腦血管疾病的診治有關(guān)問(wèn)題201324

1、保定市第二中心醫(yī)院 腦內(nèi)科 李玉生 一、腦血管疾病的定義：二、血管源性病因分類：三、臨床分類：四、腦梗死（腦梗塞）：（一）血液供應(yīng)障礙原因：（二）腦梗死臨床類型：（三）腦梗死診斷：1、臨床表現(xiàn)：2、診斷：（1）定位診斷：（2）定性診斷：（3）病因診斷：（4）腦梗死可能發(fā)病機(jī)制：1、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：2、栓塞性梗死：3、腔隙性梗死：4、分水嶺梗死：5、其他原因的腦梗死：6、原因不明的腦梗死：（四）腦梗死的治療原則：1、腦梗死急性期分型治療原則：2、各類型腦梗死特殊治療方法：3、腦梗死的常用治療方法：（1）腦梗死急性期結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則：（2）各類型腦梗塞特殊治療方法：（3）合理使用降壓藥

2、：（4）影象指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓治療(1)（5）影象指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓治療(2)（6）急性缺血性腦卒中住院治療程序及原則五、TIA六、SAH七、CH一、腦血管疾病的定義：腦血管疾病（Cerebrovascular Disease CVD）是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。二、血管源性病因分類：血管源性病因很多，可概括為兩大類：1、心血管系統(tǒng)和其他系統(tǒng)或器官的病損,累及腦部血管和循環(huán)功能。如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性動(dòng)脈改變、心源性栓塞以及炎癥感染、血液病、代謝病、結(jié)締組織病等導(dǎo)致或伴發(fā)供應(yīng)腦部血管的狹窄、閉塞，使局部缺血，或因血管病損破裂出血。2、顱內(nèi)血管本身：發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤，如先天性顱內(nèi)動(dòng)脈

3、瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、血管源性或其他顱內(nèi)腫瘤和顱腦損傷所致。以第一大類病因更為常見。腦血管疾病大多是全身性疾病的局部表現(xiàn)，應(yīng)以整體觀點(diǎn)來(lái)進(jìn)行研究和防治。三、腦血管病臨床分類：1、急性腦血管病：是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，稱為腦血管意外或腦卒中。主要病理過(guò)程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨(dú)或混合存在，亦可反復(fù)發(fā)作。2、慢性腦血管?。菏侵改X部因慢性的血供不足，而致腦代謝障礙和功能衰退。癥狀隱襲，逐漸進(jìn)展，例如腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆等。四、腦梗死Cerebral Infarction CI（腦梗塞）:指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦

4、組織的缺血性壞死或軟化。（一）腦梗死血液供應(yīng)障礙的原因：腦梗死血液供應(yīng)障礙的原因有以下三個(gè)方面： 1、血管壁病變：（1）大動(dòng)脈病變，如動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，大動(dòng)脈炎，煙霧病，夾層動(dòng)脈瘤，發(fā)育異常等；（2）腦微小動(dòng)脈病變，如高血壓所致小動(dòng)脈透明變性，纖維素壞死，微動(dòng)脈粥樣硬化等。2、血液動(dòng)力學(xué)改變： （1）心臟瓣膜及大動(dòng)脈狹窄，心臟異常（心律失常），（2）血壓改變，血容量不足，低灌注狀態(tài)。（3）降壓藥使用不當(dāng)：如快速降壓所致腦低灌注。平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓=腦灌注壓3、血液流變學(xué)的改變：高血脂，高血糖，真性紅細(xì)胞增多癥，結(jié)締組織病，各種原因的高凝狀態(tài)等；（血流量與管徑成正比，與壓力相關(guān)，與黏度成反比）

