骨質疏松癥的診斷和治療進展教學教材

1、骨質疏松癥的診斷和治療進展概述 骨質疏松癥是發(fā)達國家最重要的公共健康問題之一,也是發(fā)展中國家的一個愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病 歐美國家報道30%的婦女和12% 的男子在一生中會發(fā)生骨質疏松性骨折,所花費的費用在英國和美國分別為14英鎊和180億美元美國骨質疏松癥的費用美國骨質疏松癥的費用疾病疾病患病人數(shù)患病人數(shù)費用（美元）費用（美元）哮喘哮喘15,000,00075億億骨質疏松癥骨質疏松癥10,000,000138億億慢性心力衰竭慢性心力衰竭4,600,000203億億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)

2、事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，19991999：1 14 4；國際骨質疏松癥基金會：骨質疏松癥及其對健康的影響事實數(shù)據(jù)，國際骨質疏松癥基金會：骨質疏松癥及其對健康的影響事實數(shù)據(jù)，20032003；美國心臟學會和美國中風學會：心臟中風事實數(shù)據(jù)，美國心臟學會和美國中風學會：心臟中風事實數(shù)據(jù)，19961996。中國中國60歲以上歲以上人口人口2.74億億 WHO:the World Health Report 1998 2025年年目前美國目前美國的總人口的總人口老齡化社會的標志之一:60歲以上人口占總人口的10%以上總人口12.69 億60歲以上1.32億中國老齡人口占世界老人人口的四分之一2000年人

3、口普查:人口老齡化愈高骨質疏松癥發(fā)病率愈高人口老齡化愈高骨質疏松癥發(fā)病率愈高骨質疏松癥的流行病學骨質疏松癥的流行病學國內：國內： （成都）骨質疏松癥患病率（成都）骨質疏松癥患病率（1196人，人，DXA，2000年）年）年齡（歲）年齡（歲）男性（男性（%）女性（女性（%）4020.08.65019.340.66030.276.27038.281.98036.173.5（廣州）中老年人不同年齡骨質疏松癥患病率（，（廣州）中老年人不同年齡骨質疏松癥患病率（，1197人，人， DXA ）年齡（歲）年齡（歲）男性男性女性女性L24WardsL24Wards40494.87.14.72.350598.8

4、16.624.816.7606911.121.663.050.9707917.851.567.077.78020.072.570.790.2合計合計11.126.442.639.3中國骨質疏松雜志 2003；9（3）：257-258 北京北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率歲以上婦女脊椎骨折的患病率為為15% 隨年齡增長而上升：隨年齡增長而上升：4.9% (50-59歲歲)36.6% (80歲以上歲以上)Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2019-25中國絕經后婦女脊椎骨折患病率中國絕經后婦女脊椎骨折患病率在某些國家，骨質疏松性骨折的患病率已經在

5、某些國家，骨質疏松性骨折的患病率已經高于乳腺癌、心肌梗塞與中風高于乳腺癌、心肌梗塞與中風0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢體部位肢體部位椎椎 體體髖髖 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart

6、 Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常見疾病發(fā)生率常見疾病發(fā)生率(年年)骨質疏松性骨質疏松性 骨折骨折a a心臟病發(fā)作心臟病發(fā)作b b中風中風c c乳腺癌乳腺癌d da.美國每年估計(所有年齡)c.美國每年估計(女性，30歲)b.美國每年估計(女性，29歲)d.1996年美國估計(新病例，所有年齡的女性）0%10%20%30%40%50%60%致殘致殘致死致死康復康復骨折的危害骨折的危害髖部骨折的大致結局髖部骨折的

7、大致結局 治療高血脂治療高血脂預防心肌梗塞預防心肌梗塞防治防治骨質疏松癥骨質疏松癥預防骨折預防骨折治療高血壓治療高血壓 預防中風預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置定義 是一種以是一種以骨量低下骨量低下、骨微結構破骨微結構破壞壞, ,導致導致骨脆性增加骨脆性增加, ,易發(fā)生易發(fā)生骨折骨折為特為特征的全身性骨病。（征的全身性骨病。（WHOWHO） 是以是以骨強度下降、骨折風險性增骨強度下降、骨折風險性增加加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。（為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。（NIHNIH）骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Preve

8、ntion, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結構結構 轉換率轉換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質基質 ( (膠原，交聯(lián)膠原，交聯(lián)) )骨骨強強度度人人體體骨骨架架 骨骼為機體提供骨骼為機體提供支持和對器官的保護支持和對器官的保護作用，人的骨骼一生作用，人的骨骼一生都要經過以下三個時都要經過以下三個時期：期：骨的生長建造期骨的生長建造期骨重建平衡期骨重建平衡期骨量丟失骨量丟失骨重建骨重建偶聯(lián)失衡期偶聯(lián)失衡期骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨質疏松骨質疏松NormalOsteoporosis骨丟失骨丟失See

