車險人傷理賠管理中碰到的一些問題和相應(yīng)對策

1、車險人傷理賠管理中碰到的一些問題和相應(yīng)對策中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司 陽增泉 郭逸群發(fā)布時間 :2010-09-19車險人傷案件理賠一直以來是理賠管理中的一大難題, 但也恰恰是當(dāng)前車險 理賠管理中要維護(hù)好保險雙方合法權(quán)益、 樹立良好服務(wù)形象、 提高車險經(jīng)營效益 所必須突破的重點環(huán)節(jié)。車險人傷理賠管理的主要問題一、理賠管理軟實力不強(qiáng)一是理賠專業(yè)力量不足。 人傷理賠人員必須具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)、 保險、 法律等 專業(yè)知識, 但部分保險公司沒有配備或配足該類人員, 如缺少人傷核損醫(yī)生和法 律工作人員, 造成對案件處理中涉及的醫(yī)療費(fèi)用、 法律政策等往往把握不準(zhǔn), 審 核乏力。 二是人傷理賠內(nèi)勤和外勤跟蹤人

2、員素質(zhì)參差不齊, 整體技能偏低, 而保 險公司普遍缺乏對人傷崗位人員的專題培訓(xùn)。 三是保險公司普遍缺乏單獨(dú)的人傷 理賠管理系統(tǒng), 對人傷理賠數(shù)據(jù)分析等方面管控不到位, 沒有形成專業(yè)化管理機(jī) 制。 四是多數(shù)保險公司缺乏人傷理賠質(zhì)量考核體系, 理賠指標(biāo)不理想。 如跟蹤及 時率低, 件均跟蹤次數(shù)少, 估損偏低, 絕對估損偏差率大且遠(yuǎn)高于車損險的絕對 估損偏差率。尤其是中型和小型規(guī)模保險公司理賠管理指標(biāo)通常表現(xiàn)更差。二、理賠內(nèi)部管控成本高一是理賠人員薪酬成本偏高。 人傷理賠人員須具有很強(qiáng)的專業(yè)性, 如, 對傷 者治療提供必要的咨詢指導(dǎo)和保險方面答惑解疑,對醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、 死亡殘疾賠償金、 殘

3、疾輔助器費(fèi)、 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等眾多費(fèi)用進(jìn)行項目審核。 因 此, 保險公司招聘他們需要相對較高的薪酬成本。 二是案情調(diào)查核實代價高。 事 故處理需經(jīng)過交通管理部門, 人傷治療需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu), 傷殘評定需通過評殘機(jī)構(gòu), 殘疾器具配置需通過殘疾器具配置機(jī)構(gòu), 身份和家庭情況調(diào)查需通過戶籍管 理機(jī)構(gòu), 仲裁訴訟案件需通過仲裁機(jī)構(gòu)或法院等。 任何一個環(huán)節(jié)出了問題都將影 響理賠管理質(zhì)量。 保險公司為準(zhǔn)確判斷保險責(zé)任和確定合理賠償金額, 通常要花 費(fèi)大量精力進(jìn)行調(diào)查、 核實。 三是理賠協(xié)調(diào)工作量大。 人傷案件處理中的一些費(fèi) 用認(rèn)定、 程序具體操作等都涉及到相關(guān)法律、 法規(guī)和政策, 而相當(dāng)部分規(guī)定目前 不明確

4、。 主要表現(xiàn)在:傷殘人員的殘疾輔助器還沒有一個競爭性市場和透明的價 格機(jī)制, 護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用是按照其實際收入還是當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員一般的工資標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行支付, 法律法規(guī)上沒有明確, 人傷治療的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn), 有的地方采用基本醫(yī) 療保險標(biāo)準(zhǔn), 有的地方在司法判決中不采納該標(biāo)準(zhǔn), 對無名尸的死亡賠償金、 對 胎兒等被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等問題, 均沒有明確的規(guī)定; 誤工費(fèi)鑒定依據(jù)不明確, 涉 及這些方面處理的爭議多、核賠彈性大,必須反復(fù)溝通協(xié)調(diào)。三、理賠風(fēng)險管控難度大一是騙賠猖獗,手段多樣。如:提高傷殘等級,套用或修改他人信息,騙取 賠款;“搭車開藥”、“搭車治病”;抬高后續(xù)治療費(fèi),拉長誤工時間,抬高營 養(yǎng)費(fèi)要求

