胎盤(pán)早剝(最新版)

1、編輯ppt1胎盤(pán)早剝的診斷與治療胎盤(pán)早剝的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廖鵬飛廖鵬飛編輯ppt2v1 了解本病的常見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)理v2 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則v3 熟悉本病對(duì)母兒的危害及掌握針對(duì)性處理的基本原則編輯ppt3 定定 義義：v妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱。v胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。編輯ppt4 常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因v a.重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。機(jī)制為子宮底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死而破裂出

2、血，在底蛻膜層和胎盤(pán)之間形成血腫。 b.晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，子宮胎盤(pán)血管破裂而發(fā)生胎盤(pán)剝離。 編輯ppt5 外傷、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短（30cm）或臍帶纏繞牽拉胎盤(pán)，均可引起胎盤(pán)早剝。 多胎分娩時(shí)前一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快 等，使子宮腔內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。編輯ppt6v4.4.其他因素（第九版更新）：其他因素（第九版更新）：高齡高齡多產(chǎn)、既往胎盤(pán)早剝病史、吸煙、多產(chǎn)、既往胎盤(pán)早剝病史、吸煙、吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等生殖技術(shù)助孕

3、、有血栓形成傾向等。編輯ppt7病理變化及類型病理變化及類型v胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。v胎盤(pán)早剝分為顯性、隱性及混合性剝離 3種。（第九版剔除混合性剝離的分類，將其歸類于顯性剝離。）編輯ppt8v若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。編輯ppt9v若胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤(pán)后血液不能外流，而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。編輯ppt10（第九版剔除混合性剝離的分類） v由于血液不能外

4、流，胎盤(pán)后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt13編輯ppt14 胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，由于胎盤(pán)后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著，稱子宮胎盤(pán)卒中。 有時(shí)血液可進(jìn)一步滲入闊韌帶、輸卵管系膜或經(jīng)輸卵管流入腹腔。編輯ppt15v嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機(jī)制分以下2步。1.胎盤(pán)早剝處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放大量組織凝

5、血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，在肺、腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙，即高凝期；2.早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，即纖溶亢進(jìn)期。 最終導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。編輯ppt16 臨床表現(xiàn)及分級(jí)臨床表現(xiàn)及分級(jí) 目前第九版則已采用Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0 0級(jí)、級(jí)、I I級(jí)、級(jí)、IIII級(jí)、級(jí)、IIIIII級(jí)。級(jí)。世界婦產(chǎn)科界還有采用謝爾（Sher 1985）分類法，將胎盤(pán)早剝分為I、II、III度。（在我國(guó)還有少部分地區(qū)則以輕、重兩型分類，輕型相當(dāng)于謝爾I

6、度，重型相當(dāng)于謝爾II、III度，目前多以棄用。）編輯ppt17胎盤(pán)早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)分娩后回顧性產(chǎn)后診斷I級(jí)外出血，子宮軟，無(wú)胎兒窘迫II級(jí)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)III級(jí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴DIC出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤(pán)剝離面積常超過(guò)50% ；接近30%的胎盤(pán)早剝會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，需警惕！編輯ppt18謝爾（Sher 1985）分類法vI度：以顯性出血為主，多見(jiàn)分娩期，胎盤(pán)剝離面積小，常無(wú)腹痛或輕微腹痛。v查體特征不明顯，子宮無(wú)壓痛或剝離處輕微壓痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠產(chǎn)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有陳舊性凝血塊及壓跡才得以確診。編輯ppt1

7、9謝爾（Sher 1985）分類法vII度：以隱形出血為主，亦可為混合性出血，胎盤(pán)剝離面積約為胎盤(pán)面積的1/3，多見(jiàn)于子癇前期、慢性高血壓等有血管病變的孕婦。v主要癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，常無(wú)陰道流血或流血不多，貧血程度與流血量不成正比。v腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤(pán)后血腫腫大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，壓痛，以胎盤(pán)剝離面為著，但子宮后壁胎盤(pán)時(shí)壓痛可不明顯。胎位可捫及，胎兒多存活，編輯ppt20謝爾（Sher 1985）分類法vIII度：胎盤(pán)剝離面一般超過(guò)1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重，出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征

