動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南-

1、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA 2009年版(中美國心臟協(xié)會卒中專家委員會關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜F腔出血;治療,臨床研究性;指南doi:10.3969/j.issn.1672-5921.2009.06.014中圖分類號:R743.35 文獻標識碼:C5 aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷aSAH的臨床表現(xiàn)非常典型。約80%提供病史的患者描述癥狀為“有生以來最劇烈的頭痛”,另20%的患者則有先兆性的頭痛發(fā)作【187-188】。而大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤患者在動脈瘤破裂前無癥狀出現(xiàn)。SAH在任何時候均可發(fā)生,重體力勞動或運動等因素也可誘發(fā)SAH【189-190】。其癥狀除頭痛外,還可能伴有惡心、嘔吐、頸項強直、短

2、暫的意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙(包括腦神經(jīng)麻痹等。Fontanarosa【191】對109例確診的SAH患者進行了同顧性研究,發(fā)現(xiàn)其中74%的患者有頭痛癥狀、77%有惡心或者嘔吐、53%出現(xiàn)意識喪失及35%伴有頸項強直【4】。其中12%的患者在接受治療前死亡【189】。除典型的臨床表現(xiàn)外,SAH還有一些其他癥狀。而且由于不同患者的頭痛表現(xiàn)各不相同,故經(jīng)常會出現(xiàn)誤診或診斷延遲。1985年以前,SAH的誤診率曾達64%,近期下降至12%左右【4,21,192-195】。在幾乎沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癥狀輕微的患者中,被誤診患者的1年死亡率和致殘率高于其他患者4倍21。最常見的誤診原因是患者未接受頭部C

3、T掃描【21,194-196】?；颊哧愂霾∈窌r可能會顯示,在大出血發(fā)生前曾有少量出血,被稱為“先兆性出血”【197】。大多數(shù)先兆性出血引發(fā)的頭痛不劇烈,但會持續(xù)數(shù)天,大部分發(fā)生在大出血前的28周內(nèi)【198-199】。惡心和嘔吐也可能出現(xiàn),但不伴有腦膜刺激征。共涉及1752例患者的3項研究顯示, 340例(15%37%,平均為20%在嚴重癥狀出現(xiàn)前有突發(fā)頭痛史【187,197-198】。當然,我們也不能過分強調(diào)“先兆性出血”的重要性。在因頭痛而急診的全部患者中,SAH患者僅占1%【194】。但若能在災(zāi)難性SAH發(fā)生前正確診斷先兆性出血,這對挽救患者的生命具有重要意義【196】。20%以上的SAH

4、患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24h內(nèi)【200】,而且多發(fā)生在合并腦出血、高血壓以及大腦中動脈瘤和前交通動脈瘤等疾病的患者中【201】。SAH的基本診斷方法是頭部CT平掃【202】,其檢出率與患者的臨床分級距出血的時間有關(guān)。在SAH后的12h內(nèi),CT的檢出率高達98%100%;至24h后降低至93%【203-207】;而在出血后6d,檢出率僅有57%85%【195,208】。鑒于無法確保CT的檢出率達到100%,故在CT結(jié)果陰性時,需對患者行診斷性腰椎穿刺。穿刺技術(shù)無誤、合理檢測樣本與正確分析腦脊液成分,對確診至關(guān)重要。檢查的關(guān)鍵點在于:腦脊液中紅、白細胞比例,是否黃染,是否有膽紅素以及腰椎穿

5、刺時間等【194-195,209-210】。通過檢查腦脊液以診斷SAH的相關(guān)指南已經(jīng)發(fā)表【211】。在出現(xiàn)突然劇烈頭痛、經(jīng)CT和腦脊液檢查排除先兆性出血的患者一般預(yù)后良好【212-213】。我們建議,對于上述檢杳陰性的患者仍需要重復檢查、處理頭痛癥狀并進行門診隨訪【195】。MRI也可用于診斷SAH。質(zhì)子密度加權(quán)成像和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列等技術(shù)的應(yīng)用,使MRI 對SAH急性期的檢出率顯著提高【4,214-218】,但仍有許多局限性,如MRI的即時性、對運動偽差的敏感性、患者的順應(yīng)性以及檢查所需時間長且花費較高等?？傊?上述因素制約了MRI成為SAH急性期的常規(guī)檢查項目。但MRI仍能獲得患者腦部

