高血壓的診療技術(shù)進(jìn)展張寧汝培訓(xùn)講學(xué)

1、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院高血壓的診療技術(shù)進(jìn)展張寧汝蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2009ESH/ESC指南再評(píng)價(jià)2010版中國(guó)高血壓防治指南 2012KDIGO：CKD血壓管理指南2009201120072012 2012加拿大高血壓指南20102011NICE高血壓指南2013蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院首次提出血壓管理概念達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:128113

2、57。首次提出血壓達(dá)標(biāo)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院JNC6強(qiáng)調(diào)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層理念JNC7首次提出高血壓前期概念JNC1問世最早的國(guó)際大型高血壓指南 JNC8簡(jiǎn)化治療流程，強(qiáng)化血壓管理JNC4降壓目標(biāo)首次包括SBPJNC5將SBP和DBP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一JNC2首次確定DBP治療目標(biāo)；JNC3首次將SBP分級(jí)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2005年年2011年年1999年年蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013 JNC8 online 美國(guó)高血壓指南透過(guò)指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！2013 ASH/ISH 美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南蚌埠醫(yī)學(xué)院第一

3、附屬醫(yī)院從復(fù)雜到簡(jiǎn)單從個(gè)體到群體從治療到管理蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 起始降壓 閾值？ 降壓 目標(biāo)值？ 藥物差異？123對(duì)成人高血壓患者，是否不同種類降壓藥物對(duì)特定終點(diǎn)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比有所差異？對(duì)成人高血壓患者，是否在某一特定血壓閾值起始藥物降壓可改善預(yù)后？對(duì)成人高血壓患者，是否藥物降壓到某一特定目標(biāo)可改善預(yù)后？蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 起始降壓閾值？1對(duì)成人高血壓患者，是否在某一特定血壓閾值起始藥物降壓可改善預(yù)后？ 60 歲 150/90 mmHg ( A ) 140/90 mmHg ( E )DM, CKD 140/90 mmHg (B)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院JNC8簡(jiǎn)化啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī) 60歲，

4、血壓150/90mmHg時(shí)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療； 60歲，血壓140/90 mmHg時(shí)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。JNC7啟動(dòng)降壓時(shí)機(jī)復(fù)雜且不落地1，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：支持； ：不支持 - ：未討論Supplement to 2014 JNC8歲, mmHg全因死亡心衰卒中冠心病啟動(dòng)降壓60，160(HYVET)(SHEP，HYVETEWPHE)(Syst-eur，SHEP，EWPHE*，HYVET#)(Syst-eur，SHEP，EWPHE)80，160(H

5、YVET)-60-79，160 (Syst-eur，SHEP) (Syst-China)-蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 降壓目標(biāo)值？2對(duì)成人高血壓患者，是否藥物降壓到某一特定目標(biāo)可改善預(yù)后？ 60 歲歲 150/90 mmHg ( A ) 60歲歲 140/90 mmHg ( E )DM, CKD 140/90 mmHg ( B )蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：支持； ：不支持 - ：未討論Supplement to 2014 JNC8歲, mmHg全因死亡心衰卒中冠心病目標(biāo)值60，150(HYVET)(SHEP，HYVET)(Syst-eur，SHEP，HYVET)(Syst-eur，SHEP)80，1

6、50(HYVET)-60-79，150(Syst-eur，SHEP)-65，140(JATOS 、 VALISH)(JATOS 、 VALISH)(JATOS 、 VALISH)(JATOS、VALISH)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院Ann Intern Med. 1994;121:355-362. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年單純收縮期高血壓患者積極降壓治療后，心血管事件發(fā)生率或死亡率與正常血壓老年人相當(dāng) 年齡60歲的老年單純收縮期高血壓患者，隨訪12年觀測(cè)時(shí)間(年)心血管事件發(fā)生率或死亡率心血管事件發(fā)生率或死亡率Kaplan-Meier曲線曲線Sutton-Tyrrell K. Arch Inte

7、rn Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2728-31.P0.001安慰劑組積極降壓組正常對(duì)照組1008060402000123456789101169%29%27%蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：支持； ：不支持 - ：未討論注： # MDRD：蛋白尿水平3g/24小時(shí)組 ；*AASK：蛋白尿水平300mg/d組 vs 300mg/d組歲，mmHgGFRESRD心腦血管事件死亡目標(biāo)值70 (CKD亞