8、象，且休克嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。v腹部檢查：子宮硬如板狀、宮縮間歇期不能放松，胎位捫及不清，胎心消失。編輯ppt21輔輔 助助 檢檢 查查v ：準(zhǔn)確率50%,即使陰性也不能排除胎盤(pán)早剝。主要表現(xiàn)為：(1)胎盤(pán)后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)或較大范圍的異常血流信號(hào)；(2)胎盤(pán)增厚；(3)若胎盤(pán)后血腫較大時(shí)，能見(jiàn)到胎盤(pán)胎兒面凸向羊膜腔。v ：主要了解貧血程度與凝血功能。主要行以下檢查：a、DIC篩選試驗(yàn)，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量等；b、纖溶確診試驗(yàn)，如凝血酶時(shí)間等；c、情況緊急時(shí)，可急查血常規(guī)（急送檢驗(yàn)科后15分鐘出結(jié)果）了解血小板計(jì)數(shù)等，并做全血凝塊試驗(yàn)（取肘靜脈2ml放干燥試管中

9、，7分鐘后若無(wú)血塊形成或形成易碎的凝血塊提示凝血功能障礙）粗略估計(jì)凝血功能及血纖維蛋白原含量。編輯ppt22輔輔 助助 檢檢 查查v胎心監(jiān)護(hù)：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，對(duì)隱性胎盤(pán)早剝或不典型胎盤(pán)早剝的診斷有重要的參考價(jià)值。v胎心監(jiān)護(hù)主要表現(xiàn)為：基線變異減小或消失、正弦波形、變異減速、晚期減速、胎心率減緩、NST無(wú)反應(yīng)型、OCT/CST試驗(yàn)陽(yáng)性、宮縮曲線提示宮縮過(guò)強(qiáng)，如持續(xù)時(shí)間2分鐘等，均應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝發(fā)生的可能。編輯ppt23診斷與鑒別診斷（第九版）診斷與鑒別診斷（第九版）v依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)等檢查綜合分析不難確診。v0-I級(jí)胎盤(pán)早剝的癥狀不明顯，主要首發(fā)癥狀為

10、陰道流血，產(chǎn)前診斷胎盤(pán)早剝的準(zhǔn)確率不高，主要與前置胎盤(pán)相鑒別，借助B超可排除。vII級(jí)胎盤(pán)早剝的癥狀常常不典型，常易誤診或延誤診治，通過(guò)借助癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可提高準(zhǔn)確率，常于先兆子宮破裂相鑒別。vIII級(jí)胎盤(pán)早剝的癥狀、體征典型，診斷多無(wú)困難，但應(yīng)借助實(shí)驗(yàn)室檢查、綜合判斷及早判斷其嚴(yán)重程度，確定有無(wú)凝血功能障礙及腎功能衰竭，盡早終止妊娠。主要與先兆子宮破裂相鑒別（詳見(jiàn)下表）。編輯ppt24 IIII、IIIIII級(jí)級(jí)胎盤(pán)早剝與先兆子宮破裂的鑒別胎盤(pán)早剝與先兆子宮破裂的鑒別v IIII、IIIIII級(jí)胎盤(pán)早剝級(jí)胎盤(pán)早剝 先兆子宮破裂先兆子宮破裂 、v誘因誘因

