縣域冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分級(jí)診療技術(shù)方案2022

1、附件4縣域冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分級(jí)診療技術(shù)方案冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心病）是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國(guó)家人們健康的主要?dú)⑹?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國(guó)家開始蔓延。充分認(rèn)識(shí)冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者；接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定

2、冠心病患者，按照上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)識(shí)別、診斷和初步處理高危冠心病患者并向上轉(zhuǎn)診；按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，開展健康教育，做好信息報(bào)告工作。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定冠心病患者。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)冠心病的臨床診斷、高?；颊叩木戎?，按照診療指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療

3、方案；實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)?？h級(jí)醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)院的實(shí)際診療能力，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑 圖1 縣域冠心病分級(jí)診療臨床路徑注：-的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.初次篩查疑診冠心病患者。2.需要調(diào)整治療方案或定期?？齐S訪。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.首次發(fā)生心絞痛。2.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coron

4、ary syndrome，ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。3.無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變。4.首次就診發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死。5.新近發(fā)生或惡化的心力衰竭。6.需要調(diào)整治療方案或定期?？齐S訪。7.確診或進(jìn)一步評(píng)估：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、放射性核素成像、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管成像、冠狀動(dòng)脈造影等

5、。8.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.不具備冠心病急危重癥的診斷和救治能力。2.不具備冠心病合并癥的評(píng)估和相應(yīng)治療能力。3.醫(yī)師判斷需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的其他情況。（四）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.明確冠心病診斷，并制定了長(zhǎng)期治療方案。2.病情得到穩(wěn)定控制，已度過急性期，評(píng)估了療效，制定了長(zhǎng)期治療方案。 3.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。1.明確冠心病診斷，并制定了長(zhǎng)期治療方案。2.冠心病急性加重，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定。特別說明：（1）如患者并不符合以上相應(yīng)轉(zhuǎn)診

6、標(biāo)準(zhǔn)，但患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)），可在充分進(jìn)行醫(yī)患溝通后，遵同家屬意見給予相應(yīng)的上下轉(zhuǎn)診。（2）相應(yīng)屬地各級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)尋求形成一體化共同管理，完善接診流程，盡量減少不必要的中間環(huán)節(jié)。（3）對(duì)于高度疑診ACS的患者，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可綜合自身接診能力及與縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)際地域距離，盡可能縮短轉(zhuǎn)診時(shí)間，給予必要的抗栓或溶栓治療，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查。（）對(duì)于冠心病高危人群（男性年齡>55歲、女性年齡>65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）宜盡早開始冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無胸痛以及胸痛的特點(diǎn)。注意心電圖的

7、動(dòng)態(tài)ST-T改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。（二）診斷與評(píng)估。（）1.病史采集。（） （1）病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)。重點(diǎn)詢問有無活動(dòng)時(shí)胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時(shí)間是否較前延長(zhǎng)（是否20min）；發(fā)作時(shí)是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動(dòng)耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史。 （2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病、甲狀腺疾病等病史。 （3）個(gè)人史：生活方式

8、（飲食、酒、煙等），體力活動(dòng)，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。 （4）家族史：詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。 （5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。 2.體格檢查。（）（1）一般情況：神志狀況、面容，測(cè)量身高、體重、腰圍等。 （2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（）。 （1）根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。 （2）心電圖：主要評(píng)價(jià)ST段抬高或者下移。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等

9、。（4）超聲多普勒心動(dòng)圖：了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能。（5）運(yùn)動(dòng)平板或者運(yùn)動(dòng)核素檢查。 （6）冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）。 （7）冠狀動(dòng)脈造影。 4.冠心病的分類。（）冠心病根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為穩(wěn)定性冠心病和ACS兩大類。 （1）穩(wěn)定性冠心病：包括慢性穩(wěn)定型勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS之后穩(wěn)定的病程階段。（2）ACS：包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。5.心絞痛和心肌梗死的診斷。（）（1）心絞痛的診斷：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷

10、。1）發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。2）心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或做24h的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。3）診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。但心絞痛并不全由冠心病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠心病、心絞痛診斷才能成立。（2）急性心肌梗死的診斷：根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”存在下列任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心

11、肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物最好是心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：1）心肌缺血臨床癥狀。2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST-T改變或左束支阻滯。3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波。4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。5）突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據(jù)。6.冠心病的評(píng)估。（）（1）穩(wěn)定性冠心病的評(píng)估。 1）臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支

12、傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。2）負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低>1mm）預(yù)示高危，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危；核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。3）左心室功能：是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35的患者死亡率>3。4）冠