6、的更多信息,并尋找可能引發(fā)SAH的其他原因。MRI和MRA檢查較適于頭部CT或血管造影陰性、同時腰椎穿刺結(jié)果不明確的患者。在過去10年對SAH的診斷中,MRA的使用也在明顯增加,但在確定動脈瘤的性質(zhì)和位置方面仍無法取代腦血管造影。不僅由于MRI檢查的局限性同樣存在于MRA中,其他因素,如動脈瘤的大小、成像序列及圖像處理方式等,均會影響結(jié)果。三維體積掃描時間飛躍法(3-dimensional timeofflightMRA成像對于動脈瘤的敏感性為55%一93%【219-222】,與動脈瘤的大小高度相關(guān)。當動脈瘤5mm時,MRA的敏感性高達85%一100%;而當動脈瘤<5 mm 時,其敏感性

7、則降至56%【219,221,223-224】。MRA對檢查動脈瘤瘤頸及其與血管的關(guān)系,也存在局限性。但鑒于該檢查不使用對比劑和放射線,故適用于孕婦檢查。MRA也可作為無SAH患者的篩查手段【86-87】。CTA檢查比血管造影更為快捷、創(chuàng)傷較小,同時已被證實對較大動脈瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技術(shù)操作是靜脈快速注射對比劑,并對目標區(qū)域進行動脈成像,檢查是否成功,取決于能否在該區(qū)域的對比劑至最大量時,進行成像。CTA的圖像包括從枕骨大孔下至Willis環(huán)上及大腦中動脈的分叉處等。掃描后的三維重建能為沒計治療方案提供更多的信息,但臨床醫(yī)師不能只依賴重建后的圖像,還應(yīng)重點關(guān)注重建前的原始圖像

8、【225】。CTA對動脈瘤的敏感性是77%一100%,而特異性為79%100%【83,226-231】。其敏感性和特異性均取決于動脈瘤的部位和大小、放射科醫(yī)師的經(jīng)驗、圖像的重建質(zhì)量等。當動脈瘤5 mm時,CTA 的敏感性高達95%100%;若動脈瘤<5mm,CTA的敏感性則降至64%83%【83,226-231】。血管迂曲也會降低CTA的特異性,特別是在大腦中動脈的分叉處,前交通動脈以及小腦下后動脈,易被誤認為動脈瘤。操作者的經(jīng)驗也非常重要,越有經(jīng)驗的操作者,CTA檢測動脈瘤的準確性就越高【83,226】。研究人員對經(jīng)CTA檢出的動脈瘤患者手術(shù)后證實,CTA與血管造影有100%的符合率【

9、226,232】。Velthuis等【232】也發(fā)現(xiàn),CTA與血管造影在80%一83%的患者中無差異。對經(jīng)CTA檢查的患者再行血管造影術(shù),其中74%沒有發(fā)現(xiàn)新的信息【228】在上述研究中,神經(jīng)外科醫(yī)師僅根據(jù)CTA檢查進行手術(shù),由此可能降低等待血管造影帶來的風險,而數(shù)據(jù)和結(jié)論中并未對此進行評估。目前,已有少數(shù)醫(yī)師對患者常規(guī)行CTA檢查后即行手術(shù),而不再進行其他檢查【233】。CTA檢杏也可被用丁補充血管造影的結(jié)果。它能較好地確定動脈瘤瘤壁是否鈣化、瘤腔內(nèi)是否有血栓形成、動脈瘤與出血的關(guān)系以及動脈瘤位置與骨性標志的關(guān)系等。CTA可檢查出嚴重的血管痙攣,但對輕、中度血管痙攣則準確率不高【234】。C

10、TA檢查速度快和普及范圍廣,尤為適用于危重患者。CTA的缺點包括需要注射對比劑、骨性人工材料會影響成像質(zhì)量以及無法檢查遠端小血管等;并且,在動脈瘤被栓塞或夾閉后,金屬異物也會影響CTA的檢查。隨著CTA的應(yīng)用愈加普遍,已成為血管造影檢查的重要補充手段,也許將有一天會取代血管造影【233,235】。目前,選擇性血管造影仍是aSAH診斷的金標準。值得注意的是,20%一25%的SAH患者于造影后仍未找到出血原因【236】,約1周后再行造影,可查出1%一2%的患者有之前未能發(fā)現(xiàn)的動脈瘤【237】。但如此低的再檢出率是否值得第2次造影,一直存在爭議【238】?？偨Y(jié)與建議:SAH是經(jīng)常被誤診的臨床急癥。若

11、患者突發(fā)劇烈頭痛,應(yīng)高度懷疑SAH(I 類B級證據(jù)。懷疑SAH的患者需行CT檢查(I類B級證據(jù),而當CT檢查結(jié)果為陰性時,應(yīng)行腰椎穿刺檢查(I類B級證據(jù)。對確診SAH的患者,應(yīng)行選擇性腦血管造影以明確有無動脈瘤及其解剖特點(I類B級證據(jù)。如果不能實施腦血管造影。應(yīng)考慮行MRA和CTA檢查(II b 類B級證據(jù)。6 SAH患者的急診評估和術(shù)前治療SAH的超急性期處理沒有受到足夠的關(guān)注,因為至少2/3的患者在早期由急救人員進行救治。對缺血性卒中急性期患者的快速評估進而行溶栓治療的模式很成功,應(yīng)該推廣。盡管SAH患者急診時并非都有局灶性神經(jīng)功能障礙,但若患者有1項以上的癥狀和體征,包括頭痛、不同程度

