ESC經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南解讀(全文)_第1頁
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文檔簡介

1、ESC經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南解讀(全文)2 0 0 5年3月2 2日歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布了首部歐洲經(jīng)皮冠脈介入 治療指南。該文件就以下四個方面闡述了 PCI 相關(guān)問題的最新共識和觀 點(diǎn):( 1) PCI 指證;( 2 ) PCI 輔助用藥;( 3) PCI 輔助裝置;( 4 )藥 物洗脫支架。指南的目的是提供所有PCI的相關(guān)證據(jù),幫助醫(yī)師在其日 常臨床決策中權(quán)衡治療操作的風(fēng)險與獲益。一 PCI 指證(一)穩(wěn)定冠狀動脈疾?。?CAD )的 PCI已有多個大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗證實,對于所有有客觀大面積缺血的冠 狀動脈疾病患者,除不能通過的慢性完全性閉塞以外,PCI可被視為幾乎所有病變亞組中重要

2、 的最初再血管化方式( I A 類指證)。對于無或輕微癥狀的患者, PCI 似 乎并不優(yōu)于單純藥物治療(尤指他汀類)。但 AVERT 和 RITA-2 試驗的 PCI 組支架使用率很低( 30和 7.6 ),也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷 或GPUb/rn a抑制劑。有必要在支架時代以及藥物洗脫支架時代,重新 評價 PC I 、他汀以及聯(lián)合 PCI 和他汀的效果。在單純球囊擴(kuò)張時代, CABG 優(yōu)于 PCI。隨著支架的大量使用,這種優(yōu)勢正在逐步消失。慢性完全閉塞病變(CTO )仍是成功率較低、再狹窄率較高的PCI病變,藥物洗脫支架(DES) 病變的PCI定為U a C類指證。根據(jù)AWESOME試驗

3、和注冊研究的結(jié)果, 對外科高危病人行 PCI在這方面的價值尚未得到充分評估。該指南將CTO被定為U a B類指證。既往有CABG史的患者,PCI可能優(yōu)于重復(fù)CABG。 左室功能嚴(yán)重受損的患者似乎可以從 PCI 受益,尤其對于有存活心肌證據(jù) 的患者。已有的多數(shù)臨床試驗資料顯示,多支血管病變和或糖尿病的PCI效果遜于CABG。這類患者的PCI指證依舊為U b C類。即將得到的 藥物洗脫支架臨床試驗資料可能改變這類指證。無保護(hù)左主干病變?nèi)詰?yīng)首 選CABG。僅在CABG的圍術(shù)期風(fēng)險非常高的情況下才考慮PCI( U b C類指證)。藥物洗脫支架用于無保護(hù)左主干病變的初步資料令人欣喜。單純 球囊血管成形術(shù)

4、和支架術(shù)之爭已無懸念。大量資料顯示,無論是術(shù)中和術(shù)后近期的冠狀動脈并發(fā)癥,還是遠(yuǎn)期 的再狹窄,以及主要心血管事件( MACE ),支架術(shù)均優(yōu)于單純球囊血管 成形術(shù)。因此該指南推薦,對天然冠狀動脈或靜脈橋的原始( de novo ) 病變,應(yīng)常規(guī)置入支架( I A 類指證)。 PCI 術(shù)后的肌鈣蛋白升高與操作 并發(fā)癥有關(guān)。Tnl或CK-MB升高正常值上限的35倍通常不會影響預(yù) 后。僅當(dāng) CK-MB 升高超過正常值上限的 5 倍時,隨訪期間的死亡率增加。(二)非 ST 段抬高急性冠脈綜合征( NSTE-ACS )的 PCI非 ST 段抬高急性冠脈綜合征患者的自然轉(zhuǎn)歸差別相當(dāng)大,危險分層 有助于判斷

