中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答

1、中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答 admin閱讀次數(shù)：102發(fā)布時(shí)間：2010-05-09一、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循哪些原則？我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下五項(xiàng)原則：建立全民醫(yī)療保障體系的原則；堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則；堅(jiān)持用人單位、個(gè)人繳費(fèi)與集體扶持、政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等的原則。二、我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有哪些特點(diǎn)？我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府主導(dǎo)的一種社會(huì)保障制度，具有以下三個(gè)特點(diǎn)：一是公平性、共濟(jì)性和非營(yíng)利性。二是覆蓋面廣。參保范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)，所有用人單位及其職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民

2、及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。三是保基本、多層次。財(cái)政對(duì)本市戶籍城鄉(xiāng)居民，各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)給予一定補(bǔ)貼。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足較高層次醫(yī)療保障需求。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度起止和參保繳費(fèi)在哪個(gè)時(shí)間段？每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度；每月1日至25日為當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)間。四、參保人如何辦理參保手續(xù)？城鎮(zhèn)職工由所在用人單位負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)；本市戶籍農(nóng)村居民由所在村集體負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)；本市戶籍城鎮(zhèn)居民以家庭戶為參保單位靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；各類

3、全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。五、按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，屬用人單位繳納的部分，從失業(yè)保險(xiǎn)基金帳戶中劃轉(zhuǎn)；屬個(gè)人繳納的部分，從領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中代收代繳。六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)按什么基數(shù)和比例繳費(fèi)？基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例逐月繳納。一用人單位按繳費(fèi)基數(shù)2的比例繳納，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)0.5的比例繳納；二本市戶籍以個(gè)人身份參保的靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)基數(shù)2.5%的比例繳納；三除前兩類人群之外，

4、本市戶籍城鄉(xiāng)居民按繳費(fèi)基數(shù)1.5%的比例繳納；市鎮(zhèn)區(qū)兩級(jí)財(cái)政各按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%，對(duì)當(dāng)月參保繳費(fèi)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民進(jìn)行補(bǔ)貼；四各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，按繳費(fèi)基數(shù)1.5%的比例繳納，并根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)政府財(cái)政按繳費(fèi)基數(shù)的1.0%給予補(bǔ)貼。七、參保人到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡時(shí)，如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？一參保人到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡，并按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，由所在用人單位按其退休當(dāng)年度的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例，以及基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人帳戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)為繳費(fèi)月份，一次性全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。二參保人到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡，但未能按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保

5、險(xiǎn)待遇的本市戶籍參保人，按本市戶籍城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三參保人到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡，在我市辦理了養(yǎng)老保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)的非本市戶籍參保人，以個(gè)人身份逐月全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。四到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡，并按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，由個(gè)人全額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，可申請(qǐng)由逐月繳納方式轉(zhuǎn)為一次性繳納，按提出申請(qǐng)當(dāng)年度的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例，以及申請(qǐng)辦理一次性繳費(fèi)當(dāng)月參保人年齡相對(duì)應(yīng)的基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)為繳費(fèi)月份，一次性全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。八、方法實(shí)施前已辦理一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，方法實(shí)施后是否需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？方法實(shí)施前，已辦理一次性繳納原綜合

6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)的退休人員，可不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受年度累計(jì)支付限額最高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。九、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按什么基數(shù)和比例繳費(fèi)？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的10%的比例逐月繳納，其中用人單位按繳費(fèi)基數(shù)7的比例繳納，在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)3的比例繳納；本市戶籍城鄉(xiāng)居民，以及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，按繳費(fèi)基數(shù)10%的比例逐月全額繳納。十、參保人到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡，如何繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？參保人到達(dá)國(guó)家規(guī)定的退休年齡，并按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，可按繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)比例，逐月全額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位

7、可根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)參保人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)貼。十一、參保單位不再參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)如何辦理變更手續(xù)？用人單位不再參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)于當(dāng)年5月23日前到地稅部門(mén)辦理變更手續(xù)，其它參保單位到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)后，參保單位和參保人從當(dāng)年6月起，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。十二、參保單位參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要哪些條件？參保人在參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，應(yīng)以用人單位、家庭戶或?qū)W校為單位以下稱參保單位參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保。十三、方法實(shí)施前已辦理原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)手續(xù)的退休人員

