共識(shí)指南：2020利妥昔單抗用于ANCA相關(guān)性血管炎的維持緩解治療

1、共識(shí)指南：2020利妥昔單抗用于 ANCA相關(guān)性血管炎的維持緩解治療抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA ）相關(guān)性血管炎（AAV ）是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，主要包括三種類型：肉芽腫性多血管 炎（GPA ）、顯微鏡下多血管炎（ MPA ）以及嗜酸性肉芽腫性多血管 炎（EGPA ）。利妥昔單抗（RTX）是一種靶向 CD20的單克隆抗體， 用于AAV的誘導(dǎo)和維持緩解治療已有成功的臨床試驗(yàn)并獲得許可。AAV的管理指南已經(jīng)建議將RTX作為維持緩解的治療選擇，但具體的應(yīng)用的指導(dǎo)有限。2020年2月，來(lái)自英國(guó)的相關(guān)專家小組制定了利妥昔單抗用于AAV維持緩解的治療指南，主要為RTX在成人AAV患者維持

2、緩解中的應(yīng)用提供指導(dǎo)，同時(shí)也涉及了輔助治療、不良反應(yīng)和預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容。主要聲明建議1RTX用于AAV維持緩解治療的時(shí)機(jī)1.1 GPA/MPA新發(fā)和復(fù)發(fā)患者? GPA和MPA患者應(yīng)用 RTX誘導(dǎo)治療后建議應(yīng)用 RTX維持緩解（2b B），在應(yīng)用環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后也可考慮使用RTX維持治療（1b A ） c1.2 EGPA 患者?盡管RTX用于EGPA維持緩解的證據(jù)有限，推薦RTX在EGPA患者中的使用方法與在GPA和MPA中的用法相同。RTX在EGPA患者中的整體治療反應(yīng)可能與GPA和MPA不同，類固醇停藥可能更具挑戰(zhàn)。（4 C）2RTX用于AAV患者維持治療的方法2.1 RTX應(yīng)用劑量和間隔?

3、建議以固定的間隔時(shí)間應(yīng)用RTX，500 mg或1000 mg/6 個(gè)月，為期2年。RTX停藥后患者存在持續(xù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受相應(yīng)監(jiān)測(cè)。（1b B）2.2 RTX維持治療復(fù)發(fā)的管理?改變難治性疾病或經(jīng)誘導(dǎo)及RTX維持治療仍復(fù)發(fā)的患者的治療應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度和器官受累的嚴(yán)重程度來(lái)確定。（4C）2.3延長(zhǎng)RTX維持治療?在選定的患者中，經(jīng)2年的維持治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然很高的，可考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間。包括之前經(jīng)RTX維持治療后復(fù)發(fā)，存在ANCA持續(xù)升高或恢復(fù)或疾病復(fù)發(fā)可能危及器官和生命。?在這些患者中，超過(guò)2年的最佳治療方案尚未確定，可以考慮應(yīng)用RTX 500-1000mg/6-12月，最多治療 5年。對(duì)于經(jīng)

4、 RTX維持治療停藥后復(fù)發(fā)的患者， 可以根據(jù)停藥到疾病復(fù)發(fā)的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。（5 D）2.4生物標(biāo)志物在 RTX維持治療中的作用?需要更進(jìn)一步的研究探討生物標(biāo)志物（例如ANCA和B細(xì)胞恢復(fù)）在指導(dǎo)AAV患者應(yīng)用RTX維持治療的作用。（2a B）3同步療法3.1同步應(yīng)用免疫抑制劑 /改善病情的抗風(fēng)濕藥 （DMARD）?對(duì)于已經(jīng)接受 DMARD（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或麥考酚酯 ）用于維 持緩解治療的患者，幵始應(yīng)用 RTX時(shí)，建議停用現(xiàn)有的 DMARDs。（5 D）3.2糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素減量策略的目標(biāo)為在RTX治療幵始后的 6-12個(gè)月完全停止。（5 D）4預(yù)防治療4.1卡氏肺囊蟲(chóng)的預(yù)防?對(duì)于所有接受 RTX維持治療的患者都建議進(jìn)行卡氏肺囊蟲(chóng)的預(yù)防。（4 C）4.2疫苗接種?應(yīng)建議所有患者接種流感和肺炎球菌疫苗，避免接種活疫苗。?雖然理想情況下是在接受RTX治療前至少1個(gè)月接種疫苗，但治療時(shí)機(jī)不影響疫苗接種。（5 D）5不良反應(yīng)5.1低丙種球蛋白血癥? RTX維持治療時(shí)：所有患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫球蛋白。（2a B）如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)或非典型感染，或IgG <3 g/L（兒童年齡范圍內(nèi)，IgG低于正常年齡下限），建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查。（5 D）?低丙種球蛋白血癥患者可考慮同時(shí)應(yīng)用RTX和免疫球蛋白替代治療，可預(yù)期 RTX的重要臨床反應(yīng)。（5 C）5.2遲