5、（二）腦梗死臨床類型：1、完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（6小時(shí)）達(dá)到高峰。2、進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕、持續(xù)24小時(shí)以上，但可于三周內(nèi)恢復(fù)。（三）腦梗死診斷：明確是否腦梗死：臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能。1、臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)病形式：突然或迅速發(fā)病，一般在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到癥狀高峰，也可逐漸進(jìn)展或階梯性進(jìn)展。（2）局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：認(rèn)知功能障礙（失語(yǔ)、忽視）；肢體無(wú)力或動(dòng)作不配合；面部肌肉無(wú)力（口角下垂，流涎）；肢體、面部麻

6、木；顱神經(jīng)麻痹。（3）全腦癥狀和體癥：頭痛；惡心嘔吐；精神狀態(tài)的改變（暈厥、癲癇發(fā)作、昏迷）；血壓和生命體征異常。2、診斷：腦梗死診斷應(yīng)包括定位診斷、定性診斷、病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷：（1）定位診斷：A、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：出現(xiàn)同側(cè)眼、額、頂和顳葉（除枕葉外）包括皮層和皮層下灰質(zhì)在內(nèi)大面積腦損害癥狀（視力障礙、完全偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、主側(cè)半球完全性失語(yǔ)、非主側(cè)半球忽視、常有嚴(yán)重的凝視麻痹和意識(shí)障礙），是頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞后無(wú)側(cè)支代償建立時(shí)的臨床表現(xiàn)，見于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上血栓形成延伸至顱內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈末端，也見于心源性大栓子或頸動(dòng)脈粥樣硬化大斑塊脫落堵塞在頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中和前動(dòng)脈起始處

7、，造成嚴(yán)重臨床癥狀。 B、大腦中動(dòng)脈急性閉塞：根據(jù)閉塞部位的不同可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)：（A）主干閉塞：導(dǎo)致顳頂皮層和皮層下灰白質(zhì)大面積腦梗死臨床出現(xiàn)完全的三偏，主側(cè)半球完全性失語(yǔ)，非主側(cè)半球忽視，并有不同程度意識(shí)障礙；（B）皮層支閉塞：上干支閉塞累及額頂葉外側(cè)面大部，影響到運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和主側(cè)半球的Broca區(qū)，臨床出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和感覺(jué)缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(yǔ)或忽視；下干閉塞時(shí)累及顳葉大部分和頂葉角回，出現(xiàn)精神和行為異常、Wemikcke失語(yǔ)和命名性失語(yǔ)，由于不累及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)皮層，臨床無(wú)偏癱。（C）深穿支閉塞累及內(nèi)囊、尾狀核頭和殼核：對(duì)側(cè)上下支癱瘓和/或中樞性面舌癱，對(duì)稱偏身感覺(jué) 障

8、礙，可伴有對(duì)側(cè)同向偏盲，主側(cè)半球可有皮層下失語(yǔ)。C、大腦前動(dòng)脈閉塞：累及額葉和頂葉內(nèi)側(cè)面，出現(xiàn)對(duì)側(cè)以下支遠(yuǎn)端為重的偏癱，輕度感覺(jué)障礙，尿潴留，精神行為改變，無(wú)動(dòng)性緘默，常有強(qiáng)握與吸吮發(fā)射。D、大腦后動(dòng)脈閉塞：累及枕葉皮層、顳葉前部表面以下和丘腦。臨床出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀，如皮層閉塞可出現(xiàn)同向偏盲或象限盲、視覺(jué)失認(rèn)、光幻覺(jué)癇性發(fā)作、命名性失語(yǔ)等；深穿支閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征（對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)，可有舞蹈、手足徐動(dòng)和震顫等）。E、基底動(dòng)脈閉塞：（A）主干閉塞常引起廣泛腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、昏迷、高熱、顱神經(jīng)損害、四肢癱瘓、瞳孔縮小等，病情危重常導(dǎo)致死亡。（B）