5、等, 有的被保險人伙同他人與醫(yī)院合作, 提供虛假證明、 構(gòu)造虛假賠案。 部分醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員對于“不正常行為”十分配合,實行“順?biāo)饲椤焙汀肮蚕?財路”。二是醫(yī)療道德風(fēng)險不易監(jiān)控。部分醫(yī)院不規(guī)范,單純強(qiáng)調(diào)經(jīng)營效益,惡 意給病人提高醫(yī)療消費(fèi), 甚至將經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)護(hù)人員的待遇掛鉤, 激勵醫(yī)護(hù)人員 對傷者傾向于大檢查、 大處方, 巧立名目多收費(fèi)用, 有的醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員我行我 素,不配合保險公司跟蹤調(diào)查等。三是案件處理流程環(huán)節(jié)多,難免產(chǎn)生“跑冒滴 漏”。如有的人傷案件,出現(xiàn)交警部門超標(biāo)調(diào)解、被保險人超責(zé)賠付;傷者盲目 使用高檔藥、特效藥、高檔治療材料;傷殘鑒定部門傷殘鑒定不合理;稅務(wù)部門 或傷者單位隨意

6、出具證明材料等情況。四、理賠訴訟量居高不下一是人傷案件處理中, 被保險人或受害人往往對保險人認(rèn)定的賠付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生 異議, 并通常由此產(chǎn)生訴訟糾紛。 如有的傷者對保險公司扣減醫(yī)保范圍以外的自 費(fèi)藥、 外買藥費(fèi)用不能接受, 有的在傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償中, 執(zhí)意堅信評殘機(jī)構(gòu)認(rèn) 定的不合理傷殘等級, 有的被保險人盲目承擔(dān)受傷者一切費(fèi)用, 認(rèn)為可以直接轉(zhuǎn) 嫁給保險人等。 二是許多人對車險人傷理賠存在錯誤認(rèn)識, 以為買了保險, 出險 后所發(fā)生的費(fèi)用保險公司應(yīng)全部理賠, 不理解保險公司的補(bǔ)償原則, 一旦不能滿 足其要求,他們就尋求所謂的“法律保護(hù)”,甚至有的被保險人或受害人在未經(jīng) 正常理賠程序的情況下就直接起訴保

7、險公司。三是在司法實踐中法院“習(xí)慣性” 判保險公司敗訴, 逐漸助長了一批律師偏好受理人傷案件, 他們甚至主動唆使被 保險人或受害人通過訴訟來獲取更大的好處。車險人傷理賠管理問題產(chǎn)生的原因一、人傷理賠具有獨(dú)特的內(nèi)在屬性一是與政策性屬性天然相交。 交強(qiáng)險具有準(zhǔn)公共品屬性, 這使得人傷理賠在 很大程度上打上了政策性烙印。 誠然, 交強(qiáng)險人道主義立場和保護(hù)交通事故弱勢 參與者利益的制度價值取向不容懷疑。 如規(guī)定:發(fā)生交通事故造成受害人人身傷 亡、 財產(chǎn)損失的, 由保險公司依法在交強(qiáng)險責(zé)任限額內(nèi)予以賠付。 但部分法院據(jù) 此隨意強(qiáng)行判令保險公司在交強(qiáng)險限額頂線賠付, 有的還以所謂審判指導(dǎo)意見的 方式強(qiáng)行把

8、商業(yè)三責(zé)險按照交強(qiáng)險對待, 完全拋開保險合同強(qiáng)判保險公司承擔(dān)高 額賠付。二是結(jié)案周期長。相對其他險種,車險人傷案件涉及傷者的醫(yī)院治療、 傷殘鑒定、 健康恢復(fù)和保險公司的理賠單證收集與審核等方面, 一般結(jié)案周期較 長,保險人與傷者往往信息不對稱,創(chuàng)造了道德風(fēng)險產(chǎn)生的“土壤”。三是人傷 理賠受第三方行為影響大。 如人傷治療費(fèi)用高, 被保險人往往難以承受或干脆選 擇逃避, 受害人得不到合理補(bǔ)償, 就希望通過訴訟渠道解決; 相關(guān)部門的部分工作人員缺乏社會責(zé)任感, 對保險人調(diào)查取證不配合。 四是人傷案件賠付受制于車 險本身責(zé)任和市場變化影響。 如 2008年 2月份實施的新交強(qiáng)險方案與 2006年 7月

9、份的舊方案相比, 賠付責(zé)任提高而實質(zhì)費(fèi)率下降。 車險人傷賠款占比本來很高, 該方案的調(diào)整導(dǎo)致占比值更是迅速攀升。 在此政策背景下, 部分被保險人或受害 人表現(xiàn)出對訴訟權(quán)利的濫用, 導(dǎo)致理賠訴訟量的非正常增加, 從而增加了理賠管 控難度。二、保險公司內(nèi)控制度不健全一是人傷理賠專業(yè)化管理制度不成熟。 人傷理賠具備極強(qiáng)專業(yè)性, 跟蹤調(diào)查、 咨詢指導(dǎo)、 定損核損都要求崗位人員具備專業(yè)知識, 而部分保險公司對人傷理賠 管理的重要性認(rèn)識不夠, 有的還偏重于車損理賠管理, 缺乏人傷理賠專業(yè)人才配 備和引進(jìn)制度保障。 二是人傷理賠流程管控制度不完善。 除極少數(shù)大公司外, 絕 大多數(shù)保險公司對于人傷理賠管理缺乏