5、預(yù)后和指導(dǎo)治療策略。 ESC 近期發(fā)表的 NSTE-ACS 治療指南 將以下 7 種情形歸為高危組:( 1)復(fù)發(fā)靜息心絞痛;( 2)動態(tài) ST 段改 變,包括ST段壓低0.1mV或一過性(v 30分鐘)ST段抬高0.1mV ;3) TnI 、TnT 或 CK-MB 升高;( 4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定;( 5)室性心 動過速或室顫;( 6)早期梗死后不穩(wěn)定心絞痛;( 7)糖尿病。高?;颊呖赡苎杆侔l(fā)生急性血栓事件,進(jìn)展為嚴(yán)重心肌梗死或死亡。該指南還列舉了以下 6 類臨床情形可能加重非 ST 段抬高 ACS 的遠(yuǎn)期 預(yù)后:(1 )年齡6570歲;(2)已知CAD史、既往Ml史、曾行 PCI 或 CABG

6、 史;( 3)充血性心力衰竭、肺水腫或新出現(xiàn)的二尖瓣返流 性雜音;(4)炎癥標(biāo)記物升高(CRP、纖維蛋白原、IL 6) ; (5) BNP或NT-proBNP 升高;(6)腎功能不全。依據(jù) FRISC- U、TACTICS-TIMI 18 、RITA-3 這些大規(guī)模臨床試驗結(jié)果,該指南將高危 NSTE-ACS 的早期 PCI(48小時內(nèi))歸為I A類指證。ISAR-COOL試驗結(jié)果支持對高危 NSTE-ACS 患者在 2.5 小時內(nèi)行立即 PCI(U a B 類指證)。當(dāng)然,這種 積極的侵入性策略需要強(qiáng)化抗血小板治療的輔助,包括氯吡格雷和血小板 糖蛋白抑制劑 GPI )??紤]到 PCI 結(jié)果的

7、可預(yù)測性和即刻安全性,專家建 議對于高危NSTE-ACS患者的原始病變常規(guī)置入支架(I C類指證)。(三)ST 段抬高 ACS 的 PCIST段抬高ACS (即STEMI )的治療原則是盡快、充分、持續(xù)幵通梗 死相關(guān)血管。 溶栓和 PCI 都是重要的再灌注手段。 隨著 PCI 技術(shù)和輔助用 藥的日臻完善,越來越多的臨床試驗顯示了 PCI 的優(yōu)勢。該指南將發(fā)病 12 小時內(nèi)的直接 PCI(primary PCI )列為 I A 類指證。與溶栓相比,直 接 PCI 能更有效地開通冠狀動脈,復(fù)發(fā)缺血、再閉塞、再梗死更少,心功 能改善更顯著,安全性更高(中風(fēng)少),近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有優(yōu)勢。女性 和老年患

8、者從直接 PCI 的受益更多。對于發(fā)病 12 小時內(nèi)的 STEMI 患者, 若首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接 PCI 且有溶栓禁忌,應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)患者行直接 PCII C 類指證),因為這是唯一的血管再通機(jī)會。對于無直接 PCI 條件的 首診醫(yī)院,選擇轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 還是溶栓時,需要權(quán)衡溶栓的局限性和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 的延遲。Limburg(LIMI) 、 PRAGUE-1 、 PRAGUE-2 、 AirPAMI 以及DANAMI-2 的試驗結(jié)果顯示,對于發(fā)病312小時的STEMI,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI盡 管延遲了再灌注,仍然優(yōu)于溶栓。對于發(fā)病時間V3小時的 STEMI ,溶栓和 PCI 在縮小梗死面積和死亡率方面效果相近

9、。STOPAMI-1 和-2 等研究顯示,隨著發(fā)病時間的延長( 3 小時后),溶栓 的效力逐步減弱( MACE 增加), PCI 的效力則相對穩(wěn)定。因此,該指南 推薦胸痛發(fā)生后的 312 小時應(yīng)選擇直接 PCI(I C 類指證)。三項研究 證實了 STEMI 患者置入支架的優(yōu)勢,建議直接 PCI 應(yīng)常規(guī)置入支架(I A 類指證)。一項研究提示直接支架術(shù)有利于 ST 段的恢復(fù)。由于證據(jù) 不充分,未建議直接 PCI 常規(guī)行直接支架術(shù)( direct stenting )。另外,該指南強(qiáng)調(diào)了進(jìn)行直接 PCI 的醫(yī)院條件。 要求具備豐富經(jīng)驗的介 入心臟病學(xué)專家組和熟練的技術(shù)人員支持,并建立起一套反應(yīng)迅

