腦出血臨床路徑(NICU)(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上NICU腦出血臨床路徑一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程：（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD10：I61.）（二）診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭疼、伴或不伴意識障礙，并伴局灶性癥狀和體征者；2. 頭顱CT可見出血改變；（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定，防止感染；2.吸氧、心電監(jiān)護；吸痰；維持呼吸道通暢；3.控制血壓；鎮(zhèn)靜；止血；防治血腫擴大；4.控制腦水腫，脫水降顱壓治療；防治高血糖；維持酸堿、水

2、、電解質(zhì)平衡；5.控制體溫；防治應(yīng)激性潰瘍；防治卒中相關(guān)性肺炎；營養(yǎng)支持治療；6.癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理；7.腦出血的微創(chuàng)治療；8.早期康復(fù)；9.辯證施治中藥治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61.腦出血疾病編碼；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）住院后所必須檢查的項目。1.血、尿、大便常規(guī)；血氣分析加離子分析。2.生化全項、凝血四項、術(shù)前八項、CRP、血清前白蛋白、載脂蛋白A1、B；3.胸部CT、心電圖、必要時頸動脈血管超聲。4.頭顱CT，根據(jù)具

3、體情況可再選擇的檢查項目頭顱MRI、CTA、MRA。（七）選擇用藥1.脫水藥物，腦保護治療；2.降壓、止痛、鎮(zhèn)靜治療；3.抗菌藥物；4.緩瀉藥；5.抑酸藥物；6.補液、糾正水電解質(zhì)紊亂；7.可酌情選用止血藥。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分、APACHE-II。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，出血吸收，癥狀減輕。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析。1.化驗檢查異常，需要復(fù)查，從而延長治療時間和增加住院費用；2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3. 合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這

4、些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。（十一）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)。1.基本痊愈：神經(jīng)功能缺失評分減少91-100%。2.顯著進步：神經(jīng)功能缺失評分減少46-90%。3.進步：神經(jīng)功能缺失評分減少18-45%.4.無變化：神經(jīng)功能缺失評分減少18%以內(nèi)。5.惡化：神經(jīng)功能缺失評分增加18%以上。6.死亡。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：G161） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1天住院第2天

5、住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查（包括GCS評分及APACHE-評分） 完善血液及影像等檢查； 止血、鎮(zhèn)靜、降壓； 合理選/使用脫水藥物 禁食，控制體溫； 防止感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 氣道管理：防止誤吸，評估患者的吞咽和呼吸功能，吞咽困難予鼻飼 醫(yī)患溝通，向家屬交待病情 急癥微創(chuàng)手術(shù)治療（血腫擴大甚至腦疝或嚴重積水等） 做出初步診斷 完成首次病程記錄和病歷資料 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 營養(yǎng)支持，繼續(xù)防治并發(fā)癥 復(fù)查頭及肺CT有手術(shù)指征者可微創(chuàng)治療 懷疑有血管畸形或動脈瘤者查頭MRA或CTA 再次向患者家屬交代病情 主任醫(yī)師查房，書寫上

6、級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 尿激酶沖洗血腫，促血腫引流，必要時復(fù)查頭顱CT 有血管畸形或動脈瘤者請神經(jīng)外科會診，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療 未手術(shù)且病情平穩(wěn)者轉(zhuǎn)普通病房開展早期床旁康復(fù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理 禁飲食 留置胃管、導(dǎo)尿 吸氧，吸痰、心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化全項（肝腎功能，血糖、血脂、電解質(zhì)，載脂蛋白，前白蛋白，C反應(yīng)蛋白）、凝血四項，術(shù)前八項； 胸CT、心電圖、血氣分析加離子分析，感染疾病的篩查，如：痰培養(yǎng)、PCT。 根據(jù)病情，如考慮合并血管異常，查頭顱MRA或CTA。 急癥微創(chuàng)手術(shù) 下病危通知。 建立靜脈

7、通道： 1.脫水治療 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3.化痰，預(yù)防感染、抑酸 4.控制體溫、腦保護長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng) 留置胃管、導(dǎo)尿 吸氧，吸痰、心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常結(jié)果 復(fù)查頭顱CT、肺CT，監(jiān)測電解質(zhì)。 頭MRA或CTA 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣 微創(chuàng)手術(shù)治療 建立靜脈通道： 1.脫水治療 2. 止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3. 化痰，預(yù)防感染、抑酸 4. 控制體溫、腦保護長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 特級護理 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng) 留置胃管、導(dǎo)尿 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常結(jié)果 反復(fù)尿激酶沖洗促血腫引流 請神經(jīng)外

8、科會診，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療動脈瘤或血管畸形 轉(zhuǎn)普通病房 建立靜脈通道 1.脫水治療 2. 止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3.預(yù)防感染、抑酸 4.控制體溫、腦保護主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 需急癥微創(chuàng)手術(shù)治療患者，予備皮 依據(jù)病情需要吸痰拍背 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 需微創(chuàng)手術(shù)治療患者，予備皮 依據(jù)病情需要吸痰拍背 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 做好宣教病情變異記錄無 有，原因：1無 有，原因：1無 有，原因：1 時間第4-6天第7-13天第14天（出院日）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診

9、 反復(fù)尿激酶沖洗促血腫引流 復(fù)查頭顱CT，及時拔出顱內(nèi)引流管 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診，記錄會診記錄。 及時轉(zhuǎn)普通病房開展早期床旁康復(fù)治療/康復(fù)室器械治療 普通病房無床若病情允許，如出血吸收完全可向患者及家屬介紹病人出院及出院后注意事項，出院后治療及家庭保健。如有其它嚴重合并癥，可延長住院時間，增加住院費用。 患者辦理出院手續(xù)，出院護士簽名醫(yī)師簽名重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng) 留置胃管、導(dǎo)尿 吸氧，吸痰、心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常結(jié)果 反復(fù)尿激酶沖洗促血腫引

10、流 復(fù)查頭顱CT 拔出顱內(nèi)引流管+換藥 轉(zhuǎn)普通病房 建立靜脈通道 1.脫水治療 2. 止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3.預(yù)防感染、抑酸 4.控制體溫、腦保護長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng) 留置胃管、導(dǎo)尿 吸氧，吸痰、心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常結(jié)果 反復(fù)尿激酶沖洗促血腫引流 復(fù)查頭顱CT 拔出顱內(nèi)引流管+換藥 轉(zhuǎn)普通病房 建立靜脈通道 1.脫水治療 2. 止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3.預(yù)防感染、抑酸 4.控制體溫、腦保護出院醫(yī)囑： 上級醫(yī)師查房，確定能否出院 通知住院處 通知患者及家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間，將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方