10、科學(xué)規(guī)范的流程,人傷跟蹤、定損核損、 大案管理和數(shù)據(jù)分析等都沒有實現(xiàn)精細(xì)化管理。 三是培訓(xùn)制度不完善。 相對其它 險種而言, 財險公司車險人傷理賠培訓(xùn)制度滯后, 缺乏專門培訓(xùn)計劃、 培訓(xùn)方案、 長遠(yuǎn)培訓(xùn)規(guī)劃和資金安排,造成部分機(jī)構(gòu)人傷理賠管理弱化,甚至處于“真空” 狀態(tài)。 四是信息公開制度缺失。 多數(shù)保險公司沒有及時公布保險詐騙、 騙賠名單, 沒有建立黑名單機(jī)制,發(fā)現(xiàn)詐騙多以拒賠形式了結(jié),很少將詐騙人員繩之以法, 甚至個別公司對員工參與詐騙活動行為也處理不力。三、理賠處理外圍環(huán)境不和諧一是法律法規(guī)不完善。兩次保險法修訂都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了保險人的義務(wù)和責(zé) 任, 強(qiáng)調(diào)保護(hù)被保險人利益, 增強(qiáng)對保險公司

11、行為的約束, 這原本有利于督促保 險公司加強(qiáng)管理, 提高服務(wù)質(zhì)量, 促進(jìn)保險業(yè)發(fā)展, 但由于保險法律宣傳不到位, 相應(yīng)司法解釋缺乏或不完善, 保險業(yè)形象地位不高等, 加上各地方司法環(huán)境和民風(fēng)民俗的差異性影響,司法實踐中法官判案往往“天平”失衡,過分“保護(hù)”被 保險人或傷者, 剛性影響了人傷賠款支出和人傷案件處理質(zhì)量, 助長了非正常訴 訟案件的增加。 二是打假防騙機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不暢。 各保險公司有打假防騙規(guī)定, 但從 行業(yè)看合力不夠,效果不明顯。社會參與打假不利,甚至部分人認(rèn)為通過擴(kuò)大、 虛報損失向保險公司獲得賠款是一種正常行為, 而不是犯罪行為。 三是社會誠信 建設(shè)不夠。一方面廣大投保人認(rèn)為保險公司

12、理賠手續(xù)復(fù)雜、“摳門”、“惜賠” 現(xiàn)象嚴(yán)重, 另一方面, 相關(guān)部門在事故處理中有意無意配合一部分騙賠人員進(jìn)行 操作,從而導(dǎo)致保險誠信出現(xiàn)典型的“二元”悖論。值得特別指出的是,多數(shù)人 并沒有認(rèn)識到保險騙賠不僅損害保險人利益, 嚴(yán)重擾亂保險市場正常秩序, 敗壞 社會風(fēng)氣, 而且基于保險產(chǎn)品定價角度看, 還間接侵害了其他投保人利益。 這也 是保險詐騙源源不斷的重要根源之一。四是缺乏行業(yè)統(tǒng)一的人傷案件處理標(biāo)準(zhǔn)。 各家保險公司在人傷案件理賠處理過程中審核的依據(jù)、 把握的尺度不一, “八仙 過海,各顯神通”,也容易引發(fā)保險糾紛。車險人傷理賠管理問題的解決對策一、加強(qiáng)理賠專業(yè)人才隊伍建設(shè)一是堅持以人為本,結(jié)

13、合公司業(yè)務(wù)特點 (包括交強(qiáng)險占比、商業(yè)車險中三責(zé) 險占比等 ,穩(wěn)定和引進(jìn)醫(yī)學(xué)、法律方面的專業(yè)人員,確保理賠隊伍中人傷理賠 人員占比合理。二是采取“校企聯(lián)合辦學(xué)”方式,有計劃定向或委托培養(yǎng)專業(yè)人 才,降低人才引進(jìn)成本,逐步打造人才梯隊,實現(xiàn)人傷案件專業(yè)化管理。三是加 強(qiáng)理賠人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)工作。注重員工的思想品德、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、法 律法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)知識等方面培訓(xùn)教育,確保理賠人員責(zé)任心強(qiáng),作風(fēng)過 硬,勝任崗位,并推行專業(yè)職稱、職務(wù)晉升等管理新機(jī)制,為優(yōu)秀人才創(chuàng)造提拔 上升空間,實行優(yōu)勝劣汰,凈化理賠隊伍。四是加強(qiáng)理賠員工的考核管理,如建立績效考核制度、理賠追償制度等，充分調(diào)動理賠人員