10、速、行之 有效的操作流程。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均來自規(guī)模大的介入中心,并由經(jīng)驗豐富 的醫(yī)生操作。 但值的注意的是, 依據(jù) PRAGUE-2 和 DANAMI-2 研究, 該 指南認(rèn)為在無心臟外科的醫(yī)院進(jìn)行高危 STEMI 的直接 PCI 似乎是安全有 效的。易化 PCI 指在計劃的直接 PCI 之前,以藥物(包括溶栓劑或 GPU b/川a抑制劑)預(yù)先輔助。PRAGUE-1 、 SPEED 以及較新的 BRAVE 研究并未顯示出溶栓易化 PCI 的 優(yōu)勢, ASSENT-4 和FINESSE試驗正在進(jìn)行中,該指南目前不推薦溶栓易化PCI。盡管有一些臨床試驗提示 GPUb/川a抑制劑易化PCI可能改善臨床

11、結(jié)果,但也有試驗并未發(fā)現(xiàn)這種策略 的益處。因此,推薦 GPU b/川a抑制劑易化PCI的證據(jù)尚不充分。早些時候的RESCUE I、RESCUEU 和 MERLIN研究并未顯示出挽救性 PCI 能明顯獲益。新近完成的 REACT 試驗清楚地顯示,溶栓失敗后的 挽救性 PCI 優(yōu)于重復(fù)溶栓或保守治療, 6 個月時心血管事件幾乎減半(9% vs. 18 %)。應(yīng)當(dāng)指出,REACT試驗更多地使用了 GP U b/川a抑制 劑和支架。該指南推薦挽救性 PCI 作為 I B 類指證。當(dāng)然,與直接 PCI 一 樣,支架術(shù)優(yōu)于單純球囊血管成形術(shù)。嚴(yán)格意義上的心源性休克包括以下血流動力學(xué)特點(diǎn):收縮壓v90mmH

12、g 且 PCWP >20mmHg 或 CI v 1.81/min m2 。急診 PCI 或外科搭橋可能挽救心源性休克患者的生命,應(yīng)在休克的早期階段考慮實施。一般STEMI通常在發(fā)病12小時內(nèi)選擇急診 PCI且只處理梗死 相關(guān)血管。 合并心源性休克患者的急診 PCI 時間窗較寬且不限于僅處理梗 死相關(guān)血管。如果不能對多支病變進(jìn)行相對完全的經(jīng)皮血管重建,應(yīng)考慮 外科處理。無論采用何種血管重建方法,均推薦 IABP 支持。值得銘記于心的是, NSTEMI 和 STEMI 合并心源性休克的死亡率相似。盡管采用了 PCI 和 IABP等積極干預(yù)措施,急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率仍然很高。與以

13、 往的年齡建議不同,新近的研究表明 75 歲以上的急性心肌梗死合并心源 性休克患者仍可從急診 PCI 獲益,該指南推薦心源性休克作為急診 PCI 的I C 類指證。值得注意的是,指南并未推薦這類患者接受急診 PCI 的確切 時間窗,只是較籠統(tǒng)地指出時間窗放寬。可能是因為考慮到對這類患者目 前沒有更好的治療策略, PCI 可能是唯一的希望而留有余地。對于溶栓成功的 STEMI 患者,若病情穩(wěn)定, 未出現(xiàn)復(fù)發(fā)心肌缺血, 以 往的觀點(diǎn)認(rèn)為立即 PCI(24 小時內(nèi))和延遲 PCI(17 天)不能獲益,可能增加 PCI 并發(fā)癥, 建議冠狀動脈造影和 PCI 應(yīng)在發(fā)病 10 14 天后進(jìn)行。該指南依據(jù)近