12、的意識障礙或嘔吐等,急救人員應(yīng)高度懷疑患者發(fā)生SAH。急救人員應(yīng)該接受繼續(xù)教育,從而充分認識到在患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙時,進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的重要性。在快速轉(zhuǎn)運患者時,應(yīng)該提前通知醫(yī)院的急診室進行準備,以避免不必要的延誤。對SAH患者鹿首先進行評估以維持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能。盡管SAH的患者很少出現(xiàn)氣道受阻,但需要關(guān)注嚴重的神經(jīng)功能障礙患者的呼吸道是否通暢。若患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難時,應(yīng)行氣管插管,并采用快速插管法。同時,要特別注意維持患者的血氧濃度,監(jiān)測心臟情況,并避免血壓波動。在氣管插管后,還應(yīng)放置經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管以避免誤吸。凋整合適的氧氣濃度、避免過度換氣及定期復查血氣。要對患者

13、進行詳細的體檢及記錄病史,同時需格外關(guān)注SAH的危險因素。對年輕或有藥物濫用史的患者,必須要檢測是否中毒。入院時,一定要記錄可影響患者預(yù)后的危險因素,如年齡、高血壓史、發(fā)病至接診的時間以及接診時血壓等。目前,有多種評價最表可對SAH患者進行評價,包括HuntHess分級、Fisher分級、Glasgow昏迷評分以及WFNS分級。實際上,每種量表都有其局限性。這些量表多數(shù)來自回顧性研究,而且并未對不同評價者之間的差異進行評估。盡管對量表的選擇尚存爭議,但我們依然建議,急救人員選擇1種量表對SAH患者進行評估,并記錄在案【150,239】。如果在患者被送往的醫(yī)院沒有?？漆t(yī)師,急救人員應(yīng)考慮把患者轉(zhuǎn)

14、送至其他醫(yī)院?？偨Y(jié)和建議:用被認可的最表對SAH患者進行神經(jīng)功能評分,有利于判斷患者的預(yù)后(IIa類B級證據(jù)。目前,各醫(yī)院的急診室尚未有針對頭痛及有其他癥狀的患者進行評估的標準,建議應(yīng)盡可能設(shè)立(IIa類C級證據(jù)。7 預(yù)防SAH后再出血的措施臥床休息是預(yù)防SAH患者再出血的重要措施。盡管在現(xiàn)代醫(yī)療中,單純臥床并不能降低再出血的發(fā)生率【144】,但它是預(yù)防再出血治療的一部分【138,144,240-244】。目前,尚無嚴格的對照研究證實控制血壓與SAH急性期再出血的關(guān)系。一項對再出血影響因素的回顧性研究顯示,經(jīng)降壓藥治療后,盡管患者的血壓仍偏高,但再出血發(fā)生率確有下降【143】。而且再出血的發(fā)生

15、率與血壓波動,較與血壓的絕對值更具相關(guān)性【245】;也曾有報道指出,SAH患者于再出血前血壓升高【141】。一篇文獻回顧性分析了179例出血24h內(nèi)入院的SAH患者,17%的患者發(fā)生再出血,其收縮壓>150mmHg【246】。引發(fā)這種現(xiàn)象的原因雖尚不明確,但可由此推斷,若患者的血壓比第1次出血時高,則預(yù)示患者很可能發(fā)生再出血。一項研究顯示,患者在急救車和醫(yī)院內(nèi)的再出血發(fā)生率為13.6%,發(fā)生的高峰時間是首次出血2h內(nèi),在收縮壓>160mmHg的患者中更為普遍【141】。另一項大型回顧性研究報道,患者入院后再出血率為6.9%,但與患者的血壓無關(guān)【247】。觀察時間及應(yīng)用抗高血壓藥物的

16、不同可能是造成這種差異的原因【248】。當患者血壓升高時,應(yīng)靜脈持續(xù)輸注短效、安全的降壓藥。因此,最好選用尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾等降壓藥。若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,則最好不要選擇硝普鈉,因為硝普鈉有升高顱內(nèi)壓的不良反應(yīng),長時間輸注還有可能引起中毒。早在1967年,研究人員就開始研究抗纖溶治療對預(yù)防再出血的作用。在已發(fā)表的30篇文獻中,有15篇同期的隨機對照研究,11篇采用了被認可的隨機研究。Adams等【242】回顧了3項抗纖溶治療的相關(guān)研究(2項隨機研究與1項前瞻性的期臨床研究,發(fā)現(xiàn)治療組的再出血率較對照組有顯著下降。但是,治療組近1/3患者14d時的病情較入院時加重。一項關(guān)于氨甲環(huán)

