頸椎病中西醫(yī)結合診療方案

1、.神經根型頸椎病 （項痹?。┲形麽t(yī)結合診療常規(guī)頸椎病從詞義看應是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變 ，及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓 、神經、血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征。一、神經根型頸椎病臨床表現(xiàn)（一）、癥狀 頸椎病中神經根型發(fā)病率最高 （50%-60% ）。是由于頸椎間盤側后方突出 、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生 、肥大、剌激或壓迫神經根所致 。 臨床上開始多為頸肩痛 ，短期內加重 ，并向上肢放射 。皮膚可有麻木 、過敏等感覺異常 。 同時可有上肢肌力下降、手指動作不靈活 。 當頭部或上肢姿勢不當或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛 。

2、（二）、體征 可見患側頸部肌痙攣 ，且肩部上聳 。 患肢上舉 、外展和后伸有不同程度受限 。上肢牽拉試驗陽性 ，壓頭試驗陽性 ：患者端坐 ，頭后仰并偏向患側 ，術者用手掌在其頭頂加壓 ，出現(xiàn)頸痛并向患手放射 。（三）、影像學檢查 X 線平片顯示頸椎生理前凸消失 ，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質增生 ，鉤椎關節(jié) 、關節(jié)突關節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變征象 。CT 或 MRI 可見椎間盤突出 、椎管及神經根管狹窄及脊神經受壓情況 。二、診斷標準參照第二屆全國頸椎病專題座談會頸椎病診治與康復指南神專業(yè)技術資料.經根型頸椎病診斷標準 ： 具有根性分布的癥狀 （麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗或 / 和

3、臂叢牽拉試驗陽性 ；影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合 ；排除頸椎外病變 （胸廓出口綜合征 、網球肘 、腕管綜合征 、肘管綜合征 、肩周炎 、肱二頭肌長頭腱鞘炎等 ）所致的疼痛。三、中醫(yī)辨證分型參照 “國家中醫(yī)藥管理局 十一五 重點?？茀f(xié)作組項痹病 （神經根型頸椎病）診療方案 ”。項痹?。ㄉ窠浉皖i椎病 ）臨床常見證型 ：1.寒濕痹阻型 ：辨證要點 ：頭頸肩背疼痛，畏寒喜熱 ，舌淡 ，苔薄白 ，脈弦緊。2.痰瘀阻絡型 ：辨證要點 ：頸項痛如錐刺 ，痛勢纏綿不休 ，頭重眩暈 。舌黯或有瘀斑，邊有齒痕，苔白膩或白滑 ，脈弦澀或弦滑 。3.氣血不足型 ：辨證要點 ：頭項酸痛 ，肩臂麻木不仁 ，自汗，心悸

4、氣短 ，面色少華，舌淡苔薄白而潤 ，脈沉細無力 。4.肝腎虧虛型 ：辨證要點 ：頸肩不適 ，頭脹痛，眩暈耳鳴 ，腰膝酸軟 。舌淡或有齒痕，或舌干紅少苔 ，脈弦細。專業(yè)技術資料.四、治療1 、一般治療 ：（1）健康教育 ：使患者了解本病的發(fā)病機理 、治療原則、預防方法 、鍛煉方法 ，以及各種治療方法的機理等 ；（ 2）改變生活與工作中的不良姿勢及體位 ，急性發(fā)病時臥硬板床休息 。2 、牽引療法 ：用頦枕 吊帶坐位牽引 ，頭前傾 15 度，重量 2-6Kg ，每日 1 次，每次 25-30 分鐘，15 次為一個療程 ；也可臥位持續(xù)牽引 ，每日 6-8 小時，2 周為一療程 ，可連續(xù)牽引三個療程 。

5、3、藥物治療 ： 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物如雙氯芬酸鈉、醋氯芬酸及COX2 抑制劑塞來昔布等 ；可選用神經營養(yǎng)藥物如維生素B1、B12 等，有助于病變神經的恢復 ；活血化瘀 、舒筋通絡類中藥如頸痛顆粒、丹參、七葉皂苷鈉等可減輕神經根充血、水腫和無菌性炎癥 。 中藥內服頸椎病的中醫(yī)治療要依循“實則瀉之 、虛則補之、瘀則通之 、結則散之 、寒則熱之 ；不盛不虛以經取之 ”的治療原則。其具體治法當根據(jù)具體辨證結果而確立。1、辨證施治寒濕痹阻型 ：治法：祛風散寒 ，祛濕通絡 。方藥：蠲痹湯加減痰瘀阻絡型 ：治法：活血化瘀 ，祛痰通絡止痛 。方藥：指迷茯苓丸合化瘀通痹湯加減肝腎虧虛型 ：治法：補益肝腎 ，通絡

