第五章出血性與血栓性疾病實(shí)驗(yàn)診斷

1、第五章 出血性與血栓性疾病實(shí)驗(yàn)診斷第一節(jié) 概述? 對(duì)血栓與止血得認(rèn)識(shí)? 出血與血栓性疾病得分類(lèi)? 出血與血栓性疾病得診斷一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b- 經(jīng) vWF介導(dǎo)黏附于暴露得血管內(nèi)皮。Platelet aggregation reaction: glycoproteinb/ a fibrinogen得介導(dǎo)發(fā)生聚集。以上為第一相聚集 , 呈可逆反應(yīng)2、血小板發(fā)生釋放反應(yīng) release reaction:ADP, ATP,5- HT,AP(antiplasmin), PF4, - thromboglobuli

2、n ( -血小板球蛋白 )等, 加速血小板聚集反應(yīng) , 形成不可逆得第二相聚集反應(yīng)。二、抗凝血途徑 :anticoagulant pathway細(xì)胞抗凝作用 Cellural anticoagulation :體內(nèi)單核 - 吞噬細(xì)胞系統(tǒng), 肝細(xì)胞體液抗凝作用 Humoral anticoagulation :(1) 絲氨酸蛋白酶抑制物 :抗凝血酶 (AT- )肝素輔酶 (HC-)(2) 蛋白 C/蛋白 S抗凝體系:活化得蛋白 C在 PS協(xié)同作用下 ,滅活 F a、Fa, 激活纖溶系統(tǒng)。(3) 組織因子途徑抑制物 : 由內(nèi)皮細(xì)胞與肝臟合成 , 具有抑 F a、 F a 得作用。( 4) 其她凝血

3、蛋白 : 如 2- 巨球蛋白 , 1- 抗胰蛋白酶等作用較 弱。三、1 、出血性疾病得分類(lèi)? 血管壁異常 : 先天性 ; 獲得性? 血小板異常 : 數(shù)量異常 ; 功能異常? 凝血因子異常 : 先天性 ; 獲得性? 循環(huán)抗凝物質(zhì)增多 : 多為獲得性? 纖溶活性亢進(jìn)? 復(fù)合性因素 : 如 DIC、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、器官移植等2、血栓病得分類(lèi)遺傳性/先天性: 抗凝血酶、蛋白 S、蛋白 C與組織因子途徑 抑制物缺陷等 獲得性/繼發(fā)性:動(dòng)、靜脈血栓 ;新瓣膜血栓等四、出血性疾病得診斷? 臨床出血特征 : 一期止血缺陷 , 二期止血缺陷 , 纖溶活性亢進(jìn)? 實(shí)驗(yàn)診斷 : 篩選試驗(yàn) : 一期止血缺陷 (

4、 采用 BT 與血小板計(jì)數(shù) ); 二期止血缺陷 (采用 APTT與 PT) 纖溶活性亢進(jìn)確診試驗(yàn) :按臨床需要 ,選擇不同得實(shí)驗(yàn) , 優(yōu)化組合 血栓性疾病得診斷? 臨床表現(xiàn) : 疼痛、腫脹、臟器損害等? 影像診斷 : 確定血栓栓塞部位第二節(jié) 血栓與止血實(shí)驗(yàn)檢測(cè)一、一期止血相關(guān)檢查( 一) 篩查 :Bleeding time(BT):1、延長(zhǎng): reference interval: 4、8-9、0 min, >9 min is prolong1、血小板明顯減少2、血小板功能異常3、嚴(yán)重缺乏某種凝血因子 , 如 vWF4、血管異常5、藥物影響2、evaluate of BT :sensit

5、ivity and specificity are bad,clinical significanceis limit 、( 二 ) 血管壁損傷得檢測(cè)血管性血友病因子抗原測(cè)定1 、血管性血友病因子 (vWF ) 就是由內(nèi)皮細(xì)胞與巨核細(xì)胞合成與釋放 得大分子糖蛋白2、vWF、纖維素連接蛋白 (Fn) 可與血小板糖蛋白 GPb/ a 結(jié)合,誘 導(dǎo)血小板聚集。3、vWF 還就是保護(hù)因子活性與穩(wěn)定因子 mRNA得物質(zhì) , 可促進(jìn)因 子得合成與分泌。4、vWF測(cè)定臨床意義 :減低: 見(jiàn)于血管性血友病。? 1 型:vWF量得部分缺失? 2型:vWF量可減低或正常 ( 主要就是質(zhì)得異常 )? 3 型:vWF

