水電解質(zhì)紊亂

1、水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒補(bǔ)堿公式：（1）在無(wú)條件測(cè)得血?dú)饣蚪Y(jié)果未出來(lái)，可暫按提高血漿3-5/L計(jì)算：1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉3ml公斤可提高血漿3-1/L（2）有血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果時(shí)可按公式計(jì)算：1.堿劑需要量（22測(cè)得3-/L）×0.6×體重，或堿劑需要量剩余堿負(fù)值×0.3×體重5%碳酸氫鈉1ml0.6mmol 需5%碳酸氫鈉ml數(shù)剩余堿負(fù)值×0.3×體重÷0.6剩余堿負(fù)值×0.5×體重或5%碳酸氫鈉ml數(shù)（22測(cè)得3-/L）×0.6×體重÷0.6（22測(cè)得3-/L）&

2、#215;體重酸堿平衡HCO3-PaCO2PH代償預(yù)測(cè)呼酸>24不超過(guò)45>45mmHg<7.4HCO3-=24+0。4×（實(shí)際PaCO240）±3呼堿<24不小于12<35 mmHg>7.4HCO3-=24+0。2-×（實(shí)際PaCO240）±2。5代酸<22<40,不低于10<7.4PaCO215×HCO3-+8±2代堿>27>40,不超過(guò)55>7.4PaCO2400。7×（實(shí)際HCO3-24）±5呼酸并代酸呼堿并代堿呼酸并代堿不定呼堿并代酸

3、不定代酸并代堿不定不定BE：正常值±3。0，其不呼吸影響，是代謝酸堿失衡的指標(biāo)。（一）缺水1、等滲性缺水（急性脫水）水和鈉按正常比例丟失，血液濃縮，尿比重升高，血鈉，血氯氯正常。（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。（2）表現(xiàn)：輕度（24%）：口渴，少尿 中度（5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)） 重度（67%）：休克，伴代謝性酸中毒。（3）治療：補(bǔ)液量=Hct上升值/正常值×體重×0.2 Hct正常值:男:0.48,女:0.422、高滲性缺水(原發(fā)性缺水

4、)高鈉血癥（鈉150，血漿滲透壓320），尿比重升高，血鈉>150mmol/L（1）病因：不攝入不足；水分丟失過(guò)多；鼻飼要素飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。（2）表現(xiàn)：輕度（24%）：口渴 中度（46%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。 重度（6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。（3 ）治療：補(bǔ)液量=（實(shí)際血鈉-標(biāo)準(zhǔn)血鈉）*體重*43.低滲性脫水（繼發(fā)性缺水慢性缺水）尿鈉，氯降低，紅細(xì)胞數(shù)升高，紅細(xì)胞壓積升高，尿比重（）病因：胃腸道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；大創(chuàng)面慢性滲液；大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；急性腎功能衰竭多尿

5、期、失鹽性腎炎、腎小管性酸（）表現(xiàn)：輕度（鈉135，每公斤體重缺氯化鈉：乏力、頭昏、手足麻木，無(wú)口渴，尿正常中度（鈉130，每公斤體重缺氯化鈉：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少重度（鈉120，每公斤體重缺氯化鈉：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無(wú)尿。尿素氮升高。（3）治療：補(bǔ)鈉量（標(biāo)準(zhǔn)血鈉值142實(shí)際血鈉值）×體重×0.6（女性0.5）水中毒：（）臨表：急性：腦細(xì)胞腫脹或腦水腫致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)慢性：軟弱無(wú)力，惡心，嘔吐，嗜睡等（）診斷：紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞壓積均降低（二）鉀異

6、常1、低鉀血癥（3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無(wú)力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；多飲多尿，膀胱收縮無(wú)力而排尿困難；代謝性堿中毒；心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之ST段下降、QT新時(shí)期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。2、高鉀血癥（5.5）輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀7.0時(shí)出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀8.0時(shí)P波消失，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)；血壓波動(dòng)，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。（三）鈣異常（2.182.63）1、低鈣：（1）病因：維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉

7、和小腸吸收不良；甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥，急性出血性壞死性胰腺炎（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)（3）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注2、高鈣血癥：（1）病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；某些惡性腫瘤（2）表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺(jué)，狂躁昏迷（3）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素酸堿平衡紊亂1、代謝性酸中毒：有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史；有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)； pH，PaCO3呈代償性，CO2CP，SB，BE呈負(fù)值2、呼吸性酸中毒：有呼吸功能受影響的病史； pH，PaCO2、CO2C

8、P，血漿HCO3-正常   表48  常用溶液成分溶液每100ml含溶質(zhì)或液量Na+K+ClHC03-或乳酸根Na+C1-滲透壓或相對(duì)于血漿的張力血漿 1425103243：2300mOsm/L = 1 * GB3 0.9%氯化鈉0.9g154 154 1:1等張5或10葡萄糖5或10g      5碳酸氫鈉5g595  595 3.5張14碳酸氫鈉1.4g167  167 等張112乳酸鈉112g1000

