第十六章麻醉手術期間病人的容量治療與血液保護

1、第十六章麻醉手術期間病人的容量治療與血液保護內(nèi)蒙古醫(yī)學院一附院麻醉科王瑛體液平衡體液失衡疾病因素手術因素 液體治療：祛因治本第一節(jié) 麻醉手術期間病人的容量治療 術前補液根據(jù)原發(fā)病所致的水、電解質(zhì)紊亂而定。 兩種病人圍術期液體治療應該選擇哪類液體？圍術期液體治療應該選擇哪類液體？一、麻醉期間的液體選擇 晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應晶體。 膠體液 天然膠體（白蛋白） 人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉） 適應：(1) 血容量嚴重不足補充治療。 (2) 麻醉期間增加血容量液體治療。 (3) 嚴重低蛋白或大量蛋白丟失補充治療。液體種類葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙將水加入血管

2、內(nèi)間隙擴充總體水分擴充總體水分 無容量效應無容量效應細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴充血管內(nèi)間隙減少細胞外液擴充血管內(nèi)間隙減少細胞外液細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙血管間隙血管間隙細胞外液細胞外液高張液血容量血容量 200% c - t = 25 細胞外液細胞外液

3、-100%500ml = 1000 ml 血漿容量血漿容量晶體液血容量血容量 20% c - t = 25 細胞外液細胞外液 80%500ml = 100 ml 血漿容量血漿容量晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容450KD取代級：取代級：指每指每mol糖中的剩余羥已基淀粉。低糖中的剩余羥已基淀粉。低=0.4; 中中=0.5; 高高=0.62-0.7 目前市場上的賀斯產(chǎn)品主要包括：目前市場上的賀斯產(chǎn)品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及剛上市不久的新產(chǎn)品萬汶（以及剛上市不久的新產(chǎn)品萬汶（6% (130/0.4)。 對凝血功能的影響：對凝血功能的影響：總

4、結大量文獻報道，分子量大、取代級高的總結大量文獻報道，分子量大、取代級高的賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負面影響大于中等分賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負面影響大于中等分子量和取代級的產(chǎn)品（如子量和取代級的產(chǎn)品（如200/0.5)200/0.5)。萬汶萬汶通通過降低平均分子量和取代級（過降低平均分子量和取代級（130/0.4)130/0.4)，大，大大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負面影響，大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負面影響，提高了臨床應用的安全性。提高了臨床應用的安全性。 體液體液 60%60% 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 細胞外液細胞外液 40% 20%40% 20% 細胞間液細胞間液 血漿血漿 15% 5%15% 5%

5、正常狀態(tài)下體液的分布正常狀態(tài)下體液的分布 體體 液液 男性占體重男性占體重 60% 女性占體重女性占體重 50% 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 占體重占體重 40% 細胞外液細胞外液 占體重占體重 20% 血管內(nèi)液血管內(nèi)液 5% 組織間液組織間液 15% 功能性細胞外液功能性細胞外液 18% 非功能性細胞外液和第三間隙非功能性細胞外液和第三間隙體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液: : K K+ + Mg Mg+ 有機磷酸根有機磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細胞外液細胞外液：NaNa+ + Cl Cl- - HCO HCO3 3- - 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它細胞內(nèi)

6、、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等們的滲透壓相等. . 細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓的改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動壓的改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動. .體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。 血漿血漿 組織間液組織間液 晶體滲透壓晶體滲透壓 （ Kpa） 724 723.3 膠體滲透壓膠體滲透壓 （Kpa） 3.1 0.53 總滲透壓總滲透壓 （Kpa） 727.1 723.8體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

7、體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。起著舉足輕重的作用。血漿與組織間液的滲透平衡取決于：血漿與組織間液的滲透平衡取決于： 毛細血管壁兩側(cè)的毛細血管壁兩側(cè)的 靜水壓靜水壓 膠體滲透壓膠體滲透壓 毛細血管通透性毛細血管通透性V = kf (Pcap PISF) ( P ISF) V: 靜濾出量靜濾出量 kfkf：毛細血管通透系數(shù)：毛細血管通透系數(shù) P Pcapcap：毛細血管靜水壓：毛細血管靜水壓 P PISFISF：