14、的積極性，有效改善理賠 效率指標(biāo)，提升客戶服務(wù)質(zhì)量。 二、完善內(nèi)部風(fēng)險控制機(jī)制 一是建立全流程監(jiān)控機(jī)制。完善人傷理賠實務(wù)規(guī)程，實現(xiàn)規(guī)范化管理：加強(qiáng) 現(xiàn)場檢查、醫(yī)療探視、評殘跟蹤、事故調(diào)查、收入調(diào)查等環(huán)節(jié)的實時介入，堵塞 跑冒滴漏，并適時給被保險人提供事故處理的法律援助、醫(yī)療顧問服務(wù)，受理被 保險人對事故處理的異議，實現(xiàn)理賠審核環(huán)節(jié)的前移等等，有效監(jiān)控理賠風(fēng)險。 二是建立科學(xué)的信息化管理機(jī)制。 主要是建立人傷跟蹤的客戶回訪系統(tǒng)和人傷理 賠數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對重點指標(biāo)定期分析，查找問題、分析原因、找準(zhǔn)對策，切實 提高人傷跟蹤質(zhì)量和理賠管理水平， 打造良好服務(wù)形象。 三是完善打假防騙機(jī)制。 二方面，保險

15、公司要主動與公安、檢察、司法等部門溝通聯(lián)系，密切配合，加強(qiáng) 打假防騙力度，凈化保險市場環(huán)境，另一方面，公司內(nèi)部要實行打假防騙獎勵政 策，充分調(diào)動員工打假防騙的積極性。四是建立費(fèi)率差異化或浮動機(jī)制。保險公 司應(yīng)科學(xué)定價交強(qiáng)險和車險商業(yè)三責(zé)險，對司法環(huán)境較差的地區(qū)，實行較高的費(fèi) 率，規(guī)避保險公司因高賠付而引起的經(jīng)營風(fēng)險。 三、明確和細(xì)化理賠流程管控 一是提高客服專線人員素質(zhì)。接受報案時，應(yīng)及時指導(dǎo)客戶處理事故，履行 告知義務(wù)(醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)材料費(fèi)用、務(wù)工費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)等注意事項，并及 時調(diào)度查勘和將相關(guān)人傷信息反饋給人傷跟蹤人員。 對重大案件要及時報告分管 領(lǐng)導(dǎo)，指定專人指導(dǎo)或協(xié)助客戶進(jìn)行事故處

16、理。二是及時跟蹤調(diào)查。人傷跟蹤人 員要調(diào)查傷者住院治療情況，了解受傷過程，告知法律和政策規(guī)范，與主治醫(yī)生 溝通，宣傳理賠原則，并將跟蹤信息規(guī)范錄入理賠系統(tǒng)。三是加強(qiáng)對評殘過程的 參與和監(jiān)督。 保持與評殘機(jī)構(gòu)溝通， 確保合理評殘。 四是加強(qiáng)醫(yī)療理賠費(fèi)用審核。 醫(yī)藥費(fèi)用實行逐級審核，尤其對誤工收入過高的，應(yīng)前往傷者單位或稅務(wù)機(jī)關(guān)調(diào) 查，確認(rèn)信息的真實性。對于重大賠案要集體研究，杜絕因失職、瀆職造成的騙 賠和濫賠。五是對客戶咨詢和投訴熱情周到。對爭議問題應(yīng)耐心解釋，做到有理 有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面沖突。 四、完善理賠管理外圍服務(wù)體系 一是建立車險人傷理賠的行業(yè)協(xié)助機(jī)制。對異地理賠數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)、 典型案例等理賠信息，建立共享網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。如涉及多方車輛的，各保險公司可以 相互查詢，了解事故情況和責(zé)任劃分，避免錯賠多賠，有效防范保險詐騙。二是 建立保險與其他職能部門的工作協(xié)調(diào)機(jī)制?？捎杀ｋU監(jiān)管機(jī)關(guān)或行業(yè)協(xié)會牽頭， 加強(qiáng)保險與醫(yī)療、稅務(wù)、司法等部門的溝通協(xié)調(diào)，分別就傷者定點醫(yī)療、務(wù)工收 入核實、傷殘等級鑒定等方面進(jìn)行合作，發(fā)揮各級職能部門的監(jiān)督作用，降低保 險公司調(diào)查核實成本。三是完善人傷案件處理