9、man E. MJA 2004; 180 (6): 298-303Bone in osteoporosisImbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right)分類骨質疏松癥骨質疏松癥原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性特發(fā)性絕經后骨質疏松絕經后骨質疏松( (I I型型) )老年性骨質疏松老年性骨質疏松( (IIII型型) )I I型和型和IIII型骨質疏松癥的主要特征型骨質疏松癥的主要特

10、征年齡（歲）年齡（歲） 50-70 70 50-70 70I I型（絕經后）型（絕經后） IIII型（老年型）型（老年型） 性別（男：女）性別（男：女） 1:6-8 1 1:6-8 1：2 2骨量丟失骨量丟失 主要是松質骨主要是松質骨 松質骨或皮質骨松質骨或皮質骨 骨折常見部位骨折常見部位 椎體和橈骨遠端椎體和橈骨遠端 椎體、橈骨遠端和髖骨椎體、橈骨遠端和髖骨甲狀旁腺素甲狀旁腺素 正?；蚪档驼；蚪档?輕度增高輕度增高小腸鈣吸收小腸鈣吸收 降低降低 降低降低1 1，2525雙羥維生素雙羥維生素D D 繼發(fā)性降低繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素主要發(fā)病因素 絕經絕經 老齡老齡繼發(fā)性骨

11、質疏松的原因內分泌紊亂內分泌紊亂: :庫興綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀庫興綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退退慢性疾病慢性疾病: :胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風濕關節(jié)炎、氟骨癥、不良、腎小管性酸中毒、類風濕關節(jié)炎、氟骨癥、神經性厭食神經性厭食惡性腫瘤：惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥細胞增生癥先天性疾?。合忍煨约膊。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、成骨不全、高半光氨酸血癥、FanconiFanco

12、ni綜合癥、馬凡氏綜合癥綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)障礙：蛋白質缺乏、維生素蛋白質缺乏、維生素C C缺乏、肝豆狀核缺乏、肝豆狀核變性變性藥物：藥物：糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、酒精、免疫抑制劑、GnRHGnRH激動劑、芳香化酶抑制劑激動劑、芳香化酶抑制劑其他：其他：制動、廢用、失重制動、廢用、失重特發(fā)性骨質疏松 特發(fā)性骨質疏松發(fā)生于既往身體健康、特發(fā)性骨質疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質疏松，

13、患者的癥狀在青春期后可自骨質疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。行緩解。病因與發(fā)病機理 激素激素: :性激素不足性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、降鈣素、甲狀旁腺素、1 1，2525雙雙羥維生素羥維生素D D、皮質類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激皮質類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。素等。 細胞因子細胞因子 遺傳因素：遺傳因素：雌激素受體基因、雌激素受體基因、VitDVitD受體基因、受體基因、I I型型膠原基因、膠原基因、IL-1IL-1基因、基因、IL-6IL-6基因、基因、IGFIGF基因等?；虻?。 其它：其它：生活方式、飲食習慣、運動、疾病、年齡、生活方式、飲食習慣、運動、疾病、

14、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。體型、藥物、峰值骨量等。 促進骨吸收促進骨吸收 促進骨形成促進骨形成IL-1aIL-1TNF淋巴毒素淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFFGFPDGFIGFBMP參與骨代謝調控主要的細胞因子參與骨代謝調控主要的細胞因子絕經骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 1996臨床表現(xiàn) 骨骼及關節(jié)疼痛：骨骼及關節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點，可為腰背酸痛或部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點，可為腰背酸痛或周身酸痛，負荷

15、時疼痛加重或活動受限，嚴重周身酸痛，負荷時疼痛加重或活動受限，嚴重者翻身、起坐及行走有困難。者翻身、起坐及行走有困難。 身高變矮、脊柱畸形：身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，有或無誘因。 骨折：骨折：常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。 診斷思路診斷思路 臨床危險因素評估臨床危險因素評估 骨密度檢查骨密度檢查 骨代謝生化指標的檢查骨代謝生化指標的檢查骨質疏松性骨折臨床危險因素骨質疏松性骨折臨床危險因素 老齡老齡 女性女性 亞洲或白人亞洲或白人

