高脂血癥的診斷與治療軍醫(yī)系本科講課備課講稿

1、高脂血癥的診斷與治療軍醫(yī)系本科講課 1. 膽固醇、膽固醇酯膽固醇、膽固醇酯 2.2.甘油三酯甘油三酯 3.3.磷脂磷脂 4.4.載脂蛋白載脂蛋白脂蛋白的組成脂蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu)電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類 脂蛋白 電 泳 FC CE TG 磷脂 蛋白質(zhì)CM 原 位 2 3 88 5 2VLDL 前- 7 12 54 18 9 IDL 9 33 22 19 17LDL 9 41 6 22 22LP(a) 前- 9 36 3 18 34HDL2 6 18 4 28 44HDL3 3 14

2、 3 25 55人血漿脂蛋白的理化特性人血漿脂蛋白的理化特性 脂蛋白代謝脂蛋白代謝、外源性代謝途徑、外源性代謝途徑 CM的合成與轉(zhuǎn)變的合成與轉(zhuǎn)變、內(nèi)源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑 VLDL的合成與轉(zhuǎn)變的合成與轉(zhuǎn)變 IDL代謝代謝 LDL代謝代謝、HDL代謝代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運膽固醇逆轉(zhuǎn)運、外源性代謝途徑、外源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑LDLLDL的代謝的代謝HDLHDL代謝代謝- -膽固醇逆轉(zhuǎn)運膽固醇逆轉(zhuǎn)運二、脂質(zhì)異常與動脈粥樣硬化二、脂質(zhì)異常與動脈粥樣硬化1.動脈粥樣斑塊中的膽固醇來自動脈粥樣斑塊中的膽固醇來自LDL;LDL;2.LDL2.LDL增高是一個強效、連貫并呈增高是一個

3、強效、連貫并呈 梯度和前瞻性的冠心病危險因素梯度和前瞻性的冠心病危險因素; ;3.3.降低降低LDLLDL可以預(yù)防冠心病可以預(yù)防冠心病; ;4.4.低低HDLHDL是一個強效、連貫、呈梯是一個強效、連貫、呈梯 度和前瞻性的冠心病危險因素度和前瞻性的冠心病危險因素; ;5.VLDL5.VLDL和殘體顆粒的作用尚未肯定。和殘體顆粒的作用尚未肯定。 低密度脂蛋白氧化致動脈粥樣化低密度脂蛋白氧化致動脈粥樣化動脈粥樣硬化的復(fù)合病變動脈粥樣硬化的復(fù)合病變 動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu) 粥樣硬化動脈組織病理切片粥樣硬化動脈組織病理切片 冠狀動脈中破裂斑塊冠狀動脈中破裂斑塊 三、三、

4、高脂血癥高脂血癥 (Hyperlipidemia)1.異常脂蛋白血癥異常脂蛋白血癥 (Dyslipoproteinemia)2.血脂異常血脂異常(Dyslipidemia)血清血清TCTC 5.20mmol/L(5.20mmol/L(200mg/dL)200mg/dL) 合適范圍合適范圍 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 5.72mmol/L(5.72mmol/L(220mg/dL)220mg/dL) 升升 高高血清血清LDL-CLDL-C 3.12mmol/L(3.12mmol/L(120m

5、g/dL)120mg/dL) 合適范圍合適范圍 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 3.64mmol/L(3.64mmol/L(140mg/dL)140mg/dL) 升升 高高血清血清HDL-CHDL-C 1.04mmol/L(1.04mmol/L(40mg/dL)40mg/dL) 合適范圍合適范圍 0.91mmol/L(0.91mmol/L(35mg/dL)35mg/dL) 減減 低低血清血清TGTG 1.70mmol/L(1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 合適范圍

6、合適范圍 1.70mmol/L(1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 升升 高高（膽固醇（膽固醇1mmol/L=38.66mg/dl1mmol/L=38.66mg/dl）( (甘油三酯甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)1mmol/L=88.5mg/dl) 高脂血癥分類高脂血癥分類高脂蛋白血癥WHO分型分 型 血漿于4過夜后外觀 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上層，下層清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上層，下層混濁 冠心病 混濁 冠心病 奶油上層，下層混濁 胰腺炎注注: : 升高升高; ; 降低降低; ; 正常正常血脂異常的臨床分

7、型血脂異常的臨床分型 家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥:LDL:LDL受體損受體損 家族性高膽固醇血癥診斷家族性高膽固醇血癥診斷1.膽固醇和/或甘油三酯水平升高；2.HDL可能偏低；3.以Apo B-100過度生成為特征；4.冠心病危險性增加。家族性混合型高脂血癥家族性混合型高脂血癥(FCH)(FCH)特征特征 分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥； 根據(jù)血脂水平及危險因素根據(jù)血脂水平及危險因素/動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 疾病對病人進行分層；疾病對病人進行分層； 根據(jù)分層決定開始治療的方法；根據(jù)分層決定開始治療的方法； 根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值；根據(jù)分層決定治療的血脂

