2021血管性血友病診斷指南(全文)

1、2021 血管性血友病診斷指南(全文)血管性血友病( VWD )是一種由于血管性血友病因子( VWF )異常所導(dǎo) 致的遺傳性出血性疾病。VWF在血液循環(huán)中結(jié)合并穩(wěn)定凝血因子啞 (F1), 并且在血小板黏附及聚集過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。 VWD 的出血特點主要為 皮膚黏膜出血，如瘀斑、鼻衄、口腔出血、月經(jīng)過多、胃腸道出血、牙科 治療后出血、分娩及手術(shù)時出血等，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)與血友病相同的肌肉 及關(guān)節(jié)出血。不同患者出血的嚴(yán)重程度有所不同，同一患者的出血表現(xiàn)也 可能隨著時間的推移而變化。VWD 可以分為 1 型、 2 型及 3 型，其中 1 型及 3 型分別為 VWF 部分及 完全缺乏， 2 型為 VW

2、F 功能缺陷，包括 2A 、2B 、2N 、2M 型。不同亞 型以及不同臨床表型導(dǎo)致 VWD 的診斷和治療十分復(fù)雜。在臨床實踐中， VWD 患者面臨的主要問題是不能得到及時準(zhǔn)確的診斷，其主要障礙包括 缺乏識別異常出血的能力、無法確定合適的診斷方法、專業(yè)實驗室檢測能 力有限。隨著新檢測方法的不斷出現(xiàn)及更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，一些在臨床診療 過程中尚無確切結(jié)論或新出現(xiàn)的問題亟需闡述。因此，美國血液學(xué)會( ASH )、國際止血與血栓學(xué)會 ( ISTH )、美國國家血友病基金會 ( NHF )、 世界血友病聯(lián)盟( WFH )聯(lián)合制定了 2021 年版 VWD 診斷指南(下文簡 稱 2021 指南) 。

3、 2021 指南針對涉及 6 個方面的 10 個臨床問題做出基于 循證醫(yī)學(xué)的推薦，主要涉及近年來診斷方面的進(jìn)展，包括新的實驗室檢測方法、新的臨床亞型的闡述等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院薛峰教授、楊 仁池教授對 2021 指南的制定流程、臨床問題及推薦等方面做出解讀并發(fā) 布了 ASH ISTH NHF WFH 2021血管性血友病診斷指南解讀。小編將其臨床推薦部分的主要內(nèi)容整理如下，以饗讀者。01 出血評估工具（ BAT ）問 題 1 ： 對 于 疑 似 VWD 的 患 者 ，應(yīng) 該 采 用 BAT 還 是 非 標(biāo) 準(zhǔn) 化 的臨床評估方法進(jìn)行篩查？問 題 2 ： 對 于 疑 似 VWD 患 者 ，

4、 尤 其 是 男 性 及 兒 童 ， 應(yīng) 用 BAT 評價為陰性（積分正常）時，是否需要進(jìn)行血液檢測？推薦 1在患有 VWD 可能性較低的人群中（如初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者），專家組推 薦應(yīng)用經(jīng)過驗證的 BAT ，而不是非標(biāo)準(zhǔn)化的臨床評估工具，對患者進(jìn)行初 始篩選以決定哪些患者需要進(jìn)一步血液檢測。（強烈推薦，基于中等質(zhì)量 證據(jù)）推薦 2 在患有 VWD 可能性為中等的人群中（如轉(zhuǎn)診于血液科的就診者），專家 組建議不依賴 BAT 結(jié)果決定是否進(jìn)行特定的血液檢測。（有條件的推薦，基于中等質(zhì)量證據(jù)）推薦 3在患有 VWD 可能性較高的人群中（如受累患者的第一代親屬），專家組 推薦不依賴 BAT 結(jié)果決定是