8、，方法實(shí)施后是否需繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？方法實(shí)施前，已辦理原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)手續(xù)的退休人員，可不再繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額最高的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。十四、參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，何時(shí)開(kāi)始享受醫(yī)保待遇？ 參保人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自繳費(fèi)月的次月1日起，享受本方法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)月的次月1日起，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇和生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。十六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付額標(biāo)準(zhǔn)是多少？住院起付額標(biāo)準(zhǔn)為

9、一級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1000元，市外定點(diǎn)醫(yī)院1200元。十七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院的報(bào)銷(xiāo)比例是多少？參保人因病住院，發(fā)生超住院起付額標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)保費(fèi)用，在市內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，1萬(wàn)元以下含本數(shù)的醫(yī)保費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%，1萬(wàn)元以上部分的醫(yī)保費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%；轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，1萬(wàn)元以下含本數(shù)的醫(yī)保費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付78%，個(gè)人自付22%，1萬(wàn)元以上部分的醫(yī)保費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付83%，個(gè)人自付17%。十八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額是多少

10、？參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的，住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額為2.5萬(wàn)元；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上的，住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額為10.5萬(wàn)元。十九、特定病種有哪幾種？門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇如何享受？特定病種包括慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期透析治療、腎移植術(shù)后和骨髓移植術(shù)后?；继囟ú》N的參保人，在門(mén)診就診所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，每3個(gè)月累計(jì)一次，按市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付額標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌基金支付比例，以住院方式進(jìn)行結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付的累計(jì)費(fèi)用部分，在參保人住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額中予以扣減，超過(guò)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額的部分，由參保人個(gè)人自付。二十、生育醫(yī)

11、療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少？符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月以上的，按以下標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付：流產(chǎn)的，一次性支付300元；引產(chǎn)的，一次性支付1500元；經(jīng)產(chǎn)道分娩的，一次性支付3000元；剖宮產(chǎn)或多胞胎的(含多胞胎剖宮產(chǎn))，一次性支付4000元。參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿6個(gè)月的，不能享受生育醫(yī)療待遇；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，按定額標(biāo)準(zhǔn)的30%支付。二十一、出生3個(gè)月內(nèi)的新生嬰兒如何參保繳費(fèi)？出生3個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍?huà)雰海试S其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間所發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付

12、。二十二、參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院診治的，應(yīng)由具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院診治，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付。具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院有：中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛(ài)醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院限傳染疾病及皮膚疾病、中山市第三人民醫(yī)院限精神疾病、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、江門(mén)市中心醫(yī)院、江門(mén)市五邑中醫(yī)院。二十三、參保人未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行轉(zhuǎn)到市外醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行到市外定點(diǎn)醫(yī)院診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家組審定，符合轉(zhuǎn)院條件的，按本方法規(guī)

13、定的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的70%予以支付，其余30%由參保人個(gè)人自費(fèi)；自行到市外非營(yíng)利性醫(yī)院診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審定符合轉(zhuǎn)院條件的，按本方法規(guī)定的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的50%予以支付，其余50%由參保人個(gè)人自費(fèi)。不符合轉(zhuǎn)院條件的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。二十四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括普通門(mén)診用個(gè)人醫(yī)療帳戶支付待遇、特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇和住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇。二十五、個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是多少？根據(jù)參保人的年齡，按以下標(biāo)準(zhǔn)定額每月劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。二十六、個(gè)人醫(yī)療帳戶支付哪些

14、范圍內(nèi)的費(fèi)用？個(gè)人醫(yī)療帳戶用于參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含門(mén)診、住院就醫(yī)，由個(gè)人支付的屬醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，或者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)屬醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用。二十七、我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些特殊病種？特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌有哪些待遇？我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種共有20種，分別是：慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病、高血壓病二期含二期以上、冠心病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、再生障礙性貧血、精神分裂癥、慢性心功能衰竭心功能II級(jí)以上、肝硬化失代償期、慢性病毒性肝炎乙型、丙型，活動(dòng)期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病、珠蛋白生成障礙性貧血地中海貧血、慢性腎功能衰竭非透析治療、各類惡性腫瘤、癲癇、腦血管疾病后遺癥腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無(wú)力。特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理了特殊病種含兩種以上特殊病種登記的，個(gè)人支付的門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超1000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，社保年度累計(jì)支付限額為5000元。二十八、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些住院待遇？連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上的參保人，因病住院，享受基本醫(yī)