《遠隔缺血適應防治缺血性腦血管病中國專家共識》(2021)要點(全文)

1、遠隔缺血適應防治缺血性腦血管病中國專家共識（ 2021 ）要點腦血管病已成為常見的慢性非傳染性疾病之一，從全球范圍來看，腦血管 病為第二大致死原因，同時也是成人的第一大致殘原因，嚴重危害著人類 健康。我國為腦血管病的高發(fā)區(qū)， 第三次全國死因回顧抽樣調查結果表明， 腦血管病已成為我國居民致死和致殘的首要原因。缺血性腦血管病為腦血管病的主要類型。近年來，缺血性腦血管病的 防治已在抗血小板和急診血管再通治療方面取得了突破性進展。但是，在 接受血管再通治療的急性缺血性卒中患者中，仍有高達50%70%的患者發(fā)生殘疾甚至死亡；而輕型卒中和短暫性腦缺血發(fā)作應用雙聯(lián)抗血小板治 療，近期卒中復發(fā)風險仍高達 6%

2、 8% ，且存在出血等并發(fā)癥。此外，對 于我國發(fā)病率較高的顱內動脈粥樣硬化、腦小血管病等疾病，目前尚無理 想的防治措施。適應為自然界生物的本能，是一種機體對于外部病源入侵及機體自身 內環(huán)境變化的適應性反應；人體對于外界環(huán)境和機體內環(huán)境的改變也具有 較強的適應能力。腦是機體代謝最旺盛的器官，其對缺血、缺氧性損害極 其敏感，當腦組織完全缺血或缺氧幾分鐘即可導致某些特定神經元的不可 逆性死亡。但是，在某些特定環(huán)境下，腦對各種原因引起的缺血、缺氧具 有一定的適應能力。自然狀態(tài)下，腦可通過形成豐富的側支循環(huán)以適應緩 慢進展的血管狹窄或閉塞，從而避免或減輕缺血對腦組織造成的損害。因 此，探索能夠提高腦組織

3、對缺血耐受的干預措施，一直是臨床醫(yī)生的不懈 追求。遠隔缺血適應（RIC）可激發(fā)腦對缺血損傷的適應和耐受，是一種 臨床可行的無創(chuàng)性、非藥物干預措施，因具有安全無創(chuàng)、簡便易行、易于 推廣等特點，備受患者和醫(yī)生青睞。目前， RIC 已在心腦血管病、心力衰 竭、腎功能不全等多種疾病中被廣泛研究和應用， 顯示出良好的應用前景。一、RIC的概念和分型推薦意見1. RIC 是指通過對某一臟器或組織進行反復、短暫的血流阻斷與恢復， 激發(fā)機體內源性抗缺血性損傷能力從而提高其他遠隔重要臟器或組織抗缺血性損傷能力，減輕相關器官或組 織的缺血損傷。2. 肢體 RIC 通過對肢體進行反復、短暫的缺血刺激，誘導心臟、腦、

4、腎 臟等機體重要的組織或器官產生抗缺血損傷能力，進而減輕其受到的缺血性損害，是一種臨床可行、易于實 施和推廣的 RIC 方法。3. RIC可依據(jù)誘導缺血適應與擬保護缺血事件之間的先后關系，分為“遠隔缺血預適應”“遠隔缺血期適應”和“遠隔缺血后適應”三種類型。4. 臨床實踐過程中，對于一些難以區(qū)分 RIC 具體類型的情況，可統(tǒng)一應 用“遠隔缺血適應”來進行描述，該名稱既包含了三種不同的類型，也包括了不同類型之間的相互組合。二、RIC 作用機制概述推薦意見1. RIC 的作用機制尚未被完全闡明，現(xiàn)有證據(jù)表明體液調節(jié)機制、神經 傳導調節(jié)機制及免疫炎癥調節(jié)機制在誘導其內源性保護中發(fā)揮重要作用，這三種機

5、制并非相互獨立，存在相 互交叉和重疊，協(xié)同發(fā)揮保護作用。2. RIC是一種無創(chuàng)性、物理治療措施，通過作用于多靶點發(fā)揮保護作用， 保護作用的機制復雜，推薦進步開展相關研究以期闡明 RIC 的具體作用機制三、RIC的臨床實施方法推薦意見1. 在院前急救、住院及居家等醫(yī)學場景，推薦使用自動化專用治療設備進行肢體 RIC 治療，保證治療的標準化和實施的便捷性及安全性。2. 由于下肢慢性靜脈異常發(fā)生率高，且存在靜脈血栓形成的風險，對于近期發(fā)生缺血性腦血管病的患者，推薦通過單側或雙側上肢實施 RIC 治療。四、RIC 的適用人群推薦意見RIC 用于急性缺血性卒中（包括靜脈溶栓和機械取栓治療的患者）、短暫性

