合理用藥管理辦法(待修訂]

1、【最新卓越管理方案您可自由編輯】（管理制度）合理用藥管理辦法（待修訂）20XX年XX月多年的企業(yè)咨詢顧問經(jīng)驗(yàn)r經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)險(xiǎn)證可以落地執(zhí)行的卓越管鹿方素，信得您不戟擁有縣人民醫(yī)院關(guān)于合理用藥管理辦法暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)“科學(xué)發(fā)展觀”，堅(jiān)持“以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用”的原則，從而進(jìn)壹步緩解群眾見病難、見病貴，減少醫(yī)患矛盾和糾紛。結(jié)合我院目前存于問題，特制訂我院關(guān)于合理用藥管理辦法。壹、成立醫(yī)院合理用藥管理委員會主任：副主任：成員：管理委員會職責(zé)1 、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;2 、組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥的繼續(xù)教育；3 、組織對全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評價；4、

2、向臨床科室反饋臨床用藥中存于的問題；5 、定期公布全院藥品的使用情況且通報(bào)醫(yī)師合理用藥評價情況；6 、根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室及個人的處罰決定。成立合理用藥檢查督導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)合理用藥管理工作。組長：副組長：成員：及各臨床科室主任職責(zé)：對臨床藥物使用進(jìn)行檢查和評價；對用藥情況提出分析和改進(jìn)建議。二、臨床合理用藥監(jiān)督管理細(xì)則（壹）、臨床合理用藥的基本原則1 .醫(yī)師于診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須于病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師根

3、據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診部的用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。2 .醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，由科室向醫(yī)院藥事管理委員會提出申報(bào)、業(yè)務(wù)院長審批、醫(yī)務(wù)科同意且簽署患者知情同意書；使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。3 .醫(yī)師制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況個體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物成本和療效比。可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥

4、物達(dá)到預(yù)期的目的。對較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大及價格昂貴的藥物按醫(yī)院貴重藥物管理制度進(jìn)行審批。4 .藥劑科要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務(wù)。藥師配合質(zhì)控辦要主動開展專題用藥調(diào)查和病歷用藥分析，提出合理用藥建議。5 .藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性審核的同時，要進(jìn)行合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況應(yīng)告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配且登記定期向合理用藥監(jiān)督小組方案。（2） 、抗菌藥物分級使用管理根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)及當(dāng)?shù)鼗颊叩纳鐣?jīng)濟(jì)情況

5、、藥品價格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級管理。1 .非限制使用：經(jīng)臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格于10元以下的抗菌藥物。對輕度和局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。2 .限制使用：和非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物于療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響不宜作為非限制藥物使用，且藥品價格于10-15元間的。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合且感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可用限制使用抗菌藥物治療。若無藥敏依據(jù)，患者需用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)由具有中級之上職稱的醫(yī)師于病歷

6、上簽名，無中級及之上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任或醫(yī)療組長簽名，或有感染等關(guān)聯(lián)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。護(hù)士錄入的住院處方或醫(yī)囑由護(hù)士把關(guān)。3 .特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何壹方面的臨床資料尚較少，或且不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格于15元之上。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)如敏感試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏方案，若無藥敏方案，應(yīng)由科室主任于病程記錄和處方中簽名。緊急情況下醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限的

7、抗菌藥物，但僅限于1天用量。4 .嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征，除抗結(jié)核藥，性病治療外，門診處方抗菌藥物以單用為主（注射給藥時允許開壹種口服抗菌藥），原則上不超過3日量，最多不超過7日；使用的方式以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有科主任同意且于病程記錄中簽字。5 .重視病原微生物檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。檢驗(yàn)科要掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物提供依據(jù)。醫(yī)師對住院患者于使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。（3） 、促進(jìn)合理

8、用藥的監(jiān)管措施1 .單品種用藥總量監(jiān)控季度公示制度，醫(yī)院藥劑科每季度利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對本院單個品種用藥總量進(jìn)行排序，報(bào)臨床合理用藥監(jiān)督小組，對用量排于前十位的藥品進(jìn)行公示，藥事管理委員會認(rèn)定為明顯不合理的品種給予淘汰。2 .醫(yī)師用藥監(jiān)控季度通報(bào)制度，醫(yī)院藥劑科每季度利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對使用了公示的藥品的醫(yī)師，要按照其用藥數(shù)量進(jìn)行排序，報(bào)臨床合理用藥監(jiān)督小組結(jié)合工作專業(yè)特點(diǎn)和工作量進(jìn)行綜合評價，對排于前十位的進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)且公示，根據(jù)具體情況，對季度使用同壹品種均位于前三位的醫(yī)師進(jìn)行使用情況答辯。3 .醫(yī)師合理用藥評價通報(bào)制度，醫(yī)院通過業(yè)務(wù)查房、藥事委員會等形式每季度進(jìn)行全面質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部