14、年來 發(fā)表的四項隨機(jī)臨床試驗 (SIAM川、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS) 結(jié)果,推薦溶栓成功后 24小時內(nèi)常規(guī)血管造影和 PCI (無論是否有心絞 痛心肌缺血),建議級別為 I A 類。這一策略顯著減少了溶栓成功后的 再梗死率。應(yīng)當(dāng)指出,這些研究使用的溶栓劑均為新一代的纖溶藥物(阿 替普酶、瑞替普酶、奈替普酶),輔助使用了GP n b/ m a抑制劑,常規(guī)置入支架。對于溶栓成功后復(fù)發(fā)心肌缺血驅(qū)動 PCI 的前瞻性評價,目前僅 有 DANAMI-1 一項試驗支持,故該指南的推薦力度為 I B 類。對于最初 12 小時未接受再灌注治療的 STEMI 患者,能否從晚期 PCI

15、(指發(fā)病時間12h的PCI)獲益存在爭議(合并心源性休克者除外)。PCAT、 PRAGUE-2 和 CAPTIM 研究提示晚期 PCI 可能獲益。 TOAT 試驗 則認(rèn)為晚期 PCI 可能對左室重塑產(chǎn)生不良影響。去年發(fā)表的 DECOPI 研究將發(fā)病后 215 天的首次 STEMI 患者隨機(jī)分為 PCI 組或藥物治療 組,盡管 6 個月時 PCI 組的 LVEF 和血管開通率顯著高于藥物組,但在平 均34 個月的隨訪中兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率相似 (8.7 vs. 7.3 )。由于 患者入選率和事件發(fā)生率均低于預(yù)期, 該項研究結(jié)果的說服力不足。 因此, 在 OAT 研究結(jié)果公布前,對這組患者沒有一致

16、的治療建議。筆者強(qiáng)調(diào), 由于臨床背景不同, 不要將這組患者的 PCI 與溶栓成功后的早期 PCI 或溶 栓失敗后的挽救性 PCI 混淆。因此,對于早期沒有接受再灌注治療的穩(wěn)定 STEMI 患者,不主張發(fā)病 2 周內(nèi)進(jìn)行血管造影和 PCI。對于急性 STEMI ,無論采用何種 PCI 模式,最大限度地縮短發(fā)病再 灌注間隔以減少總?cè)毖獣r間是改善預(yù)后的關(guān)鍵。血管再通的時間延遲來源 于三個方面: ( 1 )病人延遲:從出現(xiàn)癥狀到打急救電話;( 2)轉(zhuǎn)運(yùn)延遲:從收到急救電話到接觸病人;( 3)治療延遲:從患者進(jìn)入急診室到穿刺 血管( door to needle )或球囊擴(kuò)張( door to ball

17、oon )時間。因此, 指南建議要從公眾教育到急救體制的各個環(huán)節(jié)解決這一問題。一旦計劃進(jìn) 行急診PCI,則doorto balloon時間應(yīng)控制在90分鐘內(nèi)??梢钥紤]不經(jīng)過急診室而直接送至導(dǎo)管室以縮短 doorto balloon 時間。如果啟動直接 PCI需要延遲23小時,可考慮選用第二代或第三代的纖溶劑進(jìn)行再灌 注治療。二 PCI 輔助用藥雖然沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持, 專家一致認(rèn)為 PCI 操作前應(yīng)冠狀動脈內(nèi)注 射硝酸甘油(I C類指證),解除血管痙攣,估計真實的血管尺寸,減少 PCI 操作過程中的血管痙攣反應(yīng)。 根據(jù)血壓情況可在術(shù)中和術(shù)后重復(fù)注射。 維拉帕米可用于罕見的對硝酸甘油無反應(yīng)的血

18、管痙攣。對于 PCI 相關(guān)的無血流/慢血流, 推薦注射腺苷、 維拉帕米和硝普鈉 (Ua C 類)阿司匹林是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)治療。 該指南依據(jù)已有的 臨床試驗結(jié)果闡述了阿司匹林在 PCI 背景下的應(yīng)用。除非對阿司匹林過 敏,穩(wěn)定 CAD 、 NSTE-ACS 和 STE-ACS 的 PCI 都推薦使用阿司匹林,屬 于I類指證,證據(jù)等級分別為 B類、C類和B類。對于穩(wěn)定CAD的PCI,多個隨機(jī)臨床試驗顯示聯(lián)合 ADP抑制劑(噻氯 吡啶氯吡格雷) 和阿司匹林可顯著減少 PCI 術(shù)后的急性和亞急性支架血 栓。該指南推薦金屬裸支架術(shù)后在阿司匹林基礎(chǔ)上加服抵克力得或氯吡格 雷34周(I A類