9、基底動(dòng)脈尖端綜合征：出現(xiàn)以中腦損害為主要癥狀的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常、意識(shí)障礙。F、小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞：導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg/s syndrome），主要表現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難和構(gòu)音障礙、同側(cè)Honer征、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、交叉性痛溫覺(jué)損害等。G、小腦上、后、前下動(dòng)脈閉塞：小腦梗死而出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低等，因水腫導(dǎo)致致命的腦干受壓和顱內(nèi)壓增高。（2）定性診斷：A、出現(xiàn)上述典型的臨床過(guò)程和表現(xiàn)；B、血管病高危因素：高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、酗酒、肥胖、AF、卒中家族史、既往卒中史、冠心病史、高齡等；C、神經(jīng)

10、影象學(xué)：頭顱CT：（1）多數(shù)腦梗死的病例發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度的改變，24-48小時(shí)后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶，如梗死病灶體積較大則有占位效應(yīng)。（2）如病灶較小，或腦干、小腦梗死CT可不顯示。（3）病后2-3周梗死區(qū)處于吸收期，此時(shí)因水腫消失及吞噬細(xì)胞的侵潤(rùn)病灶可與腦組織等密度，導(dǎo)致CT不能見到病灶，稱（模糊效應(yīng)），需強(qiáng)化方可顯示。（4）出血性梗死呈混雜密度改變。MRI：（1）腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。（2）出血性梗死區(qū)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)中混雜有短T1短T2信號(hào)。（3）與CT相比，MRI具有顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示

11、小病灶及后顱凹的梗死灶，病灶檢出率為95%。（4）功能性MRI，如彌散加權(quán)MRI可于缺血早期發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)病后半小時(shí)即可顯示長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2梗死灶。血管造影：DSA、CTA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。D、鑒別診斷：腦腫瘤、暈厥、伴發(fā)作后癱瘓的癲癇、慢性硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、顱腦損傷、低血糖發(fā)作、復(fù)雜偏頭痛等。容易混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是HCT/或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。（3）病因診斷：尋找梗死的危險(xiǎn)因素，通過(guò)生化、心電圖、TCD、超聲心電圖、頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、UCG等檢查尋找腦梗死的

12、危險(xiǎn)因素，主要包括：高血壓，心臟病，糖尿病，吸煙，頸動(dòng)脈狹窄，高血脂等。（4）腦梗死可能發(fā)病機(jī)制：1、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：又稱血栓形成性腦梗死。腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型。通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，并進(jìn)而血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺氧、軟化壞死、出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。血栓性病因包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓形成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣?dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化。診斷線索為：1、發(fā)病年齡多較高； 2、多有動(dòng)脈硬化及高血壓；3、發(fā)病前可有TIA； 4、安靜

13、休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡眠后出現(xiàn)癥狀；5、癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重；6、多數(shù)病人意識(shí)清楚，偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。7、腦脊液多正常，CT檢查早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。2、栓塞性梗死：由于異常的物體（固體、氣體、液體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈。造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死，稱為腦栓塞，也屬于缺血性腦血管病。腦栓塞的栓子來(lái)源可分為心源性、非心源性、來(lái)源不明性三大類。心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心梗AMI的13%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌病。動(dòng)脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)源自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈

14、）。栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個(gè)血管區(qū)的既往梗死。栓子主要來(lái)源于心臟附壁血栓、頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。診斷線索為：1、突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；2、病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的病史；風(fēng)心?。涸诎l(fā)生腦栓塞的病人中50%以上為慢性風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄。3、ECG顯示AF；頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊；4、TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過(guò)量的栓子存在。5、ACA、MCA或PCA分支區(qū)域內(nèi)病灶，缺乏同側(cè)血管狹窄/閉塞；6、病灶分布于多個(gè)血管供應(yīng)區(qū)，或灰白質(zhì)交界區(qū)；7、在BG區(qū)和丘腦區(qū)，梗死灶大于1cm應(yīng)懷疑栓塞；9、小腦半球梗死；10、有可能的栓子來(lái)源；已經(jīng)明確