16、 低低BMD 高骨轉換高骨轉換 骨折家族史骨折家族史 前次骨折史前次骨折史 絕經早絕經早 性腺功能低下性腺功能低下 長期糖皮質激素長期糖皮質激素 影響骨代謝疾病影響骨代謝疾病 低體重低體重 視力受限視力受限 神經肌肉障礙神經肌肉障礙 吸煙吸煙 過量飲酒過量飲酒 飲料、咖啡飲料、咖啡 長期缺乏運動長期缺乏運動 低鈣攝入低鈣攝入 維生素維生素D缺乏缺乏診斷（一）脆性骨折一）脆性骨折 是骨強度下降的最終體現(xiàn)，是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。骨質疏松癥。診斷 （二）骨密度測定：（二）骨密度測定：DEXA是目前國際學術界公認的骨密度是目前國際學術界

17、公認的骨密度檢查方法，其測定值作為診斷的金標準。檢查方法，其測定值作為診斷的金標準。SPA、SXA、QCT等可作為診斷參考。等可作為診斷參考。 （三）其它評估篩查方法三）其它評估篩查方法QUS ： 在預測骨折的風險性時有類在預測骨折的風險性時有類似于似于DXA的效果，且經濟、方便、更的效果，且經濟、方便、更適用于孕婦和兒童。適用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準確性低，只線攝片法：敏感性和準確性低，只有當骨量下降有當骨量下降30%才可顯現(xiàn)出來，故對才可顯現(xiàn)出來，故對診斷意義不大。診斷意義不大。診斷常用的骨代謝生化指標 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 BGPbALPALPPICPPINPTPACP

18、S-CTX血液:尿尿： 尿尿Ca/Cr(空腹空腹2小時小時) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX骨質疏松癥的診斷標準骨質疏松癥的診斷標準 WHO建議標準：白人女性、建議標準：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較與健康成人骨峰值比較T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質疏松癥骨質疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴重骨質疏松癥嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥骨質疏松癥 + 骨折骨折骨密度骨密度 VS VS 骨折骨折骨折與骨密度低下并非總一骨折與骨密度低下并非總一致致藥物臨床研究中骨折減少和藥物臨床研究中骨折減少和骨密度增加

19、也并非總相符骨密度增加也并非總相符注意：骨密度預測骨折風險的局限性骨密度預測骨折風險的局限性骨密度預測骨折風險骨密度預測骨折風險 不代表全部骨強度不代表全部骨強度 受人群、測定部位、技術影響受人群、測定部位、技術影響 不是人人都有條件測骨密度不是人人都有條件測骨密度 除骨密度，存在其它獨立危險除骨密度，存在其它獨立危險因素因素骨密度骨密度 可測量可測量 診斷標準診斷標準誰需要測誰需要測BMD？（？（臨床危險因素）臨床危險因素）1. 女性女性65歲以上和男性歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；歲以上，無其它危險因素；2. 女性女性65歲以下和男性歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；

20、歲以下，有一個或多個危險因素；3. 有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質疏松改變者；線攝片已有骨質疏松改變者；7. 接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者；接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南，指南， 2005因素因素有有( )年齡：女年齡：女6565歲以上；男歲以上；男7070歲以上歲以上低體重低體重5050歲后骨折史歲后骨折史骨質疏松家族史骨質疏松家族史成年

21、后性激素水平低下成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素營養(yǎng)（鈣、維生素D D）攝入不足攝入不足吸煙、過量飲酒吸煙、過量飲酒缺乏體力活動缺乏體力活動影響骨代謝的疾病影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質激素、利尿劑等長期服用糖皮質激素、利尿劑等X X線攝片已有骨質疏松改變線攝片已有骨質疏松改變接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測誰需要測誰需要測BMD？有有( ) 1項項測測BMD 改變不健康的生活方式改變不健康的生活方式 藥物治療藥物治療降低骨折危險降低骨折危險預 防l初級預防：未發(fā)生過骨折但有骨質疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5 50歲 350 1000 懷孕、哺乳 660 1

22、200 中國居民鈣營養(yǎng)狀況中國居民鈣營養(yǎng)狀況80040505001000RDA數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)推薦量推薦量實際量實際量1992年全國營養(yǎng)調查 對對BMD有益有益 活性維生素活性維生素D能預防脊椎骨折能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折可能預防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風險，進而降低骨折風，降低跌到風險，進而降低骨折風險險VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D的代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素維生素D使用劑量使用劑量 應用時注意

23、個體差異和安全性，應用時注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣、尿鈣，酌情調整劑量。定期監(jiān)測血鈣、尿鈣，酌情調整劑量。 但不是全部，也不是唯一但不是全部，也不是唯一。 對有危險因素的骨質疏松患者對有危險因素的骨質疏松患者需要與其它的抗骨質疏松藥物及治需要與其它的抗骨質疏松藥物及治療措施聯(lián)合應用。療措施聯(lián)合應用。 到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。藥物治療的適應癥藥物治療的適應癥已有骨質疏松（已有骨質疏松（T=-2.5）或已有或已有過脆性骨折；過脆性骨折；已有骨量減少（已有骨量減少（-2.5T-1.0）并并伴有骨質疏松危險因素者；

