【精品】內(nèi)江市醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表

1、內(nèi)江市醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表申請人性別出生年月單位異地居住原因個人號碼異地就治醫(yī)院簽章簽章簽章醫(yī)院等級醫(yī)院等級醫(yī)院等級異地就治醫(yī)院簽章簽章醫(yī)院等級醫(yī)院等級異地醫(yī)保部門意見異地醫(yī)保部門簽章聯(lián)系電話： 年月日單位意見簽 章年月日內(nèi)江市醫(yī)保局意見簽 章年月日備注辦理異地就醫(yī)須知，報帳時間等詳見背面如何辦理異地就醫(yī)申請一、長期居住異地人員領(lǐng)取異地就醫(yī)申請表。二、到居住地1-3所醫(yī)療保險定點醫(yī)院，寫明醫(yī)院等級并加蓋公章。三、異地醫(yī)保部門簽章。四、單位簽章（破產(chǎn)企業(yè)、個體不需簽章）。五、將異地就醫(yī)申請表、長期居住異地的戶口或居住異地的暫住證復(fù)印件、到內(nèi)江市醫(yī)保局蓋章生效。六、此表生效后參保人員在內(nèi)江市范圍

2、內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用降低5%報銷比例。報賬時間1、企業(yè)離休干部、軍轉(zhuǎn)干、原大病托管人員，每月1號至10號報賬（節(jié)假日不順延）。2、基本醫(yī)療參保單位、個體、地級干部門診、生育，每月11號至25號報賬（節(jié)假日不順延）。3、特殊病種門診，每年11月15日至30日由單位統(tǒng)一填報后報醫(yī)保大廳。無單位人員的特病門診醫(yī)療費，每年12月1日至20日報醫(yī)保大廳審核報銷（節(jié)假日不順延）。告知事項 此表生效后，如因病住院在48小時之內(nèi)（節(jié)假日順延）將入住醫(yī)院、科室、床號、病種電話告知醫(yī)保局，電話（0832）2025428,如不按規(guī)定申報者拒付該次住院醫(yī)療費。住院終結(jié)后及時將正式醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、出院證明（病情證明）

3、、住院病歷復(fù)印件（病案首頁、檢查報告單、醫(yī)囑單加蓋公章）、醫(yī)保證復(fù)印件、領(lǐng)款人身份證復(fù)印件、異地就醫(yī)申請表復(fù)印件、由單位填報住院費用送審單（托管人員、個體不須填送審單）在醫(yī)保大廳辦理報銷，如上述材料不齊則不能辦理住院醫(yī)療費報銷。D<UKTNZFTAh8l0YPyZ8M:qk?bfGRXUQc2bj6s48S_Tlj8DU:6dH<QagMpW:k|=8FT=eOG:W;Rq2iQxpLfoKT_f4WD_xJfmIfFF4vzk|5UMsq2vZv>dsKqykr:0GH0Pe6Vkg0NLD<diD<wVimD85LzzTb8<D:?OECFksT_?UT:O>l?z0?qUM?kzMI5FkczGFA<Ks7Cysv>Suj:lN:Z5:AQmibY_jJiO_D21HsQnLv0BjmQw=UcVrQ>4tLXuRDYH?il?vmTr4G7B|g9k8Ow3EZ_lOoAS2Q7=w9e:IBVTIZ:GtPiqWvDly6MWQeK2XZM8Lh0dYf|Cm1YHcev47aTGm_nvUHTfynDkivr