8、目標(biāo)值； 長期觀察隨訪治療效果。長期觀察隨訪治療效果。 四、調(diào)脂治療(Modification of dyslipoproteinemia)1.1.一級預(yù)防：無心腦血管病變的一級預(yù)防：無心腦血管病變的 高脂血癥患者的調(diào)脂治療高脂血癥患者的調(diào)脂治療2.2.二級預(yù)防：有心腦血管病變的二級預(yù)防：有心腦血管病變的 高脂血癥患者的調(diào)脂治療高脂血癥患者的調(diào)脂治療調(diào)脂治療分層調(diào)脂治療分層血清血清TC 5.20mmol/L(TC 5.20mmol/L(200mg/dL)200mg/dL) 合適范圍合適范圍 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL 5.23-5.69mmol/L(201-219

9、mg/dL 邊緣升邊緣升高高 5.72mmol/L(5.72mmol/L(220mg/dL)220mg/dL) 升高升高血清血清LDL-C 3.12mmol/L(LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL)120mg/dL) 合適范圍合適范圍 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 邊緣升邊緣升高高 3.64mmol/L(3.64mmol/L(140mg/dL)140mg/dL) 升高升高血清血清HDL-C 1.04mmol/L(HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dL)40mg/dL) 合適范圍合

10、適范圍 0.91mmol/L(0.91mmol/L(35mg/dL)35mg/dL) 減低減低血清血清TG 1.70mmol/L(TG 1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 合適范圍合適范圍 1.70mmol/L(1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 升高升高 飲食療法開始標(biāo)準(zhǔn)飲食療法開始標(biāo)準(zhǔn) 開始藥物治療標(biāo)準(zhǔn)開始藥物治療標(biāo)準(zhǔn) 治療目標(biāo)治療目標(biāo)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(-) TC(-) TC5.72mmol/L TC5.72mmol/L TC6.24mmol/L TC6.24mmol/L TC5.72mmol/L5.72mmol/L LDL-CLDL

11、-C3.64mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C4.16mmol/L LDL-C4.16mmol/L LDL-C3.64mmol/L 3.64mmol/L 其它危險因子其它危險因子(-)(-) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(-) TC(-) TC5.2mmol/L TC5.2mmol/L TC5.72mmol/L TC5.72mmol/L TC5.2mmol/L5.2mmol/L LDL-CLDL-C3.12mmol/L LDL-C3.12mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C3.12mmol/L3.12mmol/L其它危險因子

12、其它危險因子(+) (+) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(+) TC(+) TC4.68mmol/L TC4.68mmol/L TC5.2mmol/L TC5.2mmol/L TC4.68mmol/L4.68mmol/L LDL-C LDL-C 2.6mmol/L LDL-C 2.6mmol/L LDL-C 3.12mmol/L LDL-C3.12mmol/L LDL-C2.6mmol/L2.6mmol/L其它危險因子其它危險因子(+) (+) 高脂血癥的防治措施高脂血癥的防治措施藥物治療措施：藥物治療措施：一級預(yù)防：一級預(yù)防：適用于不能進行飲食及非調(diào)脂藥治療或療效不滿意適用于不能進行飲食及非調(diào)脂

13、藥治療或療效不滿意的對象，以的對象，以TCTC與與LDL-CLDL-C水平為判斷基礎(chǔ)。水平為判斷基礎(chǔ)。 無冠心病危險因子者無冠心病危險因子者 TC6.24mmol/L(240mg/dl)TC6.24mmol/L(240mg/dl)， LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危險因子者有冠心病危險因子者 TC5.72mmol/L(200mg/dl)TC5.72mmol/L(200mg/dl)， LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二級預(yù)防：二級預(yù)防：TC5.20mm

14、ol/L(200mg/dl)TC5.20mmol/L(200mg/dl) LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl) 血清血清TC TC 200mg/dL200mg/dL 合適范圍合適范圍 200-239mg/dL 200-239mg/dL 邊緣升高邊緣升高 240mg/dL 240mg/dL 升高升高 血清血清LDL-C LDL-C 100mg/dL 100mg/dL 合適范圍合適范圍 100-129mg/dL 100-129mg/dL 近合適范圍近合適范圍 130-159mg/dL 130-159mg/dL 邊緣升高邊緣升高 160

15、-189mg/dL160-189mg/dL 升高升高 190mg/dL 190mg/dL 極高極高 血清血清HDL-C 60mg/dL HDL-C 60mg/dL 高高 40mg/dL40mg/dL 減低減低 血清血清TG TG 150mg/dL150mg/dL 合適范圍合適范圍 150-159mg/dL 150-159mg/dL 邊緣升高邊緣升高 200-499mg/dL 200-499mg/dL 高高 500mg/dL 500mg/dL 極高極高附：美國膽固醇教育計劃附：美國膽固醇教育計劃ATP-IIIATP-III附：美國膽固醇教育計劃附：美國膽固醇教育計劃ATP-IIIATP-III