24、伴有骨質疏松危險因素者；主要作用為抑制骨吸收的藥物u 二膦酸鹽二膦酸鹽u 降鈣素（降鈣素（CT）u 激素替代治療（激素替代治療（HRT）u 選擇性雌激素受體調節(jié)劑（選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERM） 有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換 增加增加BMD 預防椎體骨折預防椎體骨折 預防非椎體骨折預防非椎體骨折降鈣素與骨質疏松降鈣素與骨質疏松 抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞 預防骨量，丟失增加骨量預防骨量，丟失增加骨量 能預防脊椎骨折能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折可能預防非脊椎骨折 有效緩解骨痛有效緩解骨痛降鈣素降鈣素性激素治療與骨質疏

25、松性激素治療與骨質疏松 抑制骨轉換，阻止骨丟失抑制骨轉換，阻止骨丟失 對對BMD有益有益 預防椎體骨折預防椎體骨折 預防非椎體骨折預防非椎體骨折絕經早期效果更好絕經早期效果更好(60歲歲)Womans Health Initiative(WHI) 16608名名50-79歲的絕經后婦女服用雌激素歲的絕經后婦女服用雌激素0.625mg,安宮黃體酮安宮黃體酮2.5mg,平均療程平均療程5.2年年(原定原定8年年)冠心病急性發(fā)作事件冠心病急性發(fā)作事件 29%腦卒中腦卒中 41%靜脈血栓靜脈血栓 1倍倍浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌 26%結腸癌結腸癌 37%髖部骨折髖部骨折 34%椎體骨折椎體骨折 34%

26、美國國立衛(wèi)生院：心、肺、血液研究所，2002806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=0.66 (95% CI=0.45-0.98)39%RR=0.61 (95% CI=0.41-0.91)安慰劑N=8102CEE+MPAN=8506安慰劑N=5429CEEN=5310JAMA. 2002;288:321-333.JAMA. 2004;291:1701-1712.隨訪隨訪5.6年年 隨訪隨訪6.8年年WHI先后兩次報道先后兩次報道HRT減少髖部骨折危險減少髖部骨折危險髖部骨折發(fā)生例數(shù)誰需要藥物治療？誰需要藥物治療？ 無危險因素，無危險因素，T score -2 ； 至少一項

27、危險因素，至少一項危險因素，T score 65 歲，至少一項危險因素或有歲，至少一項危險因素或有過骨折過骨折 (不管是否有骨密度測定不管是否有骨密度測定)絕經早期，有絕經癥狀絕經早期，有絕經癥狀 生活方式，鈣，維生素生活方式，鈣，維生素D 性激素治療（性激素治療（HT）雌激素治療禁忌癥雌激素治療禁忌癥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥： 雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌） 血栓性疾病血栓性疾病 不明原因陰道出血不明原因陰道出血 活動性肝病活動性肝病 結締組織病結締組織病雌激素治療禁忌癥雌激素治療禁忌癥以下情況慎用：以下情況慎用：子宮肌瘤子宮肌瘤子宮內膜異位癥子宮

28、內膜異位癥有乳腺癌家族史有乳腺癌家族史膽囊疾病膽囊疾病垂體泌乳素瘤垂體泌乳素瘤雌激素治療注意事項雌激素治療注意事項此類藥物只能用于女性此類藥物只能用于女性有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗子宮內膜的刺激，已行子宮切除以對抗子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素的婦女只用雌激素，不加孕激素應用最低有效劑量應用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）腺和子宮）是否繼續(xù)用藥應根據(jù)婦女的特點每年進是否繼續(xù)用藥應根據(jù)婦女的特點每年進行利弊評估行利弊評估 絕經后期，無絕經癥狀絕經后期，無絕經癥狀 生活方式，鈣，維生素生活方式，鈣，維生素D SERM、雙磷酸鹽、降鈣素雙磷酸鹽、降鈣素 PTH選擇性雌激素受體調節(jié)劑選擇性雌激素受體調節(jié)劑Raloxifene 60 mg/d 減少骨折風險減少骨折風險: 新發(fā)生的脊椎骨折新發(fā)生的脊椎骨折( 68%) 多發(fā)脊椎骨折多發(fā)脊椎骨折( 93%) 骨量低下婦女脊椎骨折骨量低下婦女脊椎骨折 ( 47%) 曾有嚴重脊椎骨折