6、量得完全缺失增高: 見(jiàn)于血栓病 , 如心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、 DM、妊娠高 血壓、腎小球疾病、大手術(shù)后等。(三) 血小板功能得檢測(cè)血小板膜糖蛋白檢測(cè)?GPb- : 巨大血小板綜合征?GPb/a : 血小板無(wú)力癥?P-選擇素 : 血小板顆粒缺乏 采用流式細(xì)胞術(shù)1、血小板功能得檢測(cè)血小板聚集試驗(yàn) platelet aggregation,PagT(1) method Turbidimetric method Impendance measurement2、血小板聚集試驗(yàn) (PAgT)臨床意義 :增高: 反映血小板聚集功能增強(qiáng)。見(jiàn)于血栓前狀態(tài)與血栓性疾病。減低: 反映血小板聚集功能減弱。見(jiàn)于

7、血小板無(wú)力癥、肝硬化、骨髓增生性 疾病、 ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物、低 (無(wú))纖維蛋白原血癥。二、二期止血相關(guān)檢查( 一 )Activated partial thromboplastin time(APTT)臨床意義 : 就是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)得篩選試驗(yàn)1 、延長(zhǎng)見(jiàn)于 : 、明顯減少 , 如血友病甲、血友病乙與因子缺乏癥 ;嚴(yán)重得纖維蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏 （ 均屬共同途徑 所需凝血因子 ）;嚴(yán)重得肝病 （ 不能滿(mǎn)足正常機(jī)體所需凝血因子得供給 ）; 監(jiān)測(cè)普通肝素治療或血液循環(huán)中就是否有抗凝物質(zhì) （ 如狼瘡抗凝 物質(zhì)） 存在;2 、 縮短見(jiàn)于 : 血液高凝狀態(tài)如血栓性疾病等。（二

8、） 血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 （PT） 報(bào)告方式 :PT（ 秒）;PTR;INR 。 PT:11-13 秒, 超過(guò)正常 3 秒以上為異常 凝血酶原比值 （PTR）: 即被檢血漿凝血酶原時(shí)間 （秒） 與正常血漿 得凝血酶原 （秒）得比值, 參考值為 1、0±0、 05;ISI: 國(guó)際敏感度指數(shù) ,ISI 值越?。?、0, 則組織凝血活酶得 敏感性越高 ,一般采用兔腦粉 （因子廣泛存在于各組織中 , 以腦、肺、胎 盤(pán)中含量最高。INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ,INR=PTRISI , 參考值 1、0±0、 1。Reference intervals臨床意義 :? PT延長(zhǎng): 見(jiàn)于 先天

9、性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏。 后天性凝血因子缺乏 ,主要見(jiàn)于維生素 K 缺乏、嚴(yán)重得肝臟 疾病、纖溶亢進(jìn)、 DIC、口服抗凝劑、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在 ;? PT縮短:見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)與血栓性疾病 , 如 DIC高凝期、心 肌梗死、腦血栓形成等。（三） Fibrinogen, Fg? reference interval:2-4g/L? increaseprethrombotic state, thrombotic diseaseselderly peoplethe third trimester of pregnancystree reaction in physiological con

10、dition? decreasePrimary hyperfibrinolysisSecondary hyperfibrinolysis-DIC serious hepatitis,cirrhosis 二、 抗凝血相關(guān)檢查1、血漿凝血酶時(shí)間 (thrombin time, TT) ? 參考值 : 超過(guò)正常對(duì)照 3s 有意義。? 臨床意義 :? 延長(zhǎng)見(jiàn)于 : 低(無(wú))Fg 血癥(<0 、7-1 、0 g/L);DIC; 血中有 Heparin( 治 療)或類(lèi) Heparin 樣物質(zhì) (SLE)。? 治療監(jiān)測(cè) : 溶栓治療就是維持在 1、5-2、5 倍。2、病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè) TT延長(zhǎng)得甲苯

11、胺藍(lán)糾正試驗(yàn) toluidine blue correction在 TT 延長(zhǎng)得受檢血漿中加入少量甲苯胺藍(lán) :? 若恢復(fù)正?；蛎黠@縮短 , 表示血漿中有類(lèi)肝素物質(zhì)存在或肝素增多。 ? 若不縮短 , 表示血漿中存在其她抗凝血酶類(lèi)物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。 血中類(lèi)肝素樣物質(zhì)增多 , 見(jiàn)于:? 嚴(yán)重肝病 ? DIC? 過(guò)敏性休克? 肝葉切除與肝移植后等。3、肝素定量檢測(cè) heparin(1) 臨床意義a) 肝素治療監(jiān)測(cè) b) 肝素樣抗凝物檢測(cè) : 如腫瘤細(xì)胞分泌肝素樣抗凝物質(zhì) 由某些疾病造成肝功能損傷時(shí)導(dǎo)致肝素在肝臟得降 解作用下降(2) 評(píng)價(jià):APTT、TT 及甲苯胺藍(lán)糾正實(shí)驗(yàn)可以監(jiān)測(cè)肝素得存在或監(jiān)測(cè)

