功能失調(diào)性子宮出血版診療指南

1、精品功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）正常婦女的月經(jīng)周期為2435d，經(jīng)期持續(xù)27d，平均失血量為2060ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血（abnormaluterinebleeding）。異常子宮出血涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出血（功血）。功血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機(jī)制不同。目前，功血的臨床處理方法多樣，且略顯繁雜，因而就這一婦科常見(jiàn)病提出規(guī)范化診斷治療原則十分必要。一、功血的定義及分類定義：功血是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無(wú)排卵型功血和有排卵型功血兩大類。分類：1無(wú)排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期常見(jiàn)。

2、因下丘腦一垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無(wú)周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長(zhǎng)，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。2有排卵型功血：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。有排卵型功血常表現(xiàn)為：（1）月經(jīng)過(guò)多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調(diào)所致。(2)月經(jīng)間期出血：又可分為：黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，常在點(diǎn)滴出血后才有正式月經(jīng)來(lái)潮，以后又常淋

3、漓數(shù)日；后者因黃體期孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期W7d,出血停止數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)13d,時(shí)有時(shí)無(wú)。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本量的關(guān)于功血的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，國(guó)外資料則集中在月經(jīng)過(guò)多方面。WHO資料顯示，在育齡期女性中，19有月經(jīng)過(guò)多。由于相關(guān)資料尚不多，有待更全面的臨床觀察和相應(yīng)的流行病學(xué)研究。二、功血的診斷(一)診斷依據(jù)功血的診斷須根據(jù)病史、身體檢查和相應(yīng)的輔助檢查綜合得出。1 病史：包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或

4、凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已進(jìn)行過(guò)的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問(wèn)患者的月經(jīng)情況，了解出血類型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2 身體檢查：檢查有無(wú)貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進(jìn)、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽(yáng)性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及宮體病變；注意出血來(lái)自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來(lái)自宮頸管內(nèi)。3 輔助檢查：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺龀龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否有合并癥。輔助檢查主要包括：(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無(wú)貧血及血小板減少。(2)凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、

5、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3)尿妊娠試驗(yàn)或血人絨毛膜促性腺激素B亞單位(B.hCG)檢測(cè)：除外妊娠。(4)盆腔超聲檢查：，解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無(wú)官腔占位性病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5)基礎(chǔ)體溫(BBT)測(cè)定：不僅有助于判斷有無(wú)排卵，還可提示黃體功能不全(體溫升高天數(shù)W11d)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血)。當(dāng)BBT呈雙相，月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時(shí)，可鑒別出血是發(fā)生在卵泡期、排卵期或黃體期。(6)激素水平測(cè)定：適時(shí)測(cè)定孕酮水平可確定有無(wú)排卵及黃體功能，測(cè)定甲狀腺素水平可迅速排除甲狀腺功能異常，測(cè)定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷

6、。(7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮：當(dāng)異常子宮出血病程超過(guò)半年，或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或患者年齡>40歲時(shí)，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。(二)診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行。見(jiàn)圖1。排除等安惹 胡道.喜殖出血H 基出»分河7 才*% 才*.他田¥齒門T抵屬圖Juel分靈 I*無(wú)加將：出房,無(wú)捧比|T 技出血分頁(yè)廳般itH月刊文.直住史，而同一金梟性葵H瑟第若典其考M_T 陽(yáng)性卜，后羌統(tǒng)彳“ 歸科*4尾|»1口”索就桂麗陵|T2”位看卜T *立功及立*理白14 ttKBjgttg“ 內(nèi)分熱微硬亳，體

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8、、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5一9 d的孕酮水平或適時(shí)取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。三、功血的治療（一）無(wú)排卵型功血的治療1止血（1）性激素：無(wú)排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。1）孕激素：孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下：黃體酮：2040mg,肌內(nèi)注射，每日1次，共35d。地屈孕酮（其他名稱：達(dá)芙通）：10mg,口服，每日2次，共10d。微?；S體酮膠囊（其他名稱：琪寧）：200300mg，口服，每日1次，共10d。醋酸甲羥孕酮（MPA）：610mg，口服，