8、組)130/80 vs 140/90 (AASK、MDRD、REIN-2)(AASK、MDRD、REIN-2)(AASK)(AASK)70 (蛋白尿亞組)130/80 vs 140/90 (AASK*、MDRD#)(AASK、REIN-2)_Supplement to 2014 JNC8http:/ ：不支持 - ：未討論注： *糖尿病亞組：SBP為130-139mmHg或DBP為80-89mmHg或高血壓患者歲，mmHg全因死亡糖尿病相關(guān)終點(diǎn)或死亡心衰卒中冠心病目標(biāo)值糖尿病亞組150(Syst-Eur、UKPDS、SHEP)(UKPDS)_(Syst-Eur、UKPDS)(SHEP)糖尿病亞

9、組120 vs 140 (ACCORD)_(ACCORD)(ACCORD)(ACCORD)50歲糖尿病亞組80 vs 90 _(HOT)(HOT)糖尿病亞組*80 vs 90 (ABCD高血壓亞組)(HOT、UKPDS)_Supplement to 2014 JNC8http:/ mmHg；60歲BP140/90 mmHg。DM， CKD 140/90 mmHg。目標(biāo)血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓130/80mmHg。 JNC 7JNC 81，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284

10、427蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 藥物差異？3對(duì)成人高血壓患者，是否不同種類降壓藥物對(duì)特定終點(diǎn)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比有所差異？ 一般人群，DM： ACEI , ARB , CCB , 利尿劑黑人： CCB， 利尿劑非黑人： ACEI , ARB , CCB , 利尿劑CKD：ACEI , ARB蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在某些特殊情況下、針對(duì)不同的靶器官損傷，可以優(yōu)選某些藥物（IIa C）based on the fact that some classes have preferentially been used in trials in specific conditions or have shown

11、greater effectiveness in specific types of OD蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院JNC8簡(jiǎn)化降壓一線用藥CCBACEIARB噻嗪類利尿劑JNC8指南22013ESH指南11，Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844275類減為4類，類退出一線蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院Lance. 2007;369:1518ARB0.85（0.68-1.00）p=0.055ACE-I0.90(0.78-1.04)p=0.16安慰劑對(duì)照值對(duì)照值CCB1.05（0.90-1.2

12、4）P=0.53-blocker1.25(1.05-1.48)P=0.01利尿劑1.34(1.12-1.60)P=0.0011.00.71.43Incoherence=0.054蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院P=0.001校正后校正后 HR 0.75校正后危險(xiǎn)比校正后危險(xiǎn)比 = 0.7513.0/1,000 患者年患者年17.4/1,000 患者年患者年n=241n=319LIFE Study Group., et al. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.氯沙坦阿替洛爾卒中氯沙坦阿替洛爾新發(fā)糖尿病蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院縱橫指南：JNC8中，CCB 在降壓治

13、療中的基礎(chǔ)地位是否提升？蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院指南首選降壓藥物CCB 優(yōu)選人群2003 ESH/ESC高血壓指南利尿劑/ CCB/ ACEI/ ARB/ 受體阻滯劑ISH、老年患者、心絞痛、外周動(dòng)脈疾病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、孕婦、室上性心動(dòng)過(guò)速2007 ESH/ESC高血壓指南利尿劑/CCB/ACEI/ ARB/ 受體阻滯劑新增：LVH、無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、房顫、代謝綜合癥、黑人2013 ESH/ESC高血壓指南 新增利尿劑/CCB/ACEI/ ARB/ 受體阻滯劑新增：外周動(dòng)脈疾病Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003, 2

14、1:1011 1053.Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187.Mancia G, et al. European Heart Journal .2013, 34, 21592219蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院指南首選降壓藥物 CCB 適應(yīng)證1999 中國(guó)高血壓指南利尿劑/ 受體阻滯劑/CCB/ ACEI/ 受體阻滯劑心絞痛，周圍血管病，老年高血壓，收縮期高血壓，糖耐量減低2005 中國(guó)高血壓指南利尿劑/CCB/ACEI/ ARB/ 受體阻滯劑老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，心絞痛