17、酸的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示,治療組患者的再出血率下降>60%,但由于許多患者發(fā)生腦缺血,故患者的預(yù)后并沒有因再出血率的下降而得到改善【144】。Kassell等【240】進行的非隨機對照試驗也得出類似的結(jié)論,使用氨甲環(huán)酸的患者再出血率雖下降了40%,然而43%的患者發(fā)生缺血性卒中。在另一項氨甲環(huán)酸的雙盲安慰劑對照試驗中【249】,試驗組和對照組患者的再出血率并無差異,而試驗組患者缺血性卒中的發(fā)生率仍然較高,但鑒于該試驗的樣本量太小,此結(jié)論并不充分可靠。在其他回顧性研究的報道中,無論使用氨甚己酸(36g /d還是氨甲環(huán)酸(26g/d,在用藥時間長短不同的情況下,其效果仍是一致的【

18、250-251】。在早期治療SAH時,如果對患者采用抗纖溶治療的同時,聯(lián)合預(yù)防性地抗血管痙攣治療,則既可降低再出血率,又能夠防止缺血性卒中的發(fā)生。另一項關(guān)于抗纖溶療效的前瞻性隨機研究指出,在SAH確診后立即給予抗纖溶藥物,可有效地減少早期再出血率以及不良后果【140】?？偨Y(jié)和建議:必須監(jiān)測和控制患者的血壓,以預(yù)防卒中、高血壓相關(guān)性再出血,并維持腦灌注壓(I類B級證據(jù)。單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率,但它是整體治療的一部分(II b類B級證據(jù)。盡管既往的研究基本否定了抗纖溶治療對SAH患者的療效。但最近有證據(jù)顯示,在SAH發(fā)生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動脈瘤,對預(yù)防低血容量和治療血

19、管痙攣有良好的效果(II b類B級證據(jù)。但此結(jié)淪尚需進行更深入的研究。此外,當患者出現(xiàn)血管痙攣的風險較低和(或需要延期手術(shù)時,應(yīng)考慮使用抗纖溶治療預(yù)防再出血(II b類B級證據(jù)。8 手術(shù)或血管內(nèi)治療破裂動脈瘤1991年,Guglielmi等【252】發(fā)明了電解可脫式鉑金彈簧圈(GDC用以栓塞動脈瘤。借助微導絲及微導管將彈簧圈送至動脈瘤腔內(nèi),再通過電解使彈簧圈脫落。彈簧圈不僅能填塞動脈瘤,而且可誘發(fā)動脈瘤內(nèi)的血栓形成,從而使動脈瘤壁與血流隔絕。隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累、彈簧圈設(shè)計的改進以及輔助技術(shù)的發(fā)展,使血管內(nèi)治療動脈瘤的技術(shù)得到愈加廣泛的應(yīng)用,其療效亦與醫(yī)院的治療水平相關(guān)【102,117-

20、118,253】。不同醫(yī)院采用血管內(nèi)治療的病例比率相差甚遠。有的醫(yī)院只在不能行栓塞治療時,才可考慮動脈瘤夾閉術(shù);而有的醫(yī)院采用血管內(nèi)治療的動脈瘤患者比率僅占1%,或者設(shè)定特殊的血管造影標準【118,254-255】。一項研究彈簧圈栓塞風險的Meta分析,回顧了1990年1月-1997年3月發(fā)表的文獻,共納入1256例患者【256】,其中2.4%發(fā)生術(shù)中動脈瘤破裂,8.5%出現(xiàn)缺血性不良事件,此部分患者中有3.7%遺留永久性并發(fā)癥。SAH的預(yù)后主要與初始出血的嚴重程度相關(guān),也與術(shù)中不良事件有一定的關(guān)系。血管內(nèi)治療及開顱手術(shù)所產(chǎn)生的不良后果,在對未破裂動脈瘤的治療中更加明顯。最近發(fā)表的國際未破裂動

21、脈瘤課題研究指出【257】,栓塞治療術(shù)后30 d的致死率和致殘率分別為2.0%和7.4%。而最近的ISAT研究雖未報道術(shù)中不良事件,但栓塞后2個月的致死率與致殘率為25.4%【185,258】,當然,其中也包括出血本身所導致的損害。對顱內(nèi)動脈瘤的治療是否有效,主要取決于兩個因素:再出血率和經(jīng)影像學檢查的動脈瘤復發(fā)率。幾項病例組研究總結(jié)了SAH栓塞后的再出血率,其中報道的7組病例包含了動脈瘤的所有位置,從而為我們提供了足夠的信息,以研究其再出血率【259-265】。將這些文獻綜合后得出大致結(jié)淪,動脈瘤栓塞后的再出血率約為每年0.9%。最近一項對431例破裂動脈瘤患者行栓塞治療的研究顯示,早期再出