8、組織間液靜水壓：組織間液靜水壓 P P： 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 ISFISF：組織間液膠體滲透壓：組織間液膠體滲透壓正常時正常時 PISFISF 和和 ISFISF數(shù)值很小，可省略不計數(shù)值很小，可省略不計因此因此 V = kf Pcap P 正常時，毛細血管動脈端靜水壓（正常時，毛細血管動脈端靜水壓（Pcap ）4.5 Kpa而血漿膠體滲透壓而血漿膠體滲透壓 （ P P ） 3.3 Kpa 結果為正值，表明水分由毛細血管內(nèi)流向結果為正值，表明水分由毛細血管內(nèi)流向組織間液組織間液正常時正常時 毛細血管靜脈端的靜水壓毛細血管靜脈端的靜水壓( (Pcap )1.3 Kpa，膠體膠體滲透壓滲透

9、壓 （ P P ） 3.3 Kpa 前述結果為負值，表明水分由組織間液向毛細血前述結果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流管返流. . 任何病理改變導致任何病理改變導致 k kf f 、P Pcap cap 、 P P 變化都變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動 二、圍術期體液的改變 1.禁食水:根據(jù)術前禁食時間來估算. 人體每日生理需要量 體重 液體容量(ml/kg) 輸入速度（ml/kg/h) 第一個1kg 100 4第二個1kg50 2以后每個1kg 20-25 12.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液圍術期生理病理需要量1.

10、每日正?；A生理需要量；2.術前禁食液體缺少量；3.術前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。不同手術創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液 組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ ml/kg) 小手術 中手術 大手術 0-2 2-4 4-8三、圍術期的液體治療（一）圍術期生理病理需要量從禁食手術結束例：kg，禁食小時，麻醉手術時間小時，中等創(chuàng)傷，圍術期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。額外體液需要量kg ml/kgml。 ml，故圍術期生理病理需要量的液體補充量 ml。補充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度mg/kg/min。（二）麻醉手術期間失血和血管擴張補充量失血：（）紅細胞（）凝血因子（）

11、血容量任務之一：維持機體組織氧供危重手術病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA級病人維持Hb0g/L以上。 機體攝取比率（ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。機體對貧血的代償： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些組織血管床攝取率。（）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。等容血液稀釋體循環(huán)阻力（SVR）心每搏輸出量(SV)CO。血液的氧運輸能力Hct達高峰。輸血時機Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判斷：稱重法失血量2000 2500 ml時多采用全血。濃縮紅細胞補充量

12、（PRBC）=（Hct預計值55 體重- Hct實際觀察值55 體重）/0.6大量輸血（MBT）：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血 150 ml/min。大量輸血導致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴重 酸中毒。（5）紅細胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。2.任務之二：維持機體凝血功能。 臨床補充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應癥：（1）缺乏凝血因子病人的補充治療。（2） 華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。輸注濃縮PLT

13、適應癥： PLT減少或功能異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進抑制劑、重組活化凝血因子。3.任務之三：維持血容量 血容量減少；（1）失血（2）麻醉 補償性擴容主要靠膠體 麻醉手術期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術前紅細胞容量。（3）計算安全范圍Hct30%紅細胞容量。（4）紅細胞容量差值。（5）允許失血量=3 差值。新生兒： 早產(chǎn)兒 95 ml/kg 足月兒 85 ml/kg 小兒 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg不同年齡平均血容量三、圍術期體液治療的麻醉管理 1.開放靜脈。 MAP=CO SVR+CVP 2.改進手術操作技術，減少出

14、血量。 3.快速放腹水處理：（1）放腹水期間：慎重補充血容量，使用血管活性藥。（2）放腹水后期：逐步增加補液量和速度，以膠體為主。 第二節(jié) 血液保護一、意義：二、方法：（1）減少術中失血控制性降壓、動脈阻斷、止凝血藥物。（2）自體輸血術前自體血儲備、血液稀釋、血液回收第三節(jié) 成分輸血一、優(yōu)點：（1）容量小，濃度、純度高，療效好。（2）安全，不良反應少。（3）減少輸血傳播疾病的發(fā)生。（4）便于保存，使用方便。（5）節(jié)約血源。二、種類 ：（1）紅細胞制劑。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。組織灌注狀態(tài)評估組織灌注狀態(tài)評估神經(jīng)活動神經(jīng)活動尿量尿量毛細血管充盈毛細血管充盈外周靜脈充盈外周靜脈充盈皮膚溫度皮膚溫度中心溫度中心溫度酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度氧遞送氧遞送 CO CO CaOCaO2 2血清乳酸血清乳酸胃粘膜內(nèi)胃粘膜內(nèi)pHpH值值低血容量