9、每日1次，共10天。2）雌激素：雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者。具體用法如下：苯甲酸雌二醇：初始劑量34mg/d，分23次肌內(nèi)注射，若出血明顯減少，則維持；若出血量未見(jiàn)減少，則加量，也可從68mg/d開始，每日最大量一般不超過(guò)12mg。出血停止3d后開始減量，通常以每3天遞減1/3量為宜。結(jié)合雌激素：25mg,靜脈注射，可46h重復(fù)1次，一般用藥23次；次日應(yīng)給予結(jié)合雌激素（其他名稱：倍美力）37575mg/d，口服，并按每3天遞減13量為宜。也可在2448h內(nèi)開始用口服避孕藥。結(jié)合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇（其他名稱

10、：補(bǔ)佳樂(lè)）每次2mg,口服，每46小時(shí)1次，血止3d后按每3天遞減13量為宜。各種雌激素治療過(guò)程中，當(dāng)血紅蛋白增加至90gL以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的。3） 復(fù)方短效口服避孕藥：適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕藥，如去氧孕烯炔雌醇（其他名稱：媽富?。⒃卸┩泊拼迹ㄆ渌Q：敏定偶）或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（其他名稱：達(dá)英-35）,用法為每次12片，每812小時(shí)1次，血止3d后逐漸減量至每天l片，維持至第21天本周期結(jié)束。4） 高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮。從而達(dá)到內(nèi)膜萎縮和止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（其他名稱：

11、婦康片，0625mg/片）治療出血量較多的功血時(shí)，首劑量為5mg,每8小時(shí)1次，血止23d后，每3天遞減1/3量，直至維持量為每天2550mg；持續(xù)用至血止后21d停藥，停藥后37d發(fā)生撤退性出血。也可用左炔諾孕酮15225mg/d，血止后按同樣原則減量。（2）刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對(duì)未婚、無(wú)性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無(wú)效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查者。對(duì)于B超檢查提示官腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準(zhǔn)確率

12、。(3)輔助治療：一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱：妥塞敏)每次1g，每天23次，或酚磺乙胺(其他名稱：止血敏)、維生素K等。1)丙酸睪酮：具有對(duì)抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。2)矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3)矯正貧血：對(duì)中、重度貧血患者在上述治療的同時(shí)，可給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血。4)抗炎治療：對(duì)出血時(shí)間長(zhǎng)，貧血嚴(yán)重，抵抗力差或有合并感染臨床征象者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素2調(diào)節(jié)月經(jīng)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)患者可復(fù)發(fā)，需采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。

13、(1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮1020mgd，共10d，或微?；S體酮膠囊200300mg/d，共10d，或MPA412mg/d，分23次口服，共1014d。酌情應(yīng)用36個(gè)周期。2 2)口服避孕藥：口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3 個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。(3)雌、孕激素序貫療法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫療法。絕經(jīng)過(guò)渡期患者伴有絕

14、經(jīng)癥狀且單純?cè)屑に囟ㄆ诔吠瞬荒芫徑庹撸唇^經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版)處理。(4)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：可有效治療功血，原理為在官腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。3手術(shù)治療對(duì)于藥物治療效果不佳或不宜用藥、無(wú)生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。(1) 子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于激素等藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無(wú)生育要求的有排卵型月經(jīng)過(guò)多患者，并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤(2) 子宮全切除術(shù)。(二)有排卵型功血的治療1) 月經(jīng)過(guò)多的治療(1)藥物治療：1)止血藥：氨甲環(huán)酸口服每次1g，每天23次，可減少經(jīng)

15、量54；經(jīng)量<200ml者，應(yīng)用后92的患者經(jīng)量<80ml，無(wú)栓塞性疾病增加的報(bào)道。不良反應(yīng)為輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應(yīng)用酚碘乙胺、維生素K等。2) 官腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：放置后，該系統(tǒng)可在官腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮20ug/d，有效期一般為5年。使用該系統(tǒng)過(guò)程中，經(jīng)量可明顯減少，20一30的使用者可出現(xiàn)閉經(jīng)，但使用的最初6個(gè)月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾孕酮官內(nèi)緩釋系統(tǒng)副作用少。3) 高效合成孕激素：使用高效合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮。(2)手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。2月經(jīng)間期出血的治療:建議先對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)周期的觀察，測(cè)定BBT,明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。(1) 圍排卵期出血：止血等對(duì)癥治療。(2) 經(jīng)前期出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，卵泡期應(yīng)用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