19、指證)。氯吡格雷的耐受性明顯優(yōu)于抵克力得,因此 在臨床實踐中通常首選前者。為了達(dá)到充分的抗血小板效力,推薦在 PCI 前至少 6 小時服用氯吡格雷 300mg (I C 類指證)。接受血管近距離照 射的 PCI 患者需要延長服用氯吡格雷到 12 個月,置入藥物洗脫支架后需 服藥612個月(I C類指證)。對于 NSTE-ACS 患者,早期 PCI 和 CABG 都是可行的血管重建方式。 氯吡格雷可能增加 CABG 的出血并發(fā)癥, ACCAHA 指南建議未計劃在 數(shù)天內(nèi)進(jìn)行 CABG 時才考慮給予氯吡格雷。ESC 指南則認(rèn)為,由于目前更傾向于早期介入(聯(lián)合支架術(shù)和 GPn b/ m a 抑制劑)

20、治療這些高?;颊撸瑴p少了對外科 CABG 的需求,因此推 薦NSTE-ACS患者應(yīng)立即服用氯吡格雷(I B類指證)。根據(jù) CURE和 PCI-CURE 試驗結(jié)果,該指南推薦 NSTE-ACS 患者無論是否接受 PCI 均 應(yīng)服用 912 個月的氯吡格雷 (I B 類指證) 。對于 STE-ACS (STEMI ) , CLARITY 和 OMMIT/CCS-2 證實阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹 林。盡管來自NSTE-ACS的研究結(jié)果可能外推至 STE-ACS,目前尚無臨 床試驗評價直接 PCI 術(shù)后氯吡格雷的使用,在臨床實踐中通常采用上述NSTE-ACS 的 PCI 術(shù)后的氯吡格雷建議。

21、另外,指南還推薦術(shù)前 2 小時服用 600mg (I C 類指證)作為以下三 種 PCI 的預(yù)先治療方案:( 1) STEMI 的直接 PCI;( 2) NSTEMI 的立 即 PCI;( 3)穩(wěn)定 CAD 的即刻 PCI。任何冠狀動脈介入操作都禁止在未抗凝的情況下進(jìn)行,因此沒有普通肝素(UFH)用于PCI的對照試驗。通常推薦靜脈注射 UFH使ACT維持在250350s或200250s (聯(lián)合 GPU b/川a抑制劑時),或根據(jù)體重調(diào)整劑量(100IU/Kg 或聯(lián)合GP U b/川a抑 制劑時 50 60IU/Kg )。由于 UFH 的生物利用度個體差異很大, 提倡 ACT 指導(dǎo)下調(diào)整劑量。

22、在 所有PCI操作中使用UFH是專家們的一致意見(I C類指證)。對于穩(wěn) 定CAD的PCI,該指南不推薦術(shù)前和術(shù)后的持續(xù)肝素化。對于NSTE-ACS 的 PCI, UFH 可作為藥物強(qiáng)化治療的一部分在圍術(shù)期使用。 對 于 STE-ACS(STEMI ), UFH 是標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分,尤其對于接受直接 PCI 的患者。低分子量肝素 (LMWH )具有給藥方便、抗凝預(yù)測性好、不 需監(jiān)測、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),目前大有取代 UFH 的趨勢。但該指南認(rèn) 為在 PCI 操作中單獨(dú)使用 LMWH 的資料有限,不足以推薦 LMWH 完全 取代 UFH 。僅推薦在高危 NSTE-ACS 患者中,若不能進(jìn)行介入干