22、血率為1.4%,且再出血的死亡率達100%【265】,其中有2例患者的動脈瘤經(jīng)影像學檢查已達到完全閉塞。ISAT研究是將血管內(nèi)治療與手術(shù)夾閉破裂動脈瘤進行比較的唯一的隨機試驗,他們的結(jié)論顯示,栓塞術(shù)后1年的再出血率約為2.9%【185,258】。最近,Boston Scientific公司贊助了由美國西部9所病例數(shù)較多的醫(yī)院共同開展的一項研究,以電話和調(diào)查表的方式隨訪在1996-1998年接受彈簧圈栓塞治療的患者,以期得到栓塞后的長期再出血率。盡管隨訪率不詳,但該研究指出,再出血均發(fā)生于治療后12個月內(nèi),同時,栓塞后的再出血率較手術(shù)夾閉的高【266】。有4組資料對后循環(huán)破裂動脈瘤栓塞后再出血進

23、行了研究:對34個基底動脈遠端破裂動脈瘤的隨訪研究顯示,74.8人年中儀有1例沒有完全閉塞的動脈瘤出現(xiàn)再破裂,再出血率為每年1.3%【267】。對61例患者進行1.1年的隨訪后得出結(jié)論,槍塞后動脈瘤的年再破裂率為2.9%【268】。對104例患者的研究顯示,其年再出血率為0.9%【269】。對23例患者的研究發(fā)現(xiàn),在24人年的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)再出血【270】。綜合上述研究,可估計后循環(huán)破裂動脈瘤栓塞后的年再出血率為1.4%。有幾項隊列研究雖涉及了彈簧圈栓塞后再出血的問題,但既沒有提供隨訪的時間,也未區(qū)分被治療的動脈瘤是否破裂【271-278】,從而使我們無法計算動脈瘤栓塞后的再出血率。但上述研究

24、還是提供了動脈瘤栓塞后再破裂出血的危險因素,其中動脈瘤的大小、形狀和出血病史等最為重要。一項關(guān)于直徑2cm破裂動脈瘤的隊列研究顯示,在36人年的隨訪中,發(fā)現(xiàn)1例再出血,年再出血率為2.7%【270】。另一項包含了破裂和未破裂動脈瘤的連續(xù)病例研究則指出,動脈瘤栓塞后的年出血率為1.8%,再出血與動脈瘤大小密切相關(guān),在平均3.5年的隨訪中,33%的巨大動脈瘤和4%的大動脈瘤發(fā)生了再出血,而小動脈瘤則沒有再出血。另一組病例的141人年的隨訪研究報道,動脈瘤的年再破裂率為1.4%,其閉塞程度也與再出血率有顯著相關(guān)性【279】。病例報道和病例隊列研究均已證實,經(jīng)手術(shù)或血管內(nèi)治療后完全閉塞的動脈瘤,依然有

25、發(fā)生再出血的可能【93,271,280】。但多數(shù)再出血還是出現(xiàn)于治療后造影顯示動脈瘤閉塞不完全的患者中。不完全閉塞的動脈瘤亦可發(fā)生再生長,一組178例經(jīng)血管內(nèi)治療后動脈瘤不完全閉塞的患者中,再生長率高達49%【281】。而大部分顱內(nèi)動脈瘤無法經(jīng)1次治療即達到完全閉塞。一項Meta分析顯示,完全閉塞的動脈瘤僅為54%。而閉塞率>90%的動脈瘤約占88%【256】。在北美最大的一項病例隊列研究中,Murayama等【282】對11年內(nèi)栓塞的818例患者(共916個動脈瘤進行隨訪,發(fā)現(xiàn)僅55%的動脈瘤達到完全閉塞。動脈瘤的大小和形狀是導致其閉塞不完全及復發(fā)的最重要原因。經(jīng)分析,該研究排除了最初

26、5年內(nèi)接受治療的患者,因為當時的醫(yī)療技術(shù)尚處于學習曲線的初始階段;而著重分析了近6年來治療的558例患者(共665個動脈瘤。結(jié)果顯示,窄瘤頸(4mm小動脈瘤(瘤徑410 mm的不全栓塞比率占25.5%,復發(fā)率為21%,而完全栓塞的復發(fā)率僅為1.1%;寬瘤頸(>4mm的小動脈瘤,不全栓塞比率為59%,復發(fā)率為29.4%,完全栓塞的復發(fā)率則為7.5%;瘤徑1125mm的大動脈瘤中,不全栓塞率為56%,復發(fā)率為44%,完全栓塞的復發(fā)率則為30%;瘤徑>25mm的巨大動脈瘤,不全栓寨率達63%,復發(fā)率為60%,而完全栓塞的復發(fā)率為42%【282】。即使在最有經(jīng)驗的治療中心,盡管栓塞導致的并