11、常有妊高征史常有妊高征史 梗阻性分娩及子宮瘢痕史梗阻性分娩及子宮瘢痕史v腹痛腹痛 發(fā)病急，劇烈發(fā)病急，劇烈 強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛v出血出血 隱性出血或陣發(fā)性出血，隱性出血或陣發(fā)性出血， 少量明道出血，出現(xiàn)血少量明道出血，出現(xiàn)血 v 貧血程度與外出血量貧血程度與外出血量 尿，也可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血尿，也可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血v 不成正比不成正比 、 v子宮子宮 硬如板狀，有壓痛，較孕硬如板狀，有壓痛，較孕 子宮下段有壓痛，出子宮下段有壓痛，出 v 周大，宮底繼續(xù)升高周大，宮底繼續(xù)升高 現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán) 、v胎兒胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫多有窘迫 、v胎盤(pán)胎盤(pán)

12、胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡 無(wú)特殊變化無(wú)特殊變化 、v化驗(yàn)化驗(yàn) 血紅蛋白進(jìn)行性降低血紅蛋白進(jìn)行性降低 無(wú)特殊變化無(wú)特殊變化 、vB 超超 胎盤(pán)增厚、胎盤(pán)后血腫胎盤(pán)增厚、胎盤(pán)后血腫 無(wú)特殊變化無(wú)特殊變化 、v胎監(jiān)胎監(jiān) II、III類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常2 II、III類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常v 分鐘分鐘 無(wú)明顯改變無(wú)明顯改變 、編輯ppt25常常 見(jiàn)并見(jiàn)并 發(fā)發(fā) 癥癥編輯ppt26 預(yù)預(yù) 防防v（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。v（2）妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。v（3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。v（4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟

13、減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。v（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤(pán)定位，穿刺時(shí)避開(kāi)胎盤(pán)。編輯ppt27 處處 理理 對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。v2. 檢測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 連續(xù)檢測(cè)胎心及判斷胎兒宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤(pán)早剝時(shí)，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。編輯ppt28處處 理理 胎盤(pán)早剝危及母兒生命，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，因此一旦確診II、III級(jí)胎盤(pán)早剝，必須及時(shí)終止妊娠。 根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)窘迫狀況、產(chǎn)根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)窘迫狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式

14、。程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式。編輯ppt29（l l） 陰道分娩陰道分娩：v適用于0-I級(jí)患者，以顯性出血為主，宮口已擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。 人工破膜，使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤(pán)使其不再繼續(xù)剝離，必要時(shí)靜滴縮宮素縮短第二產(chǎn)長(zhǎng)。 分娩過(guò)程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血、胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。編輯ppt30v對(duì)孕20-不足35周合并I級(jí)胎盤(pán)早剝的患者，盡可能保守治療延長(zhǎng)孕周，孕35周前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。注意密切監(jiān)測(cè)胎盤(pán)早剝情況，一旦出現(xiàn)明顯陰道流血、子宮

15、張力高、凝血功能障礙及胎兒宮內(nèi)窘迫是應(yīng)立即終止妊娠。編輯ppt31（2 2）剖宮產(chǎn)：）剖宮產(chǎn)：vI級(jí)胎盤(pán)早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；vII級(jí)胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；vIII級(jí)胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；v破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。v產(chǎn)婦病情急劇加重，危急生命時(shí)，無(wú)論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。編輯ppt32剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤(pán)后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；:若發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中，可邊按摩子宮，邊用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮轉(zhuǎn)佳，出血量減少；若屬不能控制的嚴(yán)重出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)快速輸血、凝血因子，同時(shí)果斷行子宮切除術(shù)。編輯ppt33 3 3并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理： 胎兒娩出后應(yīng)立即予以持續(xù)按摩子宮，同時(shí)給縮宮素、米索前列醇、麥角新堿等，促進(jìn)胎盤(pán)剝離。 注意預(yù)防DIC的形成，若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。 另可采取子宮壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制止血。編輯ppt34： 在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上，同時(shí)糾正凝血機(jī)制障礙，采用以下方法：v a.抗凝治療：如肝素等（第九版已刪除）。v b.補(bǔ)充血容量及凝血因子：及時(shí)、足量同等比例