15、，頸動(dòng)脈粥樣硬化2010 中國(guó)高血壓指南利尿劑/CCB/ACEI/ ARB/ 受體阻滯劑新增：左心室肥厚，穩(wěn)定型冠心病，腦血管病，腎功能不全，血脂異常 中國(guó)高血壓防治指南(1999年試行本) 中國(guó)高血壓防治指南2005. 高血壓雜志. 2005, 134(增刊):2-41 中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010中國(guó)高血壓防治指南2013ESH/ESC高血壓防治指南JNC 8 中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616 Mancia G, et al. European

16、Heart Journal .2013, 34, 21592219 http:/ doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院指南人群目標(biāo)血壓 （mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群150/90 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院JNC 8 :選擇藥物策略分層增加第一種藥物

17、至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物C. 起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院從復(fù)雜到簡(jiǎn)單從個(gè)體到群體從治療到管理蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院注重個(gè)體獲益上升群體獲益蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院Hypertension 2003;42;1206-1252;CVD合并患者目標(biāo)血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓130/80mmHg。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重22析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治

18、療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為160180112121126130133136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊撸饕荂AD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP

19、 (mmHg)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院“We are not saying that if youve gotten someones systolic BP to 140 or 135 mm Hg on medicine and they are doing well that you need to take them off medicines and get their BP closer to 150. We are simply saying, if you can consistently get peoples BP below 150, you really are impro

20、ving their health outcomes“1如果患者血壓150mmHg，其目的是能真正改善臨床預(yù)后。1.JNC8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape: http:/ Paul A James蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院對(duì)于60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無(wú)需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家觀點(diǎn)）JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院JAMA.

21、doi:10.1001/jama.2013.284427注意個(gè)體安全注重群體獲益60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg，避免血壓過(guò)低發(fā)生事件。對(duì)于60歲的患者收縮壓(SBP)控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無(wú)需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院從復(fù)雜到簡(jiǎn)單從個(gè)體到群體從治療到管理蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013ESC/ESH高血壓指南首次提出：高血壓管理的問題。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572007ESC/ESH高血壓指南：側(cè)重治療

22、方法與策略。European Heart Journal (2007) 28, 14621536。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院表明降壓會(huì)帶來(lái)益表明降壓會(huì)帶來(lái)益處，減少心血管事處，減少心血管事件，特別是卒中、件，特別是卒中、心肌梗塞、心臟和心肌梗塞、心臟和腎臟疾病腎臟疾病基于使患者基于使患者血壓降低血壓降低制定了系列策略制定了系列策略減少了發(fā)病率死亡率減少了發(fā)病率死亡率通過(guò)通過(guò)30年對(duì)于高血壓患年對(duì)于高血壓患者和不同心血管風(fēng)險(xiǎn)因者和不同心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的介入治療子的介入治療Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Sup

23、pl 1:3-11.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013ESH/ESC高血壓指南Journal of Hypertension 2013, 31:12811357風(fēng)向標(biāo)：指南首次提出高血壓管理的問題。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013ESH/ESC高血壓指南社會(huì)化管理2013AHA/ACC/CDC有效控制高血壓科學(xué)建議社會(huì)化管理高品質(zhì)的血壓管理包括眾多方面，需患者、家屬、醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)體系及社區(qū)的積極參與。Hypertension. published online November 15, 2013;Mancia G. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357在理想狀態(tài)下，所有的醫(yī)療保健提供者應(yīng)當(dāng)共同努力、協(xié)同合作、進(jìn)行有效的干預(yù)，共同抵抗高血壓。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院20012009高血壓患者.349,937例652,763例建立并維護(hù)一個(gè)系統(tǒng)化管理的高血壓電子注冊(cè)表；跟蹤高血壓控制率并定期反饋給醫(yī)生血壓控制情況；凱薩醫(yī)療系統(tǒng)化管理高血壓2001-2009年達(dá)到血壓目標(biāo)，控制率從44%上升到80%，到2011年控制率已超過(guò)87%。Hypertension. published online November 15, 2013;根據(jù)指南更新以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療；醫(yī)療助理隨訪血壓以方便必要的強(qiáng)化治療蚌埠醫(yī)學(xué)院