6、止痛 。方藥：左歸丸加專業(yè)技術資料.減氣血不足型 ：治法：益氣溫經 ，和血通痹 。方藥：黃芪桂枝五物湯加減2、中成藥頸痛顆粒4g ，每日三次 ，兩周一療程 ；脈血康膠囊0.75g ，每日三次 ，兩周一療程 。3、外用中藥 :紅外線藥物導入 、熏洗、熏蒸法或藥膏敷或隔藥灸法。風濕骨痛液紅外線導入 ，一次 / 日；我科科研制劑 “痹痛膏 ”，每貼三天 ，五貼一療程 ；中藥熏洗或熏蒸 ；隔藥灸法為我科臨床科研階段方法 ，臨床正在觀察 。4、手法治療詳見后附件15、針灸治療詳見后附件26、神經阻滯療法（ 1）神經阻滯療法 ：根據(jù)病情及疼痛部位 ，可選用頸叢神經阻滯、臂叢神經阻滯 、肩胛上神經阻滯 、椎

7、間孔阻滯等 。 常用藥物為2% 利多 卡因 3-5ml+ 曲安 奈得 10-12.5mg （或 醋酸 潑 尼松 龍 15-25mg ） + 地塞米松 5mg+ 維生素 Vit12 500ug+0.9% 鹽水共 20ml ，每次依病情注射 5-20ml 。（ 2）硬脊膜外腔神經阻滯療法 ：為目前治療頸椎病較普遍采用的一種有效的治療方法 。主要是應用糖皮質激素類藥物 、低濃度局麻藥及 B 族維生素類藥物注入硬膜外腔 ，使藥物作用于神經根周圍，起到抗炎 、促進吸收 、消除水腫 、減少滲出 、免疫抑制 、營養(yǎng)神經、減輕疼痛的惡性循環(huán)及分離粘連等作用 ，使臨床癥狀迅速改專業(yè)技術資料.善。該方法適于各型頸

8、椎病 ，但脊髓型療效較差 。藥物配伍為 2%利多卡因 3-5ml+ 得保松 1ml( 或曲安奈得 10-12.5mg+ 地塞米松 5mg)+ 維生素 B12 500ug+0.9% 鹽水共 20ml ，保留導管注射 ，每次 5ml ，間隔 15 分鐘一次 ；也可皮下包埋導管硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛泵持續(xù)神經阻滯，藥物為 2%利多卡因注射液 + 青藤堿注射液 。7、針刀療法詳見后附件38、射頻熱凝療法 :在 CT或 X光引導下 ，將射頻針穿刺至突出椎間盤，使椎間盤凝固 ，解除對神經 、血管及脊髓的壓迫與刺激 。 也可射頻頸椎脊神經后支 ，治療頑固性頭頸肩部疼痛 。五、療效評價依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局 中醫(yī)病證診

9、斷療效標準 有關療效標準制訂，具體如下 :臨床痊愈 :頸、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不適基本消失 ，肌力正常，頸、肢體活動恢復正常 ，臂叢神經牽拉試驗陰性 ，能參加正常勞動和工作 。顯效 :頸、肩、背部疼痛 / 上肢麻木 、疼痛、不適部分消失 ，無明顯壓痛點，臂叢神經牽拉試驗陰性 ，頸、肢體功能改善 ，基本能參加正常生理勞動和工作 。有效 :輕度頸、肩、背部疼痛 / 上膚麻木、疼痛、不適，臂叢神經牽拉試驗可疑陽性 ，部分恢復工作 。無效 :頸、肩、背部疼痛 / 上肢麻木 、疼痛、不適無好轉 ，臂叢神經牽拉試驗陽性 ，不能勝任工作 。專業(yè)技術資料.六、難點分析1 、辨病易辨證難 。 辨證

