醫(yī)療技術備案申請書(模板)

1、精品中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術備案申請書申請技術名稱：穴位貼敷申請科室：針灸推拿科負責人：申請日期：2018 年06月06日聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：-感謝下載載精品承諾書一、本申請書的內容均為真實信息；二、嚴格按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法的有關規(guī)定，建立和完善技術應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時整理、分析、總結病例資料及臨床應用信息，按期接受評估；四、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術臨床應用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應用并上報醫(yī)務科；五、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術臨床應用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報請醫(yī)務部決定是否需要重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。六、申請的醫(yī)療技術距上次同

2、一醫(yī)療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿 12 個月的不再申請。項目負責人簽章 :科室負責人簽章 :年月日感謝下載載精品提交材料說明一、申請書各項內容，必須實事求是，表達明確、嚴謹，字跡清晰易辨；二、“申請項目所在科室” ，是指已經在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中注冊存在的診療科目。三、“綜合技術情況”欄，是指所在科室開展的與該申請項目相關并能體現(xiàn)醫(yī)療技術水平的技術；四、需要提交的附加材料：1 、開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓證書等復印件；2 、與本項目相關的醫(yī)療器械或藥品的相關證明：如中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械注冊證產品注冊登記表、中華人民

3、共和國醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證復印件；3、申請技術項目相關的管理制度和質量保障措施、診療護理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范及與診療相關的應急預案；4、與申請技術項目相關的知情同意書；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 紙雙面打印或復?。喊瓷鲜鲰樞蚺帕醒b訂成申請書一冊 1 份；附加材料 1 份。2、申請書與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復印件須掃描制成 JPG 文件）。感謝下載載精品一、項目所在科室情況(一)科室人員情況總衛(wèi)生技術人員職其他計醫(yī)生護士技術人員稱高中初高中初高中初高中初人合級級級合級級級合級級級合級級級結計職職職計職職職計職職職計職職職數(shù)稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱構55113

4、學歷總計人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌Y構523(二)主要工作人員情況姓名性別出生年月學歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間感謝下載載精品感謝下載載精品（三）項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)特長聯(lián)系電話電子郵箱-醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事該項目工作經歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注該項目的專業(yè)培訓經歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注感謝下載載精品專業(yè)工作 (含主要工作成就、教學與科研情況) 簡述：（四）項目主要人員簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)特長聯(lián)系電話電子郵箱-醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事該技術項目工作經歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注感謝下載載精品參加該技術項目專業(yè)培訓經歷時間地點指導老師參

5、與例數(shù)備注專業(yè)工作 ( 含主要工作成就、教學與科研情況) 簡述注：如項目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。二、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎情所 獨立病區(qū)0個獨立病床20張感謝下載載精品其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱-；-平方米。名稱-；-平方米。名稱-；-平方米。名稱-；-平方米?？偯娣e平方米名 稱型號及產地臺 數(shù)必備設備設備情況應有設備已開展項目開展時間例數(shù)（例 / 年）手術成功率存活情況穴位貼敷2015 年300良好綜合技術情況感謝下載載精品所申請技術項目開展時間例數(shù)（例 / 年）手術成功率存活情況該項目病例病案號（新申請項目的可不填寫）三、相關輔助設施情況工作用房面積平方

6、米衛(wèi)生標準類主要相關手術室設備項目相關姓名性別出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)感謝下載載精品人員（人）工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標準類主要相關設備重癥監(jiān)護項目相關姓名性別出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)室人員（人）工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類主要相關設備醫(yī)學項目相關姓名性別出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)檢驗科人員（人）影 名 稱科像檢查 工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類感謝下載載精品主要相關設備項目相關姓名性別出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)人員（人）名 稱呼吸科工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類主要相關設備其它項目相關姓名性別出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關主人員吳貞女1985 年本科主治中西10 年300 例要科室（3 月中醫(yī)結合人）師四、該項目的基本概況（另附頁）1 、國內外應用情況（包括該項技術在國內外的應用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關部門的準入情況）感謝下載載精品2 、適應證3 、禁忌證4 、不良反應5 、質量控制措施6 、療效判定標準和評估方法7 、與其他醫(yī)療技術治療同種疾病的比較（方法、療程