5、否進(jìn)行特定的血液檢測。 （強烈推薦， 基于中 等質(zhì)量證據(jù)）02VWF 血小板依賴性活性檢測問題3 :對于疑似VWD 的患者，應(yīng)該采用VWF : RCo檢測（自 動化和非自動化）還是新的反映 VWF 血小板結(jié)合活性的檢測 方法（如 VWF : GP I bM、VWF : GP I bR ）來診斷 VWD?推薦 4專家組建議采用新的 VWF 血小板結(jié)合活性檢測方法 （如 VWF: GPI bM 、VWF : GP I bR），而不是VWF : RCo檢測（自動化或非自動化）來診斷VWD 。（有條件的推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）良好實踐主張: VWF 活性應(yīng)由合適的實驗室專業(yè)人員來檢測。03VWF 水平隨

6、著年齡增長正?；?問 題 4 ：既 往 診 斷 為 1 型 VWD ，但 是 現(xiàn) 在 VWF 水 平 正 常 的 患 者，應(yīng)該重新審議診斷還是取消診斷?推薦 5對于既往確診為1型VWD但是隨著年齡增長 VWF水平轉(zhuǎn)為正常的患者，專家組建議重新審議診斷而非取消診斷。（有條件的推薦，基于非常低質(zhì) 量證據(jù)）041 型 VWD問題5 :疑似1型VWD 的患者初始VWD 篩查異常VWF : Ag 和（或）VWF血小板依賴性活性降低時，能夠確診的VWF :Ag 和（ 或 ） VWF 血小 板依賴性活性結(jié)果的 閾值是0.3 IU/ml 還是0.5 IU/ml?推薦 6專家組推薦無論是否有出血表現(xiàn)， VWF

7、水平 0.3 IU/ml 即可確診為 1 型 VWD ，對于有異常出血的患者， VWF 水平0.5 IU/ml 即可確診。（強烈 推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）051C 型 VWD 問 題 6 ： 對 于 疑 似 VWF 清 除 率 增 加 引 起 的 1 型 VWD （ 1C 型VWD ）,應(yīng)該用 VWF 前肽/抗原比值（VWFpp/VWF : Ag ） 還 是 DDAVP 試 驗 1 h 及 4 h 檢 驗 結(jié) 果 來 確 定 VWF 清 除 率 增 加？推薦 7專家組建議不要使用 VWFpp/VWF : Ag（VWF 前肽與抗原比值），而根 據(jù)DDAVP輸注后1 h及4 h檢驗結(jié)果來證實疑似1C

8、型VWD患者的VWF 清除率增加。（條件性推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）062 型 VWD問題 7：對于疑似 2 型 VWD 患者， 初始 VWD 篩查異常低 VWF : Ag 和（或）VWF 血小板依賴性活性時，用以確診2 型 VWD 的 VWF 血 小 板 依 賴 性 活 性 /VWF : Ag 比 值 是 <0.5 還 是更高的 閾值<0.7?推薦 8專家組建議應(yīng)用 VWF 血小板依賴性活性 /VWF : Ag 比值<0.7 作為確診 2 型 VWD （ 2A、2B、2M ）的閾值，反對應(yīng)用較低的比值 <0.5 。（條件性 推薦，基于非常低質(zhì)量證據(jù)）問 題 8: 對于疑似

9、 2A 型、 2B 型或 2M 型 VWD 患者而需要進(jìn) 一步檢測的 患者，應(yīng)該進(jìn)行 VWF 多聚體分析還是 VWF : CB 與 VWF : Ag 的 比值 （ VWF : CB/VWF : Ag ） 分析 ?推薦 9專家組建議， 對于懷疑為 2A 型、 2B 型或 2M 型需要額外檢測的患者， 可 以采用 VWF 多聚體分析或 VWF: CB/VWF : Ag （VWF 膠原與抗原結(jié)合 的比率）診斷 2 型 VWD 。（有條件推薦，基于非常低質(zhì)量證據(jù)）問 題 9:對 于疑似 2A 或者 2B 的 VWD 患者，應(yīng) 該應(yīng)用 低劑量RIPA 還是靶向基因測序來診斷 2B 型 VWD ？推薦 10對于疑似 2A 或 2B 型需要進(jìn)一步檢測的 VWD 患者，專家組建議采用靶 向基因測序優(yōu)于低劑