9、  1000 6張1，87乳酸鈉187g167  167 等張10氯化鉀10g 13421342  89張09氯化銨09g 167 NH4 +167 等張1：1含鈉液50ml，50ml77 77 1：112張1：2含鈉液35ml，65ml54 54 1：113張1：4含鈉液20ml，80ml  30 30 1：115張2：1含鈉液65ml，或35ml158 100583：2等張2：3：1含鈉液33

10、ml，50ml， 或17ml79 51283：212張4：3：2含鈉液45ml，33ml或22ml106 69373：213張小兒補(bǔ)液： 根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充：即輕度脫水約3050mlkg；中度為50100mlkg；重度為100150mlkg。通常對(duì)低滲性脫水補(bǔ)23張含鈉液；等滲性脫水補(bǔ)12張含鈉液；高滲性脫水補(bǔ)1315張含鈉液，如臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。補(bǔ)充累積損失量：1，糾正脫水和滲透壓失常補(bǔ)液量 輕度（失水90120ml/kg）補(bǔ)50ml/kg；中度（失120150ml/kg）補(bǔ)50100ml/kg ；重度（失150180

11、ml/kg）補(bǔ)100120ml/kg。先按2/3 量給予。 2，補(bǔ)液成分等滲脫水用等張液低滲 用高滲液補(bǔ)充 需鈉量（mmol）=（期望血清鈉-測(cè)得血清鈉）mmol/L×體液總量(L) 高滲性脫水低滲液補(bǔ)充，有困難時(shí)按等滲脫水處理。3 補(bǔ)液速度 累積損失量應(yīng)與開(kāi)始補(bǔ)液的812小時(shí)內(nèi)完成；生理量在剩余的時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)補(bǔ)完。中重度脫水伴外周循環(huán)障礙的應(yīng)先擴(kuò)充血容量，迅速改善血循環(huán)和腎功能。生理需要量應(yīng)盡可能口服補(bǔ)充，不能口服或不足者可，以靜脈滴注1415張含鈉液，同時(shí)給予生理需要量的鉀成人水、電解質(zhì)失衡1體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)，2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%

12、，3、體液分布：細(xì)胞內(nèi)液存在于骨髂肌中，細(xì)胞外液血漿及組織間液，4、水代謝24小時(shí)出入量為20002500，5、體液平衡的調(diào)節(jié)；（1）渴感作用，（2）抗利尿（ADH）：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。（3）醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動(dòng)重吸收，促K和H的排泌，儲(chǔ)鈉排鉀的作用。（4）心房利鈉多肽：增加腎小球?yàn)V過(guò)率，減少血容量，（5）利鈉激素使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量，（6）甲狀旁腺素（PTH）促遠(yuǎn)曲小管對(duì)磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3（一）缺水1、等滲性缺水（急性脫水）水和鈉按正常比例丟失，血液濃縮，尿比重升高，血鈉，血氯氯正常。（1）病因：消

13、化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。（2）表現(xiàn)：輕度（24%）：口渴，少尿 中度（5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)） 重度（67%）：休克，伴代謝性酸中毒。（3）治療：補(bǔ)液量=Hct上升值/正常值×體重×0.2 Hct正常值:男:0.48,女:0.422、高滲性缺水(原發(fā)性缺水)高鈉血癥（鈉150，血漿滲透壓320），尿比重升高，血鈉>150mmol/L（1）病因：不攝入不足；水分丟失過(guò)多；鼻飼要素飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。（2）表現(xiàn)：輕度（24%）：口渴 中度（46%）：極度

14、口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。 重度（6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。（3 ）治療：補(bǔ)液量=（實(shí)際血鈉-標(biāo)準(zhǔn)血鈉）*體重*43.低滲性脫水（繼發(fā)性缺水慢性缺水）尿鈉，氯降低，紅細(xì)胞數(shù)升高，紅細(xì)胞壓積升高，尿比重（）病因：胃腸道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；大創(chuàng)面慢性滲液；大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸（）表現(xiàn)：輕度（鈉135，每公斤體重缺氯化鈉：乏力、頭昏、手足麻木，無(wú)口渴，尿正常中度（鈉130，每公斤體重缺氯化鈉：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模

15、糊，站立性暈倒，尿少重度（鈉120，每公斤體重缺氯化鈉：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無(wú)尿。尿素氮升高。（3）治療：補(bǔ)鈉量（標(biāo)準(zhǔn)血鈉值142實(shí)際血鈉值）×體重×0.6（女性0.5）水中毒：（）臨表：急性：腦細(xì)胞腫脹或腦水腫致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)慢性：軟弱無(wú)力，惡心，嘔吐，嗜睡等（）診斷：紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞壓積均降低（二）鉀異常1、低鉀血癥（3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無(wú)力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；多飲多尿，膀胱收縮無(wú)力而排尿困難；代謝性堿中毒；心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之ST段下降、QT新時(shí)期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。2、高鉀血癥（5.5）輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀7.0時(shí)出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀8.0時(shí)P波消失，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)；血壓波動(dòng)，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。（三）鈣異常（2.182.63）1、低鈣：（1）病因：維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良；甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥，急性出血性壞死性胰腺炎（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)（3）