12、治療 肝素得用量 , 但均為間接實(shí)驗(yàn)。但含量發(fā)色底物法直接檢測(cè)血漿中肝素或肝素樣抗凝物質(zhì) 則更具有臨床意義。4、血栓形成得常用檢測(cè) PC與 PS活性測(cè)定 PC與 PS 減低往往伴隨著血栓得形成、 口服抗凝劑使用與肝功能障礙。 方法: 發(fā)色底物法或凝固法 PC減低: 見(jiàn)于先天性或獲得性 PC缺陷(如肝病、 vitK 缺乏等) PS減低: 見(jiàn)于先天性或獲得性 PS缺陷(如肝病、 vitK 缺乏等)三、纖溶活性相關(guān)檢查D-dimer:? 繼發(fā)性纖溶為陽(yáng)性或增高 ? 原發(fā)性纖溶早期為陰性或不升高 ? 排除性診斷 DVT與 PE ? 溶栓治療得監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一 第三節(jié) 常見(jiàn)出血性疾病得實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾

13、病篩選試驗(yàn)得臨床應(yīng)用（ 一 ） 一期止血缺陷篩查試驗(yàn)得應(yīng)用1. BT與 PLT都正常2. BT延長(zhǎng) ,PLT 減少3. BT延長(zhǎng) ,PLT 增多4. BT延長(zhǎng) ,PLT 正常（ 二） 二期止血缺陷篩查試驗(yàn)得應(yīng)用1. APTT與 PT都正常2. APTT延長(zhǎng),PT 正常3. APTT正常,PT 延長(zhǎng)4. APTT與 PT都延長(zhǎng) （ 三） 纖溶活性亢進(jìn)性出血篩選試驗(yàn)得應(yīng)用1. FDP與 D-D都正常2. FDP陽(yáng)性 ,D-D 陰性3. FDP陰性,D-D 陽(yáng)性,此時(shí) FDP可能就是假陰性4. FDP與 D-D都陽(yáng)性 二、出血性疾?。ㄒ唬┭“寮膊?. 免疫性血小板減少癥 （ITP）2. 血小板功能

14、異常（二）遺傳性凝血因子缺陷癥1. 血管性血友病2. 血友病:A型與 B型就是性連鎖隱性遺傳（三）獲得性凝血因子缺乏 血管性血友病 vWD病因: 構(gòu)成因子復(fù)合物中得 vWF因子基因得合成與表達(dá)缺陷導(dǎo)致 vWF質(zhì)或 （ 與 ） 量得異常所引起得出血性疾病。臨床表現(xiàn): 皮膚、粘膜出血 , 很少有關(guān)節(jié)腔與肌肉群等深部組織得出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢查 :篩選:血小板計(jì)數(shù) （正常） 、BT延長(zhǎng)、 APTT延長(zhǎng); 確證:F :C、 vWF:Ag、vWF:Rcof及 vWF多聚體等。血友病 hemophilia病因: 性連鎖隱性遺傳 ; 基因缺陷導(dǎo)致激活凝血酶原酶得功能發(fā)生障礙所引得 出血性疾病。臨床特征 :

15、出血常發(fā)生在負(fù)重得大關(guān)節(jié)腔內(nèi)與負(fù)重得肌肉群內(nèi)。 實(shí)驗(yàn)診斷:篩選:APTT延長(zhǎng)、 PT正常 確證: 凝血因子活性檢測(cè) 臨床分型 :重型: :Ag,:Ag 活性1%中型: : Ag,:Ag 活性在 1%5%之間輕型: :Ag,:Ag 活性在5%40%之間 獲得性凝血因子缺乏1. 肝臟疾病2. 維生素 K依賴(lài)因子缺乏癥 （, , , ）3. 肝素樣抗凝物質(zhì)增多4. 抗凝血藥物與溶栓藥物得使用? 口服抗凝劑 :INR 2 3? 溶栓治療 :Fg 在 1、 21、5g/L;TT 就是正常對(duì)照值 1、52、5倍;FDP在 300400mg/L為宜。? 應(yīng)用肝素 :APTT維持在正常對(duì)照值 1、52、5 倍

16、。? 抗血小板藥 :第四節(jié) 常見(jiàn)血栓性疾病得實(shí)驗(yàn)診斷一、遺傳性易栓癥 thrombophilia 包括易引起血栓栓塞得抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶因子缺陷以及 代謝障礙等一類(lèi)疾病。1 、抗凝血酶缺陷癥 : 常染色體顯性遺傳2 、蛋白 C 缺陷癥 : 基因突變3 、蛋白 S 缺陷癥 : 基因突變二、獲得性血栓性疾病1、深靜脈血栓形成與肺栓塞(1)deep vein thrombosis,DVT:(2)pulmonary infarction,PI(3) pulmonary embolism,PE2、彌散性血管內(nèi)凝血獲得性血栓性疾病 DIC Disseminated introvescular coagulation 由多種致病因素 ,導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓得形成 , 消耗了大量得血小板與 凝血因子,并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) ,造成臨床血栓 -出血綜合征。本章小結(jié):掌握 : 凝血途徑、抗凝血途徑、纖溶途徑 APTT、PT、D-D檢測(cè)