27、發(fā)癥有所減少,但動脈瘤的不全栓塞以及再出血的發(fā)生都使其療效下降。然而,臨床療效不僅取決于栓塞本身,因大部分不全栓寒的動脈瘤不發(fā)生再出血。故治療是否有效,需要經(jīng)過長期的臨床隨訪與造影檢查方能判斷。最近的一篇文獻建議,增強的釓MRA可作為替代造影的隨訪手段【283】。通過造影進行隨訪,既可發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā),亦可在癥狀出現(xiàn)前對其進行處理【281,284】。在評價血管內(nèi)治療的療效時,應(yīng)考慮風險、費用以及多次造影復查的不便等因素。盡管動脈瘤的閉塞程度并非是影響再出血的唯一因素,但完全閉塞動脈瘤仍是血管內(nèi)及手術(shù)治療的共同目標。由于形態(tài)學的原因,對大腦中動脈瘤的栓塞較為困難【117,255,285-286】,

28、而該部位的動脈瘤較其他部位更適合開顱手術(shù)治療【286-289】。通常,后循環(huán)動脈瘤的開顱手術(shù)治療較為困難【73】,而栓塞治療的效果會更好【120,270】。海綿竇段及頸內(nèi)動脈動脈瘤的開顱手術(shù)治療也很困難,兩種方式比較,栓塞處理相對容易【290】,兩種方法均能減輕動脈瘤的壓迫癥狀【291】。能否完全栓塞與動脈瘤的大小及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。一項Meta分析也指出,血管內(nèi)治療瘤徑>25mm的巨大動脈瘤,致死率和致殘率均較高【73】。原因為完全栓塞巨大動脈瘤很困難,且復查時常需再次栓塞【282,292-296】。瘤徑<3mm的微小動脈瘤用彈簧圈栓塞非常困難,并且動脈瘤易在術(shù)中發(fā)生破裂【271】

29、。但目前尚缺乏對照研究評價動脈瘤的大小對預(yù)后所產(chǎn)生的影響。在有些研究中。動脈瘤頸的大小被認為是影響完全栓塞和復發(fā)的獨立因素【296-299】。瘤頸<5mm及瘤頸/體比值<0.5的動脈瘤,預(yù)后更好且更易完全栓塞【297】?；颊叩娜頎顩r與出血后并發(fā)癥也對治療方式的選擇產(chǎn)生影響。若發(fā)現(xiàn)較大的血腫,占位效應(yīng)嚴重,最好行開顱手術(shù)清除血腫以降低顱壓;若患者的神經(jīng)功能評分較差或腦膨脹明顯,將會增加手術(shù)風險【300】。但對血管內(nèi)治療的影響則相對較小【301】。部分患者也可采用栓塞與外科減壓術(shù)聯(lián)合治療。技術(shù)的進步也使動脈瘤的血管內(nèi)治療更加普遍。具有復雜形狀和三維結(jié)構(gòu)的彈簧圈、超柔順彈簧圈【302】

30、、液態(tài)聚合物栓塞劑【303】、生物活性或覆膜彈簧圈、球囊輔助技術(shù)及支架輔助技術(shù)【304-314】等,均使彈簧圈栓塞治療的適應(yīng)證不斷擴大。但新技術(shù)同樣可能引發(fā)新的風險而影響預(yù)后。術(shù)者的技術(shù)水平及所在的醫(yī)療中心對患者預(yù)后亦有較大影響。術(shù)者的彈簧圈栓塞技術(shù)水平將隨著經(jīng)驗的增加而不斷提高 。經(jīng)過嚴格培訓，在對最初5例患者進行治療后，術(shù)中 【315】 。血管內(nèi)治療病例的選擇需要考慮很多因素，包括患者的一般 的不良事件就會明顯下降 狀況、動脈瘤的特征、醫(yī)院的設(shè)備質(zhì)量、臨床醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗等。 【256,282】 【271,280】 動脈瘤栓塞后復發(fā)并不少見 ，甚至初次栓塞完全的動脈瘤也可復發(fā) ，常需