15、的高度栓塞危險(xiǎn)的圍操作期事件，如心臟或大血管手術(shù)，血管造影，血管內(nèi)治療。3、腔隙性梗死：腔隙性梗死意指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶，多在，絕大多數(shù)分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。病因包括繼發(fā)于高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性所引起的微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關(guān)。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預(yù)后最好。CT顯示出低密度軟化灶可以證實(shí)臨床診斷，CT未顯示出來(lái)也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的陽(yáng)性檢出率平均為50%左右，它主要取決于3個(gè)因素：（1）、腔隙灶的部位，內(nèi)囊、丘腦區(qū)易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。（2）、

16、腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0. 71cm ，而無(wú)癥狀者一般都小于。（3）、掃描時(shí)間，最早期軟化灶的腦組織對(duì)X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過(guò)晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以10天左右進(jìn)行CT掃描其檢出的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率最高（超過(guò)58%）。4、分水嶺梗死：分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，可占40%。以60歲以上老人居多，多數(shù)有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病。診斷線索為：（1）、病史中有全身血壓下降的佐證； （2）、由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起??；（3）、病史中反復(fù)一過(guò)性黑朦； （4）、頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；（5）、影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分

17、水嶺梗死的表現(xiàn)。臨床癥狀：（1）、皮層前型：以上肢為主的偏癱及偏身感覺(jué)障礙，很少面舌癱，主側(cè)半球損害可有皮層型運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，晚期和雙側(cè)病變時(shí)，可出現(xiàn)癡呆。（2）、皮層后型：偏盲最常見，以下相線為主，偏癱較輕或無(wú)，約半數(shù)有情緒淡漠，主側(cè)損害可有孤立性認(rèn)字困難或皮層型感覺(jué)性失語(yǔ)。（3）、皮層下型：前型大都有對(duì)側(cè)輕偏癱，外側(cè)型常表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱，后型均有嚴(yán)重偏癱，大都有感覺(jué)障礙。 皮質(zhì)前型 皮質(zhì)后型 皮質(zhì)下型5、其他原因的腦梗死：動(dòng)脈壁的炎癥，如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。6、原因不明的腦梗死：有些

18、腦血管病原因不明。（五）腦梗塞的治療原則：恢復(fù)健康，減少殘疾，促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生命。血管再通：溶栓：3h內(nèi)溶栓治療；抗栓：24h內(nèi)ASP治療；預(yù)防再狹窄：抗栓治療：ASP、肝素；原發(fā)病治療：高血壓、糖尿病、高血脂?？祻?fù)訓(xùn)練：附：急性缺血性腦卒中住院治療程序及原則一、急性缺血性卒中急診評(píng)估和診斷：     對(duì)住院疑似卒中患者,力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并決定治療策略,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括：1、在開始任何特殊治療前急診進(jìn)行頭顱CT、血糖、凝血象、心電圖和必要的生化檢查;2、必要時(shí)采用卒中量表(NIHSS)評(píng)估;3、合并心肺疾

19、病者(有臨床或其他證據(jù)證實(shí))進(jìn)行胸部X線檢查;4、懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。5、除CT出血外，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;6、不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;即不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中的溶栓治療。二、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理    1、對(duì)急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;2、缺氧者應(yīng)吸氧;3、發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療；4、至少在缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時(shí)干預(yù);

20、5、卒中早期對(duì)高血壓的控制尚存爭(zhēng)議,很多患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì),在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制動(dòng)脈高血壓。對(duì)有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓;6、對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;7、對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220 mmHg或平均血壓>120 mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療

21、;8、低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;9、合并低血糖時(shí)應(yīng)糾正至正常水平,同時(shí)避免血糖水平過(guò)高。 10、對(duì)于無(wú)禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時(shí)開始降壓治療;11、卒中后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>7.8mmol/L)者預(yù)后較差,應(yīng)嚴(yán)格降糖,當(dāng)血糖>7.8-10.3mmol/L時(shí),即應(yīng)開始胰島素治療;    12、無(wú)低氧血癥者不需給氧;13、除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療。三、靜脈內(nèi)溶栓 1、對(duì)適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA 0.9 mg/kg,最