23、預(yù),可 作為UFH的替代治療(I C類指證)。GP U b/川a抑制劑作為最強(qiáng)有力的抗血小板藥物,在PCI的輔助用藥中扮演了越來越重要的 角色。臨床試驗薈萃分析提示,在非急性CAD的PCI中使用GP n b/ ID a抑 制劑可能降低死亡率。在穩(wěn)定 CAD 的低危 PCI 常規(guī)使用 GPnb/Da 抑制劑可能增加出血風(fēng) 險和費(fèi)用。因此該指南認(rèn)為對于穩(wěn)定 CAD 的 PCI, GPn b/Da 抑制劑的使用應(yīng)個體化,可用 于復(fù)雜病變、頻臨急性血管閉塞、可見的血栓、無/慢血流(naC類指證)。已有大量臨床試驗評價 GPn b/D a 抑制劑在 NSTE-ACS 中應(yīng)用的價值。目前尚沒有針對高危NS

24、TE-ACS的現(xiàn)代PCI (常規(guī)置入支架)評價上游(診斷性血管造影前)或術(shù)前( PCI 前)使用 GPn b/ D a 抑制劑的臨床試驗。已有的非現(xiàn)代 PCI 的上游用藥研究顯示,替羅非班和依替巴肽可明顯 獲益。阿昔單抗在計劃PCI (非支架術(shù)為主)組有效,在保守治療組無效。若導(dǎo)管治療可能在 2.5 小時內(nèi)進(jìn)行,GPn b/ D a 抑制劑不必提前使用,可在 PCI 前給予阿西單抗或依替巴肽。 若診斷性導(dǎo)管檢查和計劃 PCI 之間時間間隔達(dá) 24 小時,可給予阿昔單抗??傊?,該指南推 薦計劃或已行 PCI的高危NSTE-ACS患者應(yīng)接受 GP n b/ D a抑制劑治療(I C類指證)。PCI

25、 后阿昔單抗維持12 小時或依替巴肽維持 16 小時,替羅非班可能需要維持 36 小時。對于STE-ACS (STEMI)的直接 PCI,根據(jù) RAPPORT、ISAR-2、CADILLAC、ADMIRAL 和 ACE 研 究結(jié)果,該指南推薦阿昔單抗用于直接 PCI(n a A 類指證)。替羅非班和依替巴肽在 STEMI 中 使用的研究資料有限,不足以獲得推薦。由于出血并發(fā)癥少, 該指南推薦比伐盧定可作為 UFH 或 LMWH 的替 代藥物(n a C類指證) 用于穩(wěn)定CAD的PCI。另外,專家一致推薦在合并 HIT (肝素誘導(dǎo)的血小 板減少)的患者中替代 UFH 或 LMWH (I C 類指

26、證) 三 PCI 輔助裝置盡管冠狀動脈內(nèi)近距離照射的應(yīng)用已經(jīng)降溫, 仍有多個臨床試驗結(jié)果支 持放射治療可改善支架內(nèi)再狹窄患者的預(yù)后。丫射線處理支架內(nèi)再狹窄 3 年和 5 年的資料顯示了良好的遠(yuǎn)期結(jié)果。因此該指南推薦血管內(nèi)近距離 照射處理天然冠狀動脈的支架內(nèi)再狹窄(I A類指證)和大隱靜脈橋血管 的支架內(nèi)再狹窄(I B類指證)。為了防止晚期血栓形成,需要延長氯吡 格雷服用期( 12 個月)。切割球囊從理論上能減少血管壁損傷,促進(jìn)有利的斑塊重分布。但臨 床試驗卻未能顯示這種 器械能改善 PCI 的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果。 切割球囊處理支架內(nèi)再狹窄的臨床試 驗結(jié)果也未如人們 所預(yù)期。由于切割球囊可有效避免擴(kuò)

27、張支架內(nèi)再狹窄病變時的球囊滑位, 故該指南推薦切割球囊用于支架內(nèi)再狹窄的 PCI(U a C 類指證),以避免滑位所致的血管 創(chuàng)傷。旋磨從理論上可減輕斑塊負(fù)荷,但容易誘發(fā)血管痙攣和慢血流。操作者必 須掌握應(yīng)對之策。針對原始病變或支架內(nèi)再狹窄的臨床試驗結(jié)果均未顯示旋磨的優(yōu)勢。我們 在實際 PCI 操作中可能遇到導(dǎo)絲已通過病變,但球囊不能通過或無法充分?jǐn)U張的情況。旋 磨可能解決這類問題。因此該指南推薦旋磨用于在計劃置入支架前球囊不能通過或不能充分 擴(kuò)張的纖維化或嚴(yán)重鈣化病變(I C類指證)。置入藥物洗脫支架要求更均勻的貼壁,因此 可能更多地使用旋磨技術(shù)。定向冠狀動脈斑塊切除術(shù)(DCA )的早期并發(fā)