31、【281,284】 再次栓塞以預(yù)防動脈瘤的復發(fā)和出血 。在動脈瘤不全栓塞的患者出現(xiàn)SAH與其他癥狀 之前，即應(yīng)對其進行影像學隨訪。目前，尚不能確定有多少動脈瘤在栓塞后還需再次治療。 【316】 。 因此，若不能對動脈瘤進行完全栓塞，可以考慮行開顱手術(shù)夾閉 關(guān)于栓寨后何時進行影像隨訪的數(shù)據(jù)很少。 如果已明確動脈瘤被完全栓塞， 很多醫(yī)師要 求患者在術(shù)后6個月行造影復查， 再根據(jù)造影結(jié)果決定隨后的復查時間。 但近期的一項對466 例患者(501個動脈瘤進行1年以上的隨訪研究發(fā)現(xiàn)， 栓塞后有33.6的患者動脈瘤復發(fā)， 平 均時間為12.3個月。如果僅在6個月復查，則有50的復發(fā)動脈瘤會被遺漏。因此，動

32、脈瘤 【317】 栓塞后應(yīng)對患者進行長期隨訪 。若動脈瘤未能完全栓塞，影像學隨訪的時間問隔更應(yīng)縮 【282】 短 。 血管造影一直是栓塞后的首選復查手段。但由于造影可導致某些并發(fā)癥(近期的數(shù)據(jù)顯 示<0.1，且價格昂貴，故需要先采用無創(chuàng)性檢查進行隨訪。盡管MRA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤的殘余 【318】 部分 ，但金屬彈簧圈可產(chǎn)生偽影，最新的釓增強MRA是作為栓塞后動脈瘤隨訪的很好方 【283】 。頭顱平掃也可發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)，在一項對60例患者的研究中，平片顯示的彈簧圈壓 法 【319】 。 縮與MRA和血管造影顯示的復發(fā)情況相符 【320,321】 一項合作研究對979例接受開顱手術(shù)的患者進行綜合

33、分析評價 。 在453例動脈瘤患 者中，有9例(2在手術(shù)后發(fā)生再出血，其中4例是多發(fā)性動脈瘤。隨機治療研究顯示，SAH 后3個月內(nèi)行手術(shù)治療(包括夾閉或包裹動脈瘤，發(fā)生再出血的風險顯著小于保守治療，保 【9】 守治療如臥床、降低血壓或頸動脈結(jié)扎等。Sundt等 的病例研究顯示，11.1的低級別患 者在術(shù)前即發(fā)生再出血，而644例患者中僅有8例(1.2術(shù)后再出血。以上結(jié)果與之前所述 【322,323】 【247】 的幾項大型病例組研究 ， 以及最近的Naidech等 的前瞻性研究結(jié)論相一致。 Naidech 等認為，無論采取什么樣的積極措施干預(yù)，總會有5.5的術(shù)前再出血率。HuntHess分級

34、越高、動脈瘤越大，再出血就越容易發(fā)生。 【324】 Brilstra等 的研究報道， 與保守治療相比， 夾閉手術(shù)可使再出血率下降19， 但是， 【325】 回顧分析了于 若患者年齡>65歲，手術(shù)并發(fā)癥的概率則會明顯增加。Feuerberg等 1970-1980年行手術(shù)治療的715例患者， 造影復查顯示， 其中27例(3.8患者動脈瘤夾閉不 【326】 全，而266人年僅有1例再出血。但在Lin等 的病例組中，19例患者因夾閉不全出現(xiàn)動脈 瘤再生長而入院，其中17例發(fā)生了再出血。 【93】 近期，由David等 對102例患者共160個手術(shù)夾閉動脈瘤進行隨訪(平均時間4.4年， 造影復查顯

35、示，91.8的動脈瘤完全夾閉，其復發(fā)率僅有0.5，并且沒有發(fā)生再出血；而 不完全夾閉、帶有典型“狗耳朵”殘留征的動脈瘤，其年出血率為1.9，接近于栓塞后動 脈瘤再出血率；至于瘤頸殘留較多的夾閉不全動脈瘤，其年復發(fā)率則高達19，再出血率為 3.8。綜合分析所有夾閉不全的動脈瘤，年復發(fā)率和出血率分別為2.9和1.5，而手術(shù) 夾閉完全的動脈瘤年再出血率為0.26。在ISAT研究中，手術(shù)夾閉動脈瘤后，其年再出血率 【185,258】 為0.9，血管內(nèi)治療則為2.9 。目前的證據(jù)顯示，經(jīng)手術(shù)治療的動脈瘤閉塞不完全 及復發(fā)率明顯低于栓塞治療。 【327-329】 有些無對照研究的報道認為， 顱內(nèi)動脈瘤包裹