22、大劑量90 mg;2、開始rtPA治療前評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定性;3、同時(shí)發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。注：美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布了成人缺血性腦卒中早期治療指南。1、不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;2、不建議在臨床試驗(yàn)之外的場(chǎng)所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。3、不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來(lái)預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后;4、考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;5、不建議靜脈rtPA治療24小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療。四、抗血小板藥物 1、多數(shù)患者應(yīng)于24-48小

23、時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹林治療；    2、阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法;3、不建議阿司匹林作為溶栓后24小時(shí)內(nèi)的輔助手段;五、擴(kuò)容、擴(kuò)血管和誘導(dǎo)血壓升高個(gè)別病例中可應(yīng)用血管收縮藥改善腦血流,此時(shí)建議密切監(jiān)護(hù)神經(jīng)及心功能。多數(shù)患者不建議給予藥物誘導(dǎo)血壓升高。六、神經(jīng)保護(hù)劑   神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)改善預(yù)后的作用尚不明確,目前無(wú)法推薦。七、入院與急性期處理 1、采用綜合的、專業(yè)化的卒中護(hù)理體系協(xié)同康復(fù)治療;2、采用標(biāo)準(zhǔn)化卒中護(hù)理程序;3、輕度患者提倡早期活動(dòng),以預(yù)防卒中后亞急性并發(fā)癥;4、飲水或進(jìn)食前

24、評(píng)估吞咽功能;5、疑似肺炎或泌尿系感染的患者應(yīng)給予抗生素;6、不能活動(dòng)的患者皮下注射抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓形成,7、同時(shí)治療合并癥;8、不能經(jīng)口進(jìn)食或飲水的患者在恢復(fù)吞咽功能的的過(guò)程中放置鼻胃管、鼻腸管或PEG人工喂養(yǎng)以維持水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡;9、阿司匹林可預(yù)防深靜脈血栓,但效果不及抗凝藥;10、不能接受抗凝治療者建議間斷使用外在壓迫裝置預(yù)防深靜脈血栓形成。    11、不預(yù)防性使用抗生素;12、應(yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)尿,需留置者應(yīng)采取措施降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。八、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療    1、累及大腦半球或小腦的嚴(yán)重梗死

25、并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù),存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診;2、急性腦積水(常因小腦受累)時(shí)建議放置腦室外引流裝置;3、外科減壓手術(shù)去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且康復(fù)較好,4、卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同。    5、對(duì)于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術(shù)可挽救生命,對(duì)致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側(cè)別(優(yōu)勢(shì)還是非優(yōu)勢(shì)半球)均可影響治療決策,盡管對(duì)嚴(yán)重的患者推薦手術(shù)治療,但醫(yī)生應(yīng)告知家屬手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)。6、不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質(zhì)類固醇治療;7、卒中后未發(fā)生癲癇

26、者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物。     保定市第二中心醫(yī)院 腦內(nèi)科2009-10-101、腦梗死急性期結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則：（1）大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5cm以上。1、主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥監(jiān)護(hù)，2、時(shí)間窗內(nèi)（3-6h）符合條件者可緊急溶栓治療；（2）中梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑3.15cm。1、時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療；2、有腦水腫征象者須抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓；（3）小梗塞：橫斷面最大徑1.63cm之間。1、合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓。2、緩和的改善腦血循環(huán)+ASP +原發(fā)病治療。（4）腔隙梗塞（小血管病變

27、）：橫斷面最大徑1.5cm以下，1、主要是改善腦血循環(huán)；2、降壓，原發(fā)病治療；3、合并大血管病變者要注意治療時(shí)降壓要慎重、緩和。4、抗血小板藥物：ASP、塞氯吡啶（抵克力得）、氯比格雷（波立維）；2、各類型腦梗塞特殊治療方法：腔隙性梗死：（1）、治療首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物，如己酮可可鹼。（2）、預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，有效控制高血壓病及各種類型腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防本病的關(guān)鍵。（3）、應(yīng)用阿司匹林、塞氯吡啶等抑制血小板聚集，減少?gòu)?fù)發(fā)。（4）、急性期可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，增加腦組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（5）、控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素。 （6）、須慎用抗凝劑，以免發(fā)生腦出血。分水嶺梗死：（1）、病因治