28、癥率高,費(fèi)用昂貴,且未 顯示臨床獲益。該 指南以U b C類指證推薦熟練操作者用于原始的幵口或分叉病變。 對于栓塞保護(hù)裝置,該指南推薦兩種遠(yuǎn)端保護(hù)裝置( GuardWire 和 FilterWireEX )用于輔 助大隱靜脈橋血管的 PCI(I A 類指證)。栓塞保護(hù)裝置用于其它高血栓 負(fù)荷的PCI (女口 STEMI的直接PCI )尚有爭議(n b C類指證)。該指南還推薦覆膜支架用于冠狀動脈穿孔的緊急處理(IC類指證)。盡管 IVUS 給介入心臟病學(xué)增加了許多知識,但在支架置入過程中常規(guī)使 用 IVUS 并未改善預(yù)后。當(dāng)然,在某些情況下 IVUS 有助于我們對病變的判斷和理解以及支架 置入

29、是否完善。該指南認(rèn)為測量血流儲備分?jǐn)?shù) (FFR)可以幫助我們判斷5070 %的臨界 病變(包括再狹窄)是否值得PCI干預(yù)。通常認(rèn)為FFRV 0.75是介入干預(yù)的閾值。 四藥物洗脫支架自從 RAVEL 研究結(jié)果在 2001 年 ESC 大會上首次公布以來,藥物洗脫支架(DES)已成為PCI關(guān)注的焦點(diǎn)。 迄今為止, 有關(guān) Cypher 支架和 Taxus 支架的多個前瞻性隨 機(jī)臨床試驗已顯示了這兩種 DES 在減少再狹窄和改善總體臨床結(jié)果方面的優(yōu)勢 (與金屬裸支 架相比)。根據(jù)目前的試驗資料(包括亞組分析),該指南推薦使用DES的指證(n a C類) 如下:小血管;慢行完全閉塞病變; 分叉開口病變

30、; 橋血管狹窄; 胰島素依賴型糖尿病; 多支血管病變;無保護(hù)左主干狹窄; 支架內(nèi)再狹窄。 由于 DES 術(shù)后的血栓問題值得密切關(guān)注,指南強(qiáng)烈建議 氯吡格雷應(yīng)至少服用 6 個月,且勿提前停藥。另外,若患者近期要接受大 型非心臟手術(shù),不應(yīng)置入DES,選擇金屬裸支架是相對安全。五小結(jié) 指南的建議要點(diǎn)如下:1 對于所有有客觀大面積缺血的冠狀動脈疾病患者,除不能通過的慢性 完全性閉塞病變以外, PCI 被認(rèn)為是幾乎所有病變亞組重要的最初血管重建方式。2 .支架和新輔助治療藥物明顯改善了PCI的預(yù)后。選擇PCI還是CABG 外科手術(shù)應(yīng)根據(jù)心 臟病學(xué)或外科技術(shù)的進(jìn)步、當(dāng)?shù)丶夹g(shù)專長和病人的選擇。3 .未得到其他證據(jù)證實以前,PCI應(yīng)該保守的用于糖尿病多支病變和無保護(hù)左主干病變,藥物洗脫支架的應(yīng)用最終可能會改變這種情況。4.對NSTE-ACS (不穩(wěn)定型心絞痛或沒有 ST段抬高的心肌梗死)患者, 首先應(yīng)根據(jù)他們發(fā) 生急性血栓并發(fā)癥的危險進(jìn)行分層。只有高?;颊卟拍軓脑缙谘茉煊靶g(shù)(V48小時)、PCI 或 CABG 中獲益。5 .對所有PCI都推薦常規(guī)置入支架。6 .對STEMI (ST段抬高心肌

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