2021年糖化血紅蛋白診斷糖尿病納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)全文

1、2021年糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinAi?,HbAi?)診斷糖尿 病納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(全文) 糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinAic,HbAic)是臨床常用的血糖監(jiān)測(cè) 指標(biāo)，可反映近期(8-12周)的平均血糖水平。隨著對(duì)HbA在糖尿病診斷和治療監(jiān)測(cè)中應(yīng)用的不斷研究，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetes Association,ADA)和世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)先后在2010和2011年將HbAic6.5%納入糖尿病的診斷指標(biāo)。近年來(lái)，隨著我國(guó)HbAic檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和一致化不斷提高，中國(guó)2型糖尿

2、病防治指南(2020年版)也將HbAi6.5%納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 需要注意的是，HbAic濃度除了和患者的平均血糖水平相關(guān)以外，另外一個(gè)重要的影響因素就是紅細(xì)胞壽命。紅細(xì)胞壽命延長(zhǎng)，會(huì)增加葡萄糖與血紅蛋白的接觸時(shí)間，引起HbAic水平升高；相反，紅細(xì)胞壽命縮短，會(huì)減少葡萄糖與血紅蛋白的接觸時(shí)間，引起HbAc水平降低。當(dāng)紅細(xì) 胞壽命為120d時(shí)，HbAic水平為7.0%， 如果紅細(xì)胞壽命縮短或者延長(zhǎng)10d,對(duì)應(yīng)的HbAx水平分別為6.4%和7.6%。另外，血紅蛋白的糖基化速 率和檢測(cè)中的干擾因素也會(huì)影響到HbA水平。 以上這些因素均獨(dú)立于血糖而影響HbAic水平。HbA不僅是診斷的重要指標(biāo)，

3、也是糖代謝控制情況和糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判的全標(biāo)準(zhǔn)，為使臨床醫(yī)師更好地使用HbAic，我們就能夠通過(guò)改變紅細(xì)胞壽命和血紅蛋白糖基化速率從而影響HbAic的因素進(jìn)行闡述。 、貧血 1?缺鐵性貧血：缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的貧血，其高危人群是育齡期女性、嬰幼兒和兒童。2004年，Coban等的一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示沫經(jīng)鐵劑治療的缺鐵性貧血患者組的HbAic水平顯著高于健康組，兩組人群的 HbAic水平分別為(7.4=0.8)斕5,9=0.5)%(Pv0.01);缺鐵性貧血患者經(jīng)鐵劑治療后，HbAw水平均值顯著降低，由治療前的(7.4M.8)%降低至(6.2此8)%(Pv0.01)。2010年美國(guó)國(guó)家健康

4、與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 (NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示， 缺鐵可導(dǎo)致HbAic水平從5.5%升高至5.5%?6.0%。缺鐵導(dǎo)致HbAic水平升高的原因還未完全明確，缺鐵性貧血時(shí)紅細(xì)胞壽命延長(zhǎng)會(huì)增加血液中葡萄糖與血紅蛋白的作用時(shí)間。另一方面，有研究顯示， 缺鐵性貧血患者體內(nèi)丙二醛升高，丙二醛是脂質(zhì)過(guò)氧化的終產(chǎn)物，能穩(wěn)固血紅蛋白糖基化產(chǎn)物，有可能是導(dǎo)致HbAic水平升高的另一個(gè)重要因素。 缺鐵性貧血患者在補(bǔ)充鐵劑、維生素B12或應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素后， HbAic水平可較前顯著降低。2010年，Ng等的一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照

5、研究顯示，分別經(jīng)靜脈鐵劑治療(A組)和促紅細(xì)胞生成素治療(B組)的合并DIB或IV期慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)的糖尿病患者，HbA水平較治療前顯著降低。但是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuousglucose monitoring,CGM)和每日7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果在治療前后并無(wú) 顯著變化 因此，對(duì)于鐵缺乏患者或缺鐵性貧血患者，在使用HbAic診斷糖尿病或糖尿病前期時(shí)需謹(jǐn)慎，尤其是當(dāng)HbAic檢測(cè)結(jié)果位于6.5%附近時(shí)。對(duì)于使用鐵劑或促紅細(xì)胞生成素治療的貧血患者，監(jiān)測(cè)血糖控制情況時(shí)，需更加謹(jǐn)慎分析HbAic結(jié)果，最好聯(lián)合使用CGM或其他血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)如糖化白蛋

6、白等。 2.溶血性貧血：溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞增多、增速，超過(guò)造血代償能力時(shí)所發(fā)生的一組貧血，是造成紅細(xì)胞壽命縮短最為常見(jiàn)的疾病,導(dǎo)致HbAx水平降低。溶血性貧血按病因分類可分為遺傳性溶血性 疾病和獲得性溶血性貧血，前者包括葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等；后者包括陣發(fā)性睡 眠性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征等。當(dāng)患者存在溶血性貧血的表現(xiàn)， 如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白下降、游離膽紅素升高時(shí)，HbAic水平將顯著 降低，與平均血糖水平嚴(yán)重不符。 但是紅細(xì)胞破壞過(guò)多不一定會(huì)引起紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白的降低，這是 因?yàn)楣撬杈哂挟a(chǎn)生紅細(xì)胞68倍的代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞

