繼發(fā)性二尖瓣反流患者的干預(yù)—JAMA臨床指南概要(全文)

1、繼發(fā)性二尖瓣反流患者的干預(yù)-JAMA臨床指南概要（全文）2020年12月17日.ACC和AHA聯(lián)合發(fā)布了2020 ACC/AHA心臟瓣膜疾病管理指南目標(biāo)人群為繼發(fā)性二尖瓣反流（SMR ）成人患者。來自哈佛醫(yī)學(xué)院和芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)系的學(xué)者們,對指南的內(nèi) 容進行了提綱犁領(lǐng)的總結(jié)并于近日發(fā)表在JAMA上。2020 ACC/AHA心臟瓣膜疾病管理指南主要推薦和評級慢性重度SMR（ C級和D級）且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）降低的 心衰患者，應(yīng)接受指南導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（GDMT ），包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、P受體阻滯劑、固酮拮抗劑、和/或沙庫巴曲繃沙坦以及雙室起搏。（推薦等

2、級：1級；證據(jù)水平：A級）經(jīng)導(dǎo)管緣對緣二尖瓣修復(fù)（TEER ）適用于解剖結(jié)構(gòu)合適以及接 受最佳心衰GDMT治療的同時，存在LV功能障礙相關(guān)慢性重度 SMR持續(xù)癥狀的患者。（推薦等級：2a級；證據(jù)水平：BR級）對于接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG ）治療心肌缺血的重度SMR患者，可以進行二尖瓣（MV ）手術(shù)。（推薦等級：2a級； 證據(jù)水平：B-NR級）對于慢性重度SMR （與心房內(nèi)瓣環(huán)擴張相關(guān)，但LV功能保留） 存在嚴(yán)重持續(xù)癥狀，同時由于心衰或其他情況（如：心房顫動） 接受GDMT治療的恵者，可以考慮MV手術(shù)。（推薦等級：2b 級；證據(jù)水平：B-NR級）對于LV功能障礙相關(guān)的存在持續(xù)癥狀的慢性重

3、度SMR，同時接 受優(yōu)化心衰GDMT治療的患者，可以考慮MV手術(shù)。（推薦等級: 2b級；證據(jù)水平：B-NR級）臨床問題總結(jié)在美國，超過600萬人罹患心衰。預(yù)計到2030年，患病率將增 加40%以上。超過半數(shù)心衰患者有不同程度的SMR ,這可能是 由于缺血或其他心肌病所引起【2,3】。原發(fā)性MR患者MV手術(shù)的有 效性已被認(rèn)可，但其對SMR的療效如何還知之甚少。自從TEER 成為一種治療選擇以來，針對不同臨床表型SMR ,指南對改善預(yù) 后非常重要。指南來源特點該指南由ACC和AHA共同發(fā)起和指定，且無商業(yè)贊助。ACC/AHA臨床實踐指南聯(lián)合委員會從更大范圍的心血管委員會 中挑選出專家小組，主要包含

4、心臟病學(xué)專家、介入學(xué)專家、外科 醫(yī)師和麻醉師。ACC和AHA制定了嚴(yán)格的政策,以確保指南的 制定沒有偏見或不當(dāng)影響。所有委員會成員公開與企業(yè)或其他實體的關(guān)系，包括那些被認(rèn)為與指南無關(guān)的實體，并適當(dāng)回避可能會存在偏倚的部分投票。（表1）Table. Guideline Rating3StandardRatingEstablishing transparencyGoodManagement of conflict of interest in the guideline development groupGoodGuideline development group compositionFair

5、Clinical practice guideline-systematic review intersectionFairEstablishing evidence foundations and rating strength for each of the guideline recommendationsGoodArticulation of recommendationsFairExternal reviewFairUpdatingGoodImplementation issuesGood表1.指南評級證據(jù)基礎(chǔ)對于慢性重度SMR恵者（無癥狀C期或有癥狀D期）和LVEF降低 的心衰患者