13、狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91，單支病變74、雙支病變59、三支病變50、左主干病變預(yù)后不良。（2）ACS的危險(xiǎn)分層。1）STEMI的危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)-級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁ST

14、EMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。2）NSTEMI的危險(xiǎn)分層：建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險(xiǎn)分層。a）臨床表現(xiàn)：高齡、糖尿病、腎功能不全、靜息性胸痛、胸痛癥狀頻繁發(fā)作，就診時(shí)心動(dòng)過速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。b）心電圖表現(xiàn)：ST段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心肌缺血范圍相關(guān)，缺血范圍越大其風(fēng)險(xiǎn)越高。ST段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)更高。c）生化指標(biāo)：cTn升高及其幅度有助于評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后，就診時(shí)cTn水平

15、越高，則死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)心肌梗死患者，可在第3天或第4天再檢測(cè)一次cTn，評(píng)估梗死面積和心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化。在cTn正常范圍的非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者中，高敏C反應(yīng)蛋白升高（>10mg/L）可預(yù)測(cè)其6個(gè)月至4年死亡風(fēng)險(xiǎn)。7.冠心病的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（）遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療指南進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定性冠心病的治療。（）（詳見中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療

16、指南）1.治療目標(biāo)。穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個(gè)目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。（1）戒煙限酒。（2）低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡。 （3）適當(dāng)體育鍛煉。 （4）控制體重。 （5）保持心理平衡。3.藥物治療。（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。1）受體阻滯劑：只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作

17、為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用受體阻滯劑治療期間心率宜控制在5560次/min。 2）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，每5min含服一次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長(zhǎng)效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（810h），以減少耐藥性的發(fā)生。3）CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛

18、地平）。長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫）。地爾硫治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫，或選擇長(zhǎng)

19、效硝酸酯類藥物。若受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。4）其他藥物：曲美他嗪：可與受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾：當(dāng)使用受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，如不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。（2）改善預(yù)后的藥物：主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（an

20、giotensin II receptor blockers，ARB）。1）抗血小板藥物：無ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長(zhǎng)期服用（75100mg、1次/d）。患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）12個(gè)月。2）調(diào)脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇(low density li

21、poprotein cholestero，LDL-C)為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。3）受體阻滯劑：同前。4）ACEI或ARB：對(duì)于合并高血壓、LVEF40%、糖尿病或慢性腎臟病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。4.血運(yùn)重建。對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血

22、證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAX評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。對(duì)有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以冠狀動(dòng)脈造影顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。5.ACS的治療。（）（1）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEACS）的治療（詳見非S

23、T段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南）。1）一般治療：對(duì)于合并動(dòng)脈血氧飽和度<90、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療。對(duì)沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡。2）抗缺血治療：藥物治療方案同穩(wěn)定性冠心病。3）抗血小板治療：a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用。b）P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑

24、，并維持至少12個(gè)月。選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，75mg/d維持）。4.抗凝治療： a）普通肝素：應(yīng)根據(jù)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據(jù)體重調(diào)整。b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好，且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTEACS患者中常用的為依諾肝素，對(duì)已接受依諾肝素治療的NSTEACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時(shí)間<8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3mg/kg）靜脈注射。

25、不建議PCI時(shí)換用其他類型抗凝藥物。c）磺達(dá)肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價(jià)鍵結(jié)合，進(jìn)而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）時(shí)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。d）比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結(jié)合，抑制凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合，其抗凝效果的可預(yù)測(cè)性比普通肝素更好。5）他汀類藥物治療：如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C

26、）仍1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL。6）早期侵入性治療：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治療a）盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。b）cTnT或cTnI明顯升高。c）新出現(xiàn)的ST段下移。d）復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。e）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEM

27、I時(shí)，無需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后324h轉(zhuǎn)運(yùn)行冠狀動(dòng)脈造影或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，部分具備條件的縣級(jí)醫(yī)院可以開展急診PCI（見圖2）。圖2 STEMI患者急救流程（二）中醫(yī)藥治療。（）根據(jù)具體病情，參照中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南（2020年）、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2020年）、冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南（2019年）、急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2018年）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期

28、心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)（2017）以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。六、患者管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（）1.冠心病患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及初步識(shí)別、門診、住院、介入治療、外科手術(shù)、隨訪、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急診救治、規(guī)范化治療、長(zhǎng)期隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（1）成立管理團(tuán)隊(duì)：有條件的醫(yī)院可設(shè)立由心內(nèi)科、心外科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、護(hù)士、藥師等組成的管理團(tuán)隊(duì)。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院，應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團(tuán)隊(duì)。（2）逐步建立隨訪制度，由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。有條件的醫(yī)