7、破壞加速、壽 命縮短時(shí)，如果骨髓造血能夠代償，可不出現(xiàn)貧血，此時(shí)稱為溶血性疾患或溶血狀態(tài)。止匕外，游離膽紅素是否升高一方面取決于溶血程度，另 一方面和肝臟處理膽紅素的能力有關(guān)。因此，患者處在溶血狀態(tài)時(shí)，并 不一定出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白下降、膽紅素升高的常見(jiàn)表現(xiàn)，但紅 細(xì)胞壽命縮短仍然會(huì)造成HbAx水平的下降，此時(shí)在解讀HbAic結(jié)果時(shí)，應(yīng)更加謹(jǐn)慎。 2020年，Song等報(bào)道了一例HbA水平持續(xù)偏低、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血紅蛋白濃度正常的2型糖尿病患者，該患者自發(fā)病以來(lái)多次檢測(cè)HbAx水 平結(jié)果均低于3.5%,與糖化白蛋白和血糖水平嚴(yán)重不符。 在完善其他檢查的情況下，發(fā)現(xiàn)患者血清膽紅素升高并且以未

8、結(jié)合膽紅素增高為主， 故懷疑該患者存在溶血現(xiàn)象。經(jīng)全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)該患者攜帶PIEZO1突變基因，與遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥相關(guān)。 因此，懷疑溶血造成患者的HbAic水平與血糖水平不符時(shí)，需要結(jié)合紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平和有無(wú)黃疸來(lái)判斷患者是否存在溶血，如這些指標(biāo)正常也不能排除存在溶血狀態(tài)，需要進(jìn)一步檢測(cè)反映骨髓代償能力的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行綜合判斷。 3?血紅蛋白?。貉t蛋白病是一組遺傳性血液病，包括異常血紅蛋白病 和珠蛋白生成障礙性貧血。異常血紅蛋白病是指血紅蛋白一級(jí)分子結(jié)構(gòu) 異常，也稱為血紅蛋白變異體或不穩(wěn)定血紅蛋白病，主要是由于血紅蛋 白的8隊(duì)丫鏈上的點(diǎn)突變而引起的血紅蛋白氨基酸序列的改

9、變?，F(xiàn)已發(fā) 現(xiàn)的血紅蛋白變異體種類超過(guò)1000種，但僅不到1/3會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。血紅蛋白變異體對(duì)HbA“水平的影響可分為兩個(gè)方面，一方面，血紅蛋白 變異體的存在有可能引起紅細(xì)胞壽命或者血紅蛋白糖基化速率的改變， 從而使HbAic不能正確反映平均血糖水平；另一方面，血紅蛋白變異體對(duì)HbA檢測(cè)方法造成干擾，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤。 HbAic檢測(cè)方法中可以識(shí)別血紅蛋白變異體的方法為離子交換高壓液相 色譜法和毛細(xì)管電泳法，首次檢測(cè)HbA的患者，建議選擇以上兩種方 法。識(shí)別出血紅蛋白變異體時(shí)，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告中進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尯驼f(shuō) 明，以便讓醫(yī)師和患者知曉血紅蛋白變異體的存在，必要時(shí)使用 CGM、糖化白蛋白等來(lái)評(píng)

10、估患者血糖水平。如果未檢測(cè)到變異體，則 該患者在之后的檢測(cè)中，可以使用任何方法包括床旁實(shí)驗(yàn) (point-of-caretesting,POCT)檢測(cè)HbAic 4?急性失血后貧血：急性失血后貧血是因外傷或疾?。ㄏ莱鲅?dǎo) 致血管破裂或凝血、止血障礙等原因使大量血液在短期內(nèi)丟失，引起血 容量降低和貧血。急性失血36d后幼紅細(xì)胞開(kāi)始增生，7?14d達(dá)高 峰。如果體內(nèi)貯存鐵充沛，造血功能正常，則紅細(xì)胞在出血停止后46 周恢復(fù)正常，血紅蛋白的恢復(fù)要落后2周。因此，對(duì)于近期發(fā)生過(guò)急性 失血的患者，由于紅細(xì)胞較年輕，與血液中葡萄糖接觸時(shí)間短，HbAic 水平可能會(huì)偏低，應(yīng)避免在急性失血后的2個(gè)月內(nèi)檢

11、測(cè)HbAic。 CRF 在評(píng)估CRF患者的血糖控制情況時(shí)， 需要注意HbAic結(jié)果不能正確反映血糖平均水平的問(wèn)題。Ly等利用放射性Y各酸鈉標(biāo)記紅細(xì)胞，用于研究終末期腎病患者的紅細(xì)胞壽命，發(fā)現(xiàn)每周3次透析、夜間透析、短期每日透析患者和健康對(duì)照組的紅細(xì)胞半衰期分別為(14.5.6)、 (17.14t7)、(15.922)和23.5d(P50mg/dl會(huì)對(duì)某些HbA“檢測(cè)系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，但是這 一濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于口服維生素C所能達(dá)到的血藥濃度(0.4mg/dl)。因此，常規(guī)劑量服用維生素C可能不會(huì)對(duì)HbA“水平產(chǎn)生顯著影響。利巴韋林和oT擾素可引起可逆性溶血性貧血，導(dǎo)致HbAw降低。阿片類藥物和鉛 中毒會(huì)引起HbAic假性升高,影響機(jī)制尚不明確 七、其他 由于溶血是HbAic檢測(cè)過(guò)程中的一個(gè)步驟， 因此標(biāo)本溶血不會(huì)干擾HbAic檢測(cè)結(jié)果。黃疸（膽紅素20mg/dl）對(duì)絕大多數(shù)HbA.檢測(cè)方法不會(huì)產(chǎn)生影響。長(zhǎng)期大劑量服用乙酰水楊酸鹽、酗酒會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白乙酰化，后者會(huì)引起高效液相色譜法和電泳法檢測(cè)結(jié)果偏高，親和層析色譜法則不受影響。甘油三酯15mmol/L、膽固醇8.5mmol/L會(huì)干擾毛細(xì)管電泳法的HbAw檢測(cè)，導(dǎo)致結(jié)果假性降低。 綜上所述，在使用HbAic時(shí)，必須了解獨(dú)立于血糖濃度影響HbA“水平的