9、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，進(jìn)行抗菌藥物合理使用專項(xiàng)督查，發(fā)現(xiàn)問題按照上級有關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行處罰。質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、感染辦和藥劑科負(fù)責(zé)人，定期、不定期對住院病歷進(jìn)行合理用藥分析，每月抽查住院病歷壹次，每個科室不少于倆份病歷，每次抽查注意樣本的代表性，且將評價結(jié)果報(bào)臨床合理用藥監(jiān)督小組，對于不合理用藥的病歷按照合理用藥管理辦法暫行規(guī)定進(jìn)行處罰。4 .藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度，醫(yī)院藥劑科每季度統(tǒng)計(jì)分析藥品銷量居前十位、上升幅度超50%藥品向藥事委員會方案，對不普遍常用的抗菌素品種，連續(xù)多個季度排于前十位藥品、上升幅度超50%藥品要寫出合理使用情況

10、分析，對有疑問的生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商進(jìn)行黃牌警告，對連續(xù)多個季度仍于前十位的藥品做出停用、限量銷售等處理。5 .科室臨床用藥比月通報(bào)制度，醫(yī)院合理確定各科室用藥比例，財(cái)務(wù)科每月統(tǒng)計(jì)各科室收入和用藥比報(bào)臨床合理用藥監(jiān)督小組，醫(yī)院利用藥事委員會進(jìn)行通報(bào)，且和科室效益津貼掛鉤。三、具體工作要求1、各臨床科室主任為本科室合理用藥的第壹責(zé)任人，且負(fù)責(zé)對本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。2 、藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，且定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配且向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組方案。3 、根據(jù)醫(yī)院關(guān)聯(lián)規(guī)定，無科主任簽字

11、的限制性使用藥品，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4、醫(yī)生于臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案；用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本和療效比；執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測，且根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會審批且簽署患者知情同意書；同時于病歷上作出分析記錄。門診用藥不得

12、超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意且簽署知情同意書。加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中壹旦出現(xiàn)不良反應(yīng)必須方案藥劑科及臨床合理用藥檢查督導(dǎo)小組。四、以下情況視為不合理用藥：1 、超出藥物使用適應(yīng)癥范圍2 、藥物使用缺乏臨床檢驗(yàn)和（或）影像學(xué)依據(jù)3 、用藥過程缺乏療效評價和實(shí)驗(yàn)室或影像監(jiān)測4、用藥劑量不正確5 、違反用藥禁忌癥6 、給藥途徑不正確7 、用藥療程長，和病情不符8 、不合理聯(lián)合用藥或統(tǒng)壹藥理作用重復(fù)用藥9 、違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知要求的用藥。五、檢查督導(dǎo)要求1 、每月

13、中旬由各科室主任提交本科室不合理用藥病歷2份，上交質(zhì)控辦。2 、上交病歷由合理用藥檢查督導(dǎo)小組進(jìn)行分析評價且排序，上報(bào)合理用藥管理委員會審議；3 、定期召開不合理用藥分析會，由經(jīng)治醫(yī)師做出用藥說明，最終評判權(quán)于合理用藥管理委員會；4、合理用藥檢查督導(dǎo)小組不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查，對不合理用藥進(jìn)行分析評價且提交管理委員會審議。六、處罰措施1 、科室月收入藥占比例超過規(guī)定比例1扣罰該科室當(dāng)月獎金總數(shù)的10 ；（我院規(guī)定各科藥占比見附表）2 、發(fā)現(xiàn)不合理用藥病歷，第壹次扣罰主管醫(yī)師所用該藥品總金額的雙倍金額，從效益津貼中扣除；第二次再發(fā)現(xiàn)不合理用藥給予上述三倍金額罰款，同時扣罰科主任當(dāng)月領(lǐng)導(dǎo)津貼；第三次發(fā)現(xiàn)不合理用藥，撤銷主管醫(yī)師處方權(quán)，交醫(yī)務(wù)科待崗培訓(xùn)倆個月，同時扣罰科主任當(dāng)月領(lǐng)導(dǎo)津貼和當(dāng)月效益津貼的50。3 、每月上交病歷，如果科主任不能提交，則由檢查督導(dǎo)小組隨機(jī)抽取，其中如發(fā)現(xiàn)壹份不合理用藥病歷，除按規(guī)定處罰主管