10、對于疾病的治療至關重要 ，直接影響治法、組方，關系到疾病的預后 ，所以提高臨床辨證準確率就顯得棘手，應加強中醫(yī)知識儲備 ，提高臨床辨證率 。2、經治療后疼痛消除依然存在麻木、上肢發(fā)涼及肌肉萎縮 。3、治療后再發(fā) 。附件 1.手法治療 ：在完成針灸治療后進行 。 要求在推拿過程中病者入靜 ，全身放松，呼吸調勻 ，細心體會醫(yī)生的手法 。 醫(yī)者應全神貫注 、聚精會神，從丹田運氣 ，催力到雙臂通過肘部到雙手為患者施以以下手法。手法治療分為兩部分 ，其一為舒筋解痙類手法 ，其二為整復松粘類矯正手法 。3.1 舒筋解痙類手法包括拿揉法、滾推法、點按法。拿揉法 醫(yī)者站于患者身后或患側 ，用雙手或單手拿揉患者

11、頸肌、斜方肌 、胸鎖乳突肌 、肩背部及患肢肌肉 ，力量適度 ，從上至下做 23 遍。滾推法 用手背及小魚際部位 ，通過作腕關節(jié)內外旋動作 ，邊滾邊用力推向前 。也可以右 （左）手半握拳 ，以食、中、無名、小指的指關節(jié) ，掌指關節(jié)為著力點 ，手腕作屈伸運動 ，沿頸項部 、肩背部及患肢后側 、外側、內側從上至下 ，從下至上往返滾推 35 遍。操作時要有節(jié)奏感 、滲透感 ，頻率不宜太快 。 用此法之目的在于進一步松弛頸項部 、肩背部及上肢肌肉 ，使疼痛得到緩解 。專業(yè)技術資料.點按法分十指點按 、單指點按 、疊指點按 。十指點按適用于頭部 ，其手法是醫(yī)者用兩手五指指端分別置于患者頭部的兩側，其中拇指

12、點按風池穴 ，其余四指點按頭兩側膽經腧穴 ，每次點按 1020 秒左右，反復 23 遍，在點按時力量適中 ，要盡量追求滲透感，并配合震顫法 ；單指點按是指用拇指指腹橈側在頸肩部及上肢的圓形或條索狀陽性反應點上在點按的同時并左右撥動數(shù)次，力量由輕到重 ；疊指點按是用食中指重疊點按風府、大椎 、肩井、肩髃、缺盆、天宗、曲池、手三里 、內關、中渚、合谷等有關穴位 ，每穴點壓 1020 秒鐘 。在點壓過程中可適當運用震顫法 。要求用力均勻 、深透力強 ，在點壓每一點結束時 ，適當用力彈撥肌肉 、肌腱。3.2 整復松解類手法有以下幾種整復手法，在臨床中可根據(jù)病情、年齡、體質而酌情選用 。定位旋轉復位法醫(yī)

13、者以手拇指頂患側頸椎棘突旁，另一手抱患者頭部 ，從頸 27 椎分別作頭前屈旋轉和側向活動的推扳手法。抖動肩關節(jié)法醫(yī)者以手按患肢肩峰部加以固定，另一手握住患肢手指 ，向下牽直 ，并輕輕作上下活前后抖動 。此法適用于上肢疼痛麻木 、肩關節(jié)活動受限者 。仰臥手牽旋轉法患者仰臥于治療床上，頭部探出床頭，醫(yī)者坐于患者頭前 ，一手置于枕后部 ，一手置于頜下 ，雙手用力牽引頸部并輕輕搖晃 ，使頸肌松弛 ，然后再牽引力作用下使患專業(yè)技術資料.者頭部左右旋轉到最大限度 ，施法是切忌用力過猛 。主要適用于年老體弱者 。附件 2針灸治療 ：2.1 辯證體針治療 ：針刺選穴 ：我們根據(jù)頸椎病病因 “寒 、痰、虛、瘀”

14、，而分為“寒濕痹阻 、痰瘀阻絡 、氣血不足 、肝腎虧虛 ”四型頸椎病 。 針刺取穴原則以局部取穴與循經取穴相結合為主 ，并配合辯證結果而施以相應穴位 。 根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴 ，頸部應選取頸椎棘突旁的壓痛點及圓形或條索狀陽性反應點 ，并配合取風池 、大椎、肩井、天宗、列缺、合谷、后溪為主穴 ，可配患側大杼 、肩髃、肩貞、臂臑、手三里等穴 。寒濕痹阻型可配合合谷 、大椎；痰瘀阻絡加豐隆 、血海；氣血不足加溫灸手 、足三里，百會；肝腎不足加溫灸腎俞 。針刺方法 ：針具選用 0.3mm 無菌性一次性毫針 。針刺頸項部壓痛點或陽性反應點時針尖指向病所 ，采用平補平瀉手法 ；針刺肩部和上肢腧穴時進針后以得氣感向手部放射