病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

1、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定病歷質(zhì)量管理一、 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1. 各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范 ( 試行 ) 、湖南省病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范 ( 試行 ) 、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表 (2012 版) ”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2. 住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。 3. 住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。(1) 一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成 ; 科主任在進(jìn)行每周一

2、次的查房過(guò)程中，將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容 ; 每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況 ; 每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論; 科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。(2) 二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計(jì)算甲級(jí)病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3) 三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，

3、重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4. 每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5. 病歷歸檔管理6. 病歷結(jié)果管理二、 病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1. 病歷書寫基本要求1) 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 2) 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3) 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4) 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 ; 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的

4、病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 ; 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5) 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24 小時(shí)制記錄。電子病歷管理 2.1) 嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于電子病歷基本規(guī)范 ( 試行 ) 的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2) 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。3) 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，

5、應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4) 電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、 病歷質(zhì)量控制管理流程1. 本院在讀博士研究生進(jìn)行總住院培訓(xùn)前，新進(jìn)人員第二階段輪科培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1 個(gè)月。 2.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制 :1).一級(jí)質(zhì)控 : 為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到: 住院病歷須按“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表 (2012 版) ”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修

6、改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3 處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控( 要求 : 內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間 ,7天，外科系統(tǒng) ?類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷) ，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。2). 二級(jí)質(zhì)控 : 為院級(jí)

7、質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行，包括:(1) 由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10,20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。(2) 專項(xiàng)檢查 : 由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析( 尤其是抗生素合理使用、輔助藥品

8、合理使用) 、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。(3) 定向監(jiān)控 : 由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。3).三級(jí)質(zhì)控 : 由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3. 各種類型病歷質(zhì)控辦法 :1) 運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人

9、、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查: 準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范( 試行 ) 湖南省病歷書寫規(guī)范、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2012 版)

10、”的要求。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。2) 歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范( 試行 ) 湖南省病歷書寫規(guī)范、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查

11、評(píng)分表(2012 版) ”的要求。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。四、 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法( 一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷 ( 住院時(shí)間 ,7

12、天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)住院病歷及運(yùn)行病歷 ( 住院時(shí)間 ,7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷) 按湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2012 年版 ) 作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分 :?98 分每份獎(jiǎng)勵(lì) 200元， ?96 分每份獎(jiǎng)勵(lì)100 元，入院錄書寫者 ?經(jīng)治醫(yī)師 ?主管醫(yī)師 ?科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5?2.5?2.5?2.5 。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分 :,85 分且 ,90 分，每份扣 200 元;,80 分且 ?85 分，每份扣 500 元 ;,75 分且 ?80 分，每份扣600 元;?75 分，每份扣 1000 元; 入院錄書寫

13、者 ?經(jīng)治醫(yī)師 ?主管醫(yī)師 ?科主任扣款比例為 2.5?2.5?2.5?2.5 。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差?3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100 元; 經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差 ?3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師 100 元。住院病歷每丟失 1 頁(yè)扣 200 元，丟失整份病歷 扣 2000 元。出院病歷超過(guò) 7 個(gè)工作日未上交，扣所在科室 500 元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn) 1 例扣所在科室 200 元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí) 1 次扣所在科室 1000 元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交 60 份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱。( 二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按中南大學(xué)二醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分; 未