血液透析的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

血液透析的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)血液透析醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)PART01

血液透析室(中心)應(yīng)定期評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)是評(píng)估血液透析醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)尺，指標(biāo)包括醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制指標(biāo)和醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量控制指標(biāo)第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染管理的質(zhì)控指標(biāo)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染控制管理過(guò)程指標(biāo)1.新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率2.維持性血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物定時(shí)檢驗(yàn)完成率每6個(gè)月相關(guān)檢驗(yàn)完成情況第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染管理的質(zhì)控指標(biāo)（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染控制管理結(jié)果指標(biāo)1.血液透析治療室消毒合格率。治療室采樣合格月份占總月份的比例?？諝馄骄?xì)菌菌落數(shù)≤4CFU/(5min.9cm)，物體表面平均細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染管理的質(zhì)控指標(biāo)（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染控制管理結(jié)果指標(biāo)2.透析用水微生物污染檢驗(yàn)合格率透析用水每月檢驗(yàn)菌落數(shù)≤100CFU/ml，每3個(gè)月檢驗(yàn)內(nèi)毒素≤0.25EU/ml3.維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病率第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)二、血液透析質(zhì)量的質(zhì)控指標(biāo)（一）血液透析質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)1.尿素清除指數(shù)（即Kt/V）和尿素下降率（URR）定時(shí)記錄完成率每6個(gè)月2.β2微球蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率

每6個(gè)月第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)二、血液透析質(zhì)量的質(zhì)控指標(biāo)（二）血液透析質(zhì)量管理結(jié)果指標(biāo)1.Kt/V和URR控制率單室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%2.透析間期體重增長(zhǎng)控制率體重增長(zhǎng)小于5%3.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期生存率使用時(shí)間＞2年

第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)三、血液透析并發(fā)癥管理的質(zhì)控指標(biāo)（一）血液透析并發(fā)癥管理過(guò)程指標(biāo)1.血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)完成率每3個(gè)月2.血液生化定時(shí)檢驗(yàn)完成率每3個(gè)月3.全段甲狀旁腺激素（iPTH）定時(shí)檢驗(yàn)完成率每6個(gè)月第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)三、血液透析并發(fā)癥管理的質(zhì)控指標(biāo)（一）血液透析并發(fā)癥管理過(guò)程指標(biāo)4.血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率每6個(gè)月5.血清前白蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率每6個(gè)月6.C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）定時(shí)檢驗(yàn)完成率每6個(gè)月第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)三、血液透析并發(fā)癥管理的質(zhì)控指標(biāo)（二）血液透析并發(fā)癥管理結(jié)果指標(biāo)1.高血壓控制率透析前血壓<140/90mmHg的60歲以下患者和透析前血壓<160/90mmHg的60歲以上(含)患者占同期維持性血液透析患者比例。2.腎性貧血控制率血紅蛋白≥110g/L的維持性血液透析患者比例第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)三、血液透析并發(fā)癥管理的質(zhì)控指標(biāo)（二）血液透析并發(fā)癥管理結(jié)果指標(biāo)3.慢性腎臟病一礦物質(zhì)與骨異常(CKD--MBD)指標(biāo)控制率單位時(shí)間內(nèi)，血鈣水平在2.10~2.50mmol/L和血磷水平在1.13~1.78mmo/L,以及iPTH水平在正常值上限2~9倍(需要3項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)達(dá)標(biāo))4.血清白蛋白控制率單位時(shí)間內(nèi)，血清白蛋白≥35g/L的維持性血液透析患者比例。第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)四、血液透析患者醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)及檢測(cè)頻度第1節(jié)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的規(guī)范與流程PART02

血液透析醫(yī)療質(zhì)量和安全直接關(guān)系到患者的健康與生命。秉持以患者為中心、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuousqualityimprovement,CQI)是確保血液透析醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度。血液透析中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)范疇包括診療操作、人員和設(shè)備管理等每一項(xiàng)工作流程和環(huán)節(jié)，應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)行循環(huán)式、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)和提高。CQI不但要注重終末質(zhì)量，更要注重過(guò)程管理及環(huán)節(jié)控制。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的規(guī)范與流程

一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施的組織結(jié)構(gòu)和工作制度1.血液透析室(中心)質(zhì)量控制小組以腎臟病科室或透析室(中心)主任為第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)、技師/工程師、主診醫(yī)師等為核心成員組成。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的規(guī)范與流程

一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施的組織結(jié)構(gòu)和工作制度2.血液透析室(中心)質(zhì)量管理工作制度建立健全CQI核心制度，包括:工作計(jì)劃、質(zhì)量控制成員崗位職責(zé)、血液透析CQI實(shí)施辦法與流程、血液透析醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、定期醫(yī)療工作總結(jié)和質(zhì)量分析、醫(yī)護(hù)缺陷與差錯(cuò)的報(bào)告和登記、疑難危重與死亡病例討論，以及血液透析室(中心)質(zhì)量控制工作文書(shū)與文件管理等制度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的規(guī)范與流程

二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施規(guī)范和流程(一)血液透析室(中心)質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)估頻次和要求血液透析室(中心)應(yīng)參照血液透析質(zhì)量管理的過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，結(jié)合自身實(shí)際情況，定期對(duì)本血液透析室(中心)血液透析質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，召開(kāi)全員質(zhì)量分析會(huì)議，并做好記錄。要求每3個(gè)月進(jìn)行1次，年終進(jìn)行年度總結(jié)，并形成血液透析室(中心)年度質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析報(bào)告。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的規(guī)范與流程

二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施規(guī)范和流程(一)血液透析室(中心)質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)估頻次和要求對(duì)本血液透析室(中心)的醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程和結(jié)果指標(biāo)不達(dá)標(biāo)或不理想的項(xiàng)目，提出具體的改進(jìn)目標(biāo)、計(jì)劃和措施，并對(duì)改進(jìn)的結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估，直至需要改進(jìn)的質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)全國(guó)平均水平。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的規(guī)范與流程

二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施規(guī)范和流程(二)血液透析室(中心)質(zhì)量改進(jìn)方法和流程國(guó)際通用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)基本方法為PDCA管理循