16、1. 1.改變飲食結(jié)構(gòu)；改變飲食結(jié)構(gòu)； 2.2.改變生活方式；改變生活方式； 3.3.藥物調(diào)脂治療；藥物調(diào)脂治療； 4.4.其它其它( (外科手術(shù)、血漿凈化外科手術(shù)、血漿凈化) )高脂血癥的治療措施高脂血癥的治療措施 v 飲食治療飲食治療v 保持合適體重保持合適體重v 適當(dāng)體力活動適當(dāng)體力活動治療性改變生活方式治療性改變生活方式v治療目標(biāo)；治療目標(biāo)；v藥物降脂作用機制；藥物降脂作用機制；v藥物的其他作用藥物的其他作用( (降脂外作用與毒副作用降脂外作用與毒副作用) )；v聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）考來烯胺 地維烯胺煙酸煙酸 煙酸

17、(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（他汀類（HMG-CoA HMG-CoA 還原酶抑制劑）還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它類及中草藥其它類及中草藥: :潘特生、魚油、首烏潘特生、魚油、首烏常用的降脂藥物常用的降脂藥物 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL/LDL受體增高受體增高樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）的作用機制的作用機制.考來烯胺考來烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。 目標(biāo)目標(biāo):LDL-C 15-

18、 30 , HDL-C 3 -5, TG不變或不變或 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥血癥 副反應(yīng)副反應(yīng):便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少 禁忌癥禁忌癥:過高過高.地維烯胺地維烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用。日，分次服用。 適應(yīng)癥、副反應(yīng)、禁忌癥適應(yīng)癥、副反應(yīng)、禁忌癥:同考來烯胺同考來烯胺 樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）的用法的用法 煙煙 酸酸 主要機制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝臟合 成VLDLIDL與LDL 次要機制:在CoA作用下與甘氨酸合成煙尿酸 阻礙肝

19、細胞利用CoA合成膽固醇煙酸降脂作用機制煙酸降脂作用機制煙酸煙酸 用量用量:1-2g/次次, 3次日次日 目標(biāo)目標(biāo):LDL-C 5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:除除 I 型外的所有高脂血癥型外的所有高脂血癥 禁忌證禁忌證:慢性肝病慢性肝病,痛風(fēng)痛風(fēng), 糖尿病糖尿病,高尿酸血癥高尿酸血癥,潰瘍病潰瘍病 副反應(yīng)副反應(yīng):潮紅潮紅,瘙癢瘙癢,皮膚干燥皮膚干燥,十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍,胃腸道不胃腸道不 適適, 黑棘皮病黑棘皮病,空腹血糖升高空腹血糖升高,ALT/AST升高升高 阿莫西司阿莫西司(樂脂平樂脂平) 用量用量:0.25g/次次, 3次日次日 適應(yīng)癥、禁忌

20、證、副反應(yīng)適應(yīng)癥、禁忌證、副反應(yīng):同煙酸同煙酸 煙酸的用法煙酸的用法 貝特類的作用機制貝特類的作用機制貝特類的降脂作用機制貝特類的降脂作用機制劑量劑量: :吉非羅齊吉非羅齊 0.6g/次,2次/日；非諾貝特非諾貝特( (短效短效) ) 0.1g/次，3次/日；非諾貝特非諾貝特( (長效長效- -力平脂力平脂) )0.2g/日目標(biāo)目標(biāo): :LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :家族性高甘油三酯血癥或混合性高脂血癥 (III型或 IV型)禁忌證禁忌證: :嚴(yán)重腎病或肝病 副反應(yīng)副反應(yīng): :胃腸道不適，肌痛，膽石癥，CK升高貝特類藥的用法貝特類藥的用法 他汀類

21、藥的降脂作用機制他汀類藥的降脂作用機制 劑量劑量: :氟伐他汀氟伐他汀 20mg/20mg/日日；普伐他汀普伐他汀 10mg/10mg/日；日；阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/10mg/日；日；辛伐他汀辛伐他汀 20mg/20mg/日；日；西立伐他汀西立伐他汀 0.3mg0.3mg日日 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥 禁忌證禁忌證: :嚴(yán)重腎病或肝病 副反應(yīng)副反應(yīng): :胃腸道不適，肌痛， ALT/AST升高升高 他汀類藥的用法他汀類藥的用法血脂異常治療方案血脂異常治療方案(1) 血脂異常單劑藥物治療血脂異常單劑藥物治療高膽固醇血癥(LDL-C)1.樹脂；2.他汀類；3.煙酸混合型高脂血癥(LDL-C，TG，HDL-C)1.貝特類；2.煙酸；3.他汀類高甘油三酯血癥(VLDL乳糜微粒)1.貝特類；2.煙酸 血脂異常的聯(lián)合治療血脂異常的聯(lián)合治療嚴(yán)重高膽固醇血癥(LDL-C)1.樹脂+他汀類；2.樹脂+煙酸；3.他汀類+煙酸混合型高脂血癥(LDL-C，TG，HDL-C)1.樹脂+貝特類；2.樹脂+煙酸；3.他汀類他汀類+ +貝特類貝特類或 煙酸嚴(yán)重的高甘油三酯血癥(VLDL乳糜微粒) 貝特類+煙酸血脂異常治療方案血脂異常治療方案(2) 治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動， 戒 煙，限制飲酒）； 上述治療不滿意時用藥物治療；