2021慢加急性肝衰竭的治療原則(全文)

1、2021慢加急性肝衰竭的治療原則（全文）慢加急性肝衰竭（ACLF ）是由Jalan和Williams 自研究中提煉出的 一個術(shù)語，該項(xiàng)研究報道了一種急性失代償性肝硬化患者進(jìn)展為與短 期高病死率相關(guān)的綜合征（即住院后<28天死亡），該綜合征的三個主要特征是：1.與重癥全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)；2.經(jīng)常與促炎性促發(fā)事件（例如感染或酒精性肝炎）有密切的時間關(guān)系；3與單器官或多器官衰竭相關(guān)。2020年5月，歐洲慢性肝衰竭基礎(chǔ)研究學(xué)會和歐洲肝病協(xié)會慢性肝衰竭協(xié)作組在 N. Engl.丄Med （影響因子 70.67 ）上發(fā)表了與 ACLF相關(guān)的綜述報道，以下是該綜述中ACLF的定義和治療部分。一、定義

2、歐洲肝病協(xié)會慢性肝衰竭協(xié)作組定義為：ACLF是一種基于肝硬化急性失代償出現(xiàn)多器官（肝、腦、腎、凝血、循環(huán)、呼吸等）衰竭，合并短期高病死率（28天病死率15% ）的復(fù)雜綜合征。該定義僅適用 于急性失代償性肝硬化患者。中國重度乙型肝炎研究組制定的HBV-ACLF 定義為：一種在HBV感染引起的慢性肝?。òǜ斡不头歉斡不┗A(chǔ)上，表現(xiàn)為肝功能急性失代償合并肝臟或肝外器官衰竭的一組具有短期高病死率的臨床 綜合征。美國終末期肝病研究聯(lián)盟定義為：在肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)感染且出現(xiàn)2個器官（腎、腦、肺、循環(huán)）衰竭，同時具有短期（30天）較高病死率。亞太肝病學(xué)會定義為：在既往已知或未知的慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝

3、功能損傷（表現(xiàn)為黃疸和凝血功能障礙），合并4周內(nèi)出現(xiàn)腹水和（或）肝性腦病。該定義僅適用于既往無失代償?shù)幕颊吆头歉斡不愿尾』颊?。二、治療原則01誘發(fā)事件的處理1.1細(xì)菌或真菌感染最常見的致病微生物是細(xì)菌，但也可能涉及真菌。應(yīng)盡快幵始抗感染 治療?？咕委煹倪x擇取決于分離培養(yǎng)出的微生物（如有）、疑似感 染部位、采集部位和局部抗菌劑敏感性模式1.2急性靜脈曲張出血標(biāo)準(zhǔn)藥物治療包括使用安全的血管收縮劑（特利加壓素、生長抑素，或類似物如奧曲肽或伐普肽，從入院時幵始給藥，并維持2至5天）聯(lián)合內(nèi)鏡治療（最好是內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，在入院<12小時診斷性內(nèi)鏡檢查時進(jìn)行），再聯(lián)合頭孢曲松短期抗生素預(yù)防

4、治療。1.3酒精性肝炎潑尼松龍適用于重度酒精性肝炎患者。運(yùn)用Lille評分對治療無反應(yīng)的患者進(jìn)行早期識別。根據(jù)年齡、膽紅素和白蛋白值、凝血酶原時間、 腎衰竭的基線狀態(tài)以及潑尼松龍治療第0-7天之間膽紅素水平的變化計(jì)算評分，評分范圍為0-1。與有反應(yīng)的患者相比，治療第7天評分>0.45表明對潑尼松龍的應(yīng)答不良，短期生存率較低，應(yīng)停止治療。評分<0.45表明對治療存在陽性反應(yīng)，應(yīng)持續(xù)治療28天。1.4 HBV 再激活HBV感染患者應(yīng)在就診時立即幵始核苷（酸）類似物治療，直到根據(jù)HBV DNA 水平確認(rèn)感染情況為止。應(yīng)使用強(qiáng)效抗病毒藥物，如 替諾福韋、替諾福韋艾拉酚胺或恩替卡韋02支持治

5、療2.1 心血管支持對于急性腎損傷患者，治療包括停用利尿劑和擴(kuò)容（通過靜脈輸入白蛋白的方式），以及尿檢確定是急性腎小管壞死還是1型肝腎綜合征如果對擴(kuò)容無反應(yīng)，應(yīng)幵始使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素）治療，特別是當(dāng)尿檢結(jié)果指向1型肝腎綜合征時。治療持續(xù)性休克，去甲腎上腺素是一線血管加壓藥。2.2腦病治療如果無法確保氣道通暢，則需要插管。乳果糖用于初始治療，但一旦 出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉應(yīng)立即停用。使用灌腸劑清潔腸道是口服乳果糖的有效 輔助手段。當(dāng)乳果糖治療重度肝性腦病效果不佳時，可使用白蛋白透2.3人工肝臟體外支持03肝移植與非ACLF患者相比，ACLF患者及1或2個器官衰竭患者進(jìn)行肝移植后的1年生存率無顯著差異。對于3