28、療：對(duì)可引起分水嶺梗塞的病因處理，如休克的治療，醫(yī)源性低血壓的糾正，心臟疾病的處理等。（2）、治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑，首選提高灌注壓藥物，如擴(kuò)容藥物和中藥。（3）、同腦梗塞的治療，可用抗血小板聚集治療。栓塞性梗死：（1）、首選抗凝治療。（2）、大面積梗死以及小腦梗死可發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，繼發(fā)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水治療，必要時(shí)進(jìn)行大顱瓣切除減壓。（3）、空氣栓塞采取頭低位，左側(cè)臥位，如系減壓病須高壓氧治療，感染性栓塞應(yīng)用足量抗菌素治療。血栓形成性梗死：（動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死）一般治療：（1）保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血氧，如有低氧，予以吸氧，重者輔助機(jī)械通氣。（2）抗感染：出現(xiàn)下列二種情況應(yīng)用抗菌素

29、： 1、出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染； 2、明顯的意識(shí)障礙。控制血糖：生命體征：控制體溫：維持水及電解質(zhì)平衡：鎮(zhèn)靜、止吐、預(yù)防消化道出血：3、合理使用降壓藥：在發(fā)病三天內(nèi)一般不使用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：1、平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；2、出現(xiàn)梗死后出血；3、合并高血壓腦?。?、合并夾層動(dòng)脈瘤；5、合并腎功能衰竭；6、合并心臟衰竭；7、需要溶栓治療。若：收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：治療首選溶栓治療（發(fā)病36小時(shí)內(nèi)）。無(wú)溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA（A級(jí)推薦）或UK。 rt-PA 0、9mg/kg（最大用量90m

30、g)。UK 100-150U。10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)。治療后前24h不得使用抗凝藥或阿司匹林。24h后CT顯示無(wú)出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。4、影象指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓治療(1)溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶存在。DWI(彌散加權(quán)像)、PWI的綜合應(yīng)用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時(shí)間窗的把握、治療的個(gè)體化、除外TIA方面極占優(yōu)勢(shì)，是影象下指導(dǎo)溶栓治療的得力工具。部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)，但CT已顯示早期改變、PWIDWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損害已達(dá)最終結(jié)局，此時(shí)治療已無(wú)效，并增加出血風(fēng)險(xiǎn)。5、影象指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓治療(2)部分超過(guò)治療時(shí)間窗的病人，仍

31、存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對(duì)時(shí)間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀。因此對(duì)發(fā)病3-6小時(shí)者，可根據(jù)PWI、DWI重新判斷。在下列情況時(shí)可以溶栓：1、 PWIDWI ；2、DWI面積1/3MCA分布區(qū)。相對(duì)禁忌癥1. 意識(shí)障礙2. CT顯示早期大面積病灶3. 2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)4. 過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷5. 前21天有消化道和泌尿系出血6. 血糖，或7. 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇8. 以往有腦出血史9. 妊娠10. 心內(nèi)膜炎，急性心包炎11. 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝、腎功能衰竭絕對(duì)禁忌癥1、或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；2、病史及體檢符合；3、兩次

32、降壓治療后血壓仍高于185/110mmhg；4、治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM；5、在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷；活動(dòng)性內(nèi)出血；6、7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺；7、病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，INR ，PTT 40sec，血小板100×9 /L）；8、正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者。其他常用治療措施靜脈溶栓，動(dòng)脈溶栓抗凝治療抗血小板治療降纖治療神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑治療中藥治療外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療腦梗塞靜脈溶栓治療中國(guó)腦血管病防治指南學(xué)術(shù)委員會(huì)溶栓治療適應(yīng)癥：75歲。 2.發(fā)病在6h以內(nèi)。 3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS：722分）。 4.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 5.患者或家屬