36、術(shù)療法可降低再出血率 。 而最近一 【330】 項針對該治療的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn) ， 動脈瘤在治療后6個月內(nèi)再出血率為11.7(可信區(qū) 間上限為19.8， 而6個月至10年的再出血率為17.8(可信區(qū)間上限為28.9。 上述結(jié)果 與保守治療相比并無差異。 另一項小樣本量的研究經(jīng)平均11.2年的隨訪后顯示， 再出血率為 【331】 。目前的數(shù)據(jù)提示，動脈瘤包裹術(shù)并不能有效地防止再出血，且由于樣本量太小， 33 【272】 我們也無法得出動脈瘤包裹術(shù)的療效優(yōu)于保守治療的結(jié)論。 前瞻性和回顧性的研究都提到，治療前的時間越長，治療前再出血的發(fā)生率就越高 【332-334】 【116】 ，而且預(yù)后越差 。

37、動脈瘤手術(shù)時機國際聯(lián)合研究分析了3521例患者，其中83的 【335】 患者接受了手術(shù)治療 。結(jié)論顯示，在發(fā)生SAH后，術(shù)前時間與術(shù)前再出血密切相關(guān)(0 3d，5.7；46d，9.4；710 d，12.7；1114 d，13.9；1532 d，21.5。 而術(shù)后的再出血則與時間無關(guān)(共1.6。但術(shù)前時間與總體預(yù)后卻無明顯相關(guān)性。Ohman 【336】 和Heiskanen 所做的尼莫地平隨機研究證實，早期手術(shù)患者的術(shù)前再出血率明顯低于延 期手術(shù)者(3對11。近年來，對破裂動脈瘤進行早期手術(shù)的趨勢有所增加，尤其對于術(shù) 前分級較低和中等的患者。同時。早期手術(shù)還有利于抗腦血管痙攣治療。從理論上說，血

38、管 內(nèi)治療可在行診斷性造影時即實施， 不僅節(jié)省時間， 亦不會增加風險。 有明確證據(jù)證實， SAH 后至治療的時間，血管內(nèi)治療要短于開顱手術(shù)治療。如ISAT報道，SAH后至血管內(nèi)治療的平 【185,258】 均時間為1.1d，而手術(shù)為1.8d；同時，血管內(nèi)治療前的再出血率亦低于手術(shù)治療 。因 此， SAH后至治療的時間差異可以部分解釋栓塞與夾閉手術(shù)前再出血率的不同(2.5， 5.5； 【247】 P<0.05 。 理想的情況應(yīng)是：治療方法的選擇需在造影后由外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師共同決定。 如果患者的病情允許，造影后應(yīng)即刻對動脈瘤行血管內(nèi)治療，以降低SAH后至治療的時間， 降低數(shù)小時內(nèi)的再

39、出血風險。 臨床上也可通過閉塞動脈瘤的載瘤動脈進行治療， 但該療法可能引起腦缺血， 尤其是對 SAH急性期的患者。治療前可通過球囊閉塞試驗，根據(jù)腦功能及血流動力學變化以評估是否 【337-339】 【338-339】 。 但有時閉塞試驗呈陰性 ，甚至接受過顱內(nèi)一外血管旁路移 能夠閉塞載瘤動脈 【340】 。閉塞載瘤動脈可通過夾閉或血管內(nèi)治療進行。操作過程 植術(shù)的患者仍然會出現(xiàn)腦缺血 中需要全身肝素化，這在SAH的急件期會產(chǎn)生一定的風險。該治療方法一般只在既不能手術(shù) 【341-342】 也不能用彈簧圈栓塞，且如不治療其風險很大的情況下，才會被采用 。 【343】 1970年以前，通常使用頸動脈結(jié)

40、扎術(shù)來治療顱內(nèi)破裂動脈瘤。Nishioka 進行的大規(guī) ?；仡櫺匝芯靠偨Y(jié)了大量失敗的病例，其中頸動脈結(jié)扎術(shù)后患者的再出血率為7.8。動脈 瘤隨機治療的多中心合作研究顯示， 與臥床治療相比， 頸動脈結(jié)扎術(shù)不能降低急性期(1個月 內(nèi)的死亡率或再出血率， 并且在試驗中， 被隨機選中接受頸動脈結(jié)扎術(shù)的患者僅67同意使 【344】 用該療法 。但在術(shù)后1個月內(nèi)，接受手術(shù)的患者死亡率或再出血率均明顯降低，術(shù)后6 個月存活的患者均未發(fā)生再出血。但長期的隨訪調(diào)查表明，頸動脈結(jié)扎術(shù)在3年后才能有效 【345】 降低患者的再出血率，5年后才能降低患者的死亡率。近來，Taylor等 在總結(jié)了幾項病 例隊列研究的長期隨訪結(jié)果后指出，相比于未治療的破裂動脈瘤，頸動脈結(jié)扎術(shù)后，患者的 再出血率降低。總之，頸動脈結(jié)扎術(shù)雖可降低再出血率，但手術(shù)失敗(發(fā)生再出血及術(shù)后并 發(fā)癥的風險較直接處理動脈瘤的方法高。 決定患者血管內(nèi)治療