6、腦缺血發(fā)作、腦小血管病、顱內動脈粥樣硬化性狹窄、頸動脈狹窄支架置入和頸動脈內膜切除術圍手術期、 煙霧病等疾病的治療具有良好的安全性和可行性；對于合并癥多、治療難 度大的高齡腦血管病患者和顱內動脈狹窄患者， RIC 治療仍有較好的安全 性、可行性和有效性。（一）癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄推薦意見對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者，在應用抗血小板和他汀類藥物治療以及其他腦血管病危險因素控制的基礎上，連續(xù)應用 180或300d、每天2次的RIC治療（雙上肢，5 個循環(huán) /次，每次含 5min 缺血和 5min 再灌注， 缺血時阻斷肱動脈所用袖 帶壓力為 200mmHg ），可顯著降低缺血性腦卒中

7、或短暫性腦缺血發(fā)作的 復發(fā)風險，并有利于提高缺血區(qū)腦組織血流灌注和促進神經功能恢復。（二）急性缺血性卒中（ AIS）推薦意見1. 對于未接受靜脈溶栓或血管內機械取栓治療的急性缺血性卒中患者， 推薦早期（ 72h 內）應用 RIC 治療（健側或雙側上肢，45個循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5min缺血和5min再 灌注，缺血時阻斷肱動脈所用壓力為 200 mmHg ），每天12次、連續(xù) 使用 2 周至 6 個月。2. 對于接受靜脈溶栓或血管內機械取栓治療的急性缺血性卒中患者，推 薦在血管再通治療的基礎上同時應用 RIC 治療（單側上肢， 3 4 個循環(huán) / 次，每循環(huán)包括 5min 缺血和 5min 再

8、灌注，缺血時阻斷肱動脈所用壓力為 200mmHg ），每天 1 次，至少 連續(xù)治療 7d 。3. 鑒于急性缺血性卒中的不良預后及 RIC 治療在促進神經功能恢復、降 低復發(fā)風險以及改善認知方面的安全性和有效性， 推薦急性缺血性卒中患者在二級預防中聯(lián)合應用 RIC 治 療，在應用抗血小板和他汀類藥物治療以及控制危險因素的基礎上，進行180 或 300d 、每天 2 次的 RIC 治療（雙上肢， 5 個循環(huán) / 次，每次含 5min 缺血和 5min 再灌注，缺血時阻斷肱動脈所用袖帶壓力為 200mmHg ）。4. RIC 在急性缺血性卒中患者中應用具有良好的安全性，推薦在此類患 者中繼續(xù)開展 R

9、IC 治療相關研究，尤其是血管內機械取栓治療患者， 進一步明確 RIC 對急性缺血性卒中患者 梗死體積、臨床預后和認知功能的影響。（三）腦小血管病推薦意見1. 對于伴有或不伴有認知功能障礙的腦小血管病患者，推薦在常規(guī)治療 的同時聯(lián)合應用 RIC 治療（雙側上肢， 5 個循環(huán) / 次，每循環(huán)包括 5min 缺血和 5min 再灌注，缺血時阻斷 肱動脈所用壓力為 200mmHg ），每天 2 次、 連續(xù)治療 12 個月甚至更長 時間。2. 基于 RIC 治療在腦小血管病及其他類型腦血管病患者中長期應用的安 全性和可行性，推薦開展進一步臨床研究探索長期 RIC 治療對腦小血管病患者可能的臨床益處四）

10、頸動脈支架置入術及內膜切除術圍手術期推薦意見1. 對于擬行頸動脈支架置入術的重度頸動脈粥樣硬化性狹窄患者，推薦 在術前應用 RIC 治療（雙側上肢，5 個循環(huán) / 次，每循環(huán)包括 5min 缺血和 5min 再灌注，缺血時阻斷肱動 脈所用壓力試驗組為 200mmHg ），每天 2 次、連續(xù) 2 周，以降低圍手 術期并發(fā)癥。 推薦進一步探索 RIC 對頸動脈支架置入術或頸動脈內膜切除 術患者認知功能和精神功能的影響。2. 對于頸動脈內膜切除患者，手術過程中通過上肢或下肢進行 RIC 治療 具有很好的安全性，但其對心臟、腦及其他器官保護作用的有效性尚需要進一步研究。目前，尚無充足證據(jù) 支持在頸動脈

11、內膜切除術圍手術期常規(guī)應用 RIC 治療， 推薦積極開展相關 臨床研究。五、RIC 治療的禁忌證及治療前評估推薦意見1. 通過上肢實施 RIC 治療時，應除外上肢存在軟組織和血管損傷、肢體 畸形及收縮壓超 過 200mmHg 的患者，并排除合并鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞的患者；通過下肢實施RIC治療時，應除外下肢動脈閉塞癥、下肢靜脈曲張、踝臂指數(shù) <0.7 、肢體畸形 及肢體軟組織損傷的情況，同時排除具有深靜脈血栓形成、外周血管病和 周圍神經病病史的患者。2. RIC 治療前，推薦進行常規(guī)的體格檢查，包括測量雙側血壓、脈搏、心率和心臟節(jié)律，對于可疑動脈閉塞的患者，推薦進行血管超聲檢查。3. 對于急性缺血性卒中患者，尤其是擬行靜脈溶栓或血管內取栓治療的 患者，在血管開通治療前可直接實施 RIC 治療，避免評估導致時間上的延誤影響患者的治療及預后。六、臨床應用和研究展望與建議推薦意見1. 目前 RIC 治療