6、，指南基于幾項隨機臨床試驗（如：SOLVD、CHARM-Alternative. RALES、PRIME ）的高質(zhì)量證據(jù)，給優(yōu)化的GDMT la級推薦。這些研究共同證明了 GDMT有助于眾多患者 的逆向重構(gòu)（即LV容量減?。瑥亩档蚐MR嚴(yán)重程度。對于解剖 結(jié)構(gòu)合適且存在LV功能障礙（LVEF 50%）（接受優(yōu)化心衰GDMT 治療)相關(guān)慢性重度SMR持續(xù)性癥狀(NYHA 口、HI或IV級)的患 者,該指南給TEER 2a級推薦。主要基于COAPT隨機臨床硏究，該 研究證明TEER與2年住院率(35.8% vs 67.9% )、心血管死亡率(23.5% vs 38.2% )以及死亡和心衰住院復(fù)

7、合終點(45.7% vs 67.9% ) 降低有關(guān)。然而，這些發(fā)現(xiàn)與MITRA-FR硏究不符，該研究未能證 明TEER在死亡和心衰住院率的1年主要復(fù)合終點方面的優(yōu)勢(54.6% vs 51.3% , =0.53 )。盡管研究設(shè)計相似，但兩項臨床試驗結(jié)果 的差異可能是由于MR嚴(yán)重程度、LV功能障礙和GDMT依從性等選 擇標(biāo)準(zhǔn)的不同所導(dǎo)致。【7】由于COAPT納入標(biāo)準(zhǔn)中，SMR程度低且接 受最大限度的GDMT ,現(xiàn)如今被認(rèn)為是治療的標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)據(jù)也被用來 支持這些指南。對于接受CABG的重度SMR患者，基于Cardiothoracic Surgical Trials Network研究、隨機STIT

8、CH研究子研究和有限的觀察性 研究,指南給了 MV手術(shù)2a-BNR級推薦。雖然STITCH研究的子研 究顯示，伴隨MR的手術(shù)矯正能帶來一些生存獲益(絕對風(fēng)險降低 10% )，但 Cardiothoracic Surgical Trials Network 研究僅比較置 換術(shù)和修復(fù)術(shù)的效果，并沒有包括比較藥物治療組。在慢性重度SMR , 并且接受心衰GDMT治療仍有持續(xù)嚴(yán)重癥狀(NYHA m或IV級)的 患者中，指南對LV收縮功能障礙或LV功能保留但存在心房瓣環(huán)擴張 患者的MV手術(shù)給出2b-BNR級推薦。推薦基于有限的非隨機試驗、觀察性研究、汪冊硏究和Meta分析的中等質(zhì)量證據(jù)，未能發(fā)現(xiàn)生存 上

9、的獲益，但提示了一些在癥狀和生活質(zhì)量上的臨床改善。利與弊由于TEER已成為有癥狀慢性SMR患者管理的一種安全選擇， 該指南通過提高這一治療方式的接受度,盡可能為更多符合條件的患 者帶來潛在獲益。然而，其背后潛在的危害在于約半數(shù)接受這一治療 的患者，將會在1年內(nèi)面臨死亡或心衰再住院。10】對于接受CABG治 療的患者，該指南可能對患者有利，因為伴隨的MV手術(shù)已被證實可 顯著降低死亡率無MV手術(shù)29例死亡vs聯(lián)合MV手術(shù)21例死亡;aHR 0.41 , 95% CI 0.22 0.77 ）。討 論接受手術(shù)干預(yù)SMR的過 程可能會很緩慢，因為疾病除了潛在的MR之外，還涉及心室或心房 的病理情況。在這方面，增加TEER作為2a級推薦非常重要。對于 MV手術(shù)，接受CABG的患者短期癥狀（如：MR降低）有所改善。 由于長期生存獲益尚未顯現(xiàn)，這一點對前來咨詢的患者非常重要。&9 因此，雖然本指南支持更多使用TEER，但個體化的患者選擇更重要。未來研究需求或正在進行的研究未來的研究應(yīng)關(guān)汪改逬TEER的患者 選擇，可以基于超聲心動圖解剖和MR機制。此外，進行相關(guān)亞組研 究以確定哪些患者能夠從MV手術(shù)獲益最多也是必要的