fā)癥 和圍術(shù)期死亡率高，尤其是老年合并心、腦、肺等重要器官疾病的患者。 如合并穩(wěn)定性冠心病，則可考慮行升主動(dòng)脈置換的同時(shí)，同期或分期行 CABG/PCI 。但分期治療會(huì)加重冠脈缺血的負(fù)擔(dān)，術(shù)中容易發(fā)生急性心血 管事件，增加了手術(shù)難度，故一般建議行同期手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)

11、道，同期手 術(shù)與分期手術(shù)的結(jié)果相比死亡率更低，術(shù)前合并有冠心病組患者僅行胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)，1年內(nèi)生存率僅為34.3% o近年來，聯(lián)合外科幵放手術(shù)（血管置換和 /或分支血管轉(zhuǎn)流術(shù) ）和主動(dòng)脈、冠脈介入治療的方案，即雜交手 術(shù)，為部分患者提供了更為優(yōu)化的治療策略，降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，尤 其適合于高齡、合并癥多的患者。（2） 急性 B 型 AD 合并冠心病的治療策略：目前，在充分的藥物治療基礎(chǔ)上， TEVAR 是治療 B 型 AD 的主要手 段，其因微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而被患者廣泛接受。當(dāng)急性B型AD合并 STEMl 時(shí)，應(yīng)同臺(tái)完成 TEVAR+PCl 術(shù)。即在充分封閉夾層近端破口的 同時(shí)，立即

12、予以雙聯(lián)抗血小板與冠脈介入治療。 TEVAR 聯(lián)合 PCl 的策略 也成為 AD 合并 CHD 治療新的突破點(diǎn)，特別是對(duì)于高齡、合并有其他臨 床情況、不能耐受外科手術(shù)的高?；颊?，聯(lián)合介入治療策略為此類患者開 創(chuàng)了一條微創(chuàng)而有效的聯(lián)合治療途徑。如為AD合并穩(wěn)定性冠心病的患者，應(yīng)先行治療 AD，冠脈病變可在 確保主動(dòng)脈支架封閉良好的前提下再行處理。 冠脈 PCl 治療的時(shí)機(jī)具有爭(zhēng) 議，包括： TEVAR+PCl 的一站式治療，同次住院期間行 PCl 術(shù)，以及擇 期 PCl 術(shù)（即 TEVAR 術(shù)后 3-6 月完成冠脈的介入治療） 。從理論上分析， TEVAR 術(shù)后短期內(nèi)連用雙聯(lián)抗血小板治療可能會(huì)增加血腫外滲與內(nèi)漏的AD風(fēng)險(xiǎn)、延遲假腔血栓化的進(jìn)程。但亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)用覆膜支架治療 后即使有即刻少許殘余內(nèi)漏，不會(huì)影響 PCI 的實(shí)施及其術(shù)后抗凝，常規(guī)抗 血小板治療不會(huì)影響內(nèi)漏的封閉 6 。然而，此均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。 根據(jù)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)， 我們認(rèn)為， TEVAR 術(shù)后的短期內(nèi)應(yīng)盡可能避免抗凝 與抗血小板的應(yīng)用。如冠脈病變情況允許，最好能延遲 PCI 治療的時(shí)間， 即 TEVAR 術(shù)后 3-6