佳樂施與萬汶在高位脊髓損傷患者手術中的應用

1、佳樂施與萬汶在高位脊髓損傷患者手術中的應用                  作者：李正, 袁紅斌, 陸小芳, 顧勇偉, 紀健 朱濤【摘要】  目的：比較佳樂施和萬汶在高位脊髓損傷患者手術中應用的有效性和安全性。方法：60 例高位脊髓損傷手術患者，隨機分成萬汶（羥乙基淀粉）組、佳樂施（琥珀酰明膠）組和血漿組。監(jiān)測術前10 min、手術開始1 h、手術結束即刻、術后4 h、術后8 h患者心排血量指數(shù)(CI)、心臟舒張末血容量指數(shù)

2、(GEDVI)、平均動脈壓(MAP)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)，計算患者氧供(DO2)和氧耗(VO2)。結果：與術前10 min時比較，3組患者的MAP平穩(wěn)，CI、DO2、VO2、GEDVI均增加。萬汶組在手術后8 h，GEDVI較佳樂施組有明顯下降(P0.01)。結論：佳樂施維持循環(huán)血容量充足、維護血流動力學穩(wěn)定、保證氧供/氧耗平衡的療效，效果優(yōu)于萬汶。 【關鍵詞】  液體治療；萬汶；佳樂施   Abstract: Objective To evaluate efficacy and safety of Gelofusine and Voluven in p

3、erioperative period in patients with high-level spinal cord injury. Methods Sixty patients with high-level spinal cord injury were randomly divided into 3 groups(n=20): Voluven group，Gelofusine group,plasma group.Mean arterial pressure (MAP)，cardiac index (CI)，global end diastolic volume index (GEDV

4、I)，extravascular lung water index(EVLWI) were measured 10 minutes after intubation，1 hour after initiation of operation，immediately after the end of operation ，4 and 8 hours after the operation.Meanwhile，oxygen delivery(DO2) and the oxygen consumption(VO2) were calculated at the corresponding time p

5、oints. Results In all groups, MAP was stable， and CI，DO2，VO2，GEDVI was increased. The GEDVI was lower in Voluven group than in Gelofusine group at 8 hours after the operation. Conclusions Gelofusine is better than Voluven in maintaining the stability of hemodynamics，expanding the plasma volume，and i

6、mproving the DO2/VO2 of the body.   Key words:Fluid therapy;Voluven;Gelofusine   高位脊髓損傷患者行頸椎復位內(nèi)固定手術時，往往伴有不同程度的失血失液；同時由于高位脊髓損傷后引發(fā)的自主反射異常，加劇了術中血壓的波動。術中有效的容量管理是提高麻醉質(zhì)量的一個重要方面，各種血漿代用品常用于低血容量的治療1。本研究回顧性分析臨床常用的兩種血漿代用品的擴容效果及對血流動力學的影響。   1  資料和方法   1.1  一般資料&

7、#160;  選擇上海市松江區(qū)中心醫(yī)院和上海長征醫(yī)院2007年1月2008年3月，因高位脊髓損傷行頸椎復位內(nèi)固定手術患者60 例。 術前ASA級，男/女：34/26，年齡（42.6±12.3）歲，體重（57.8±11.5） kg。手術時間（2.9±0.5）h，術中失血均不超800 mL。隨機分成3組（n20）: 萬汶組，單純使用羥乙基淀粉(萬汶)；佳樂施組，單純使用琥珀酰明膠(佳樂施)；血漿組，單純使用血漿。   1.2  麻醉管理   1.2.1  監(jiān)測:入室后，監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧

8、飽和度( SPO2 )，左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。   1.2.2  麻醉誘導及維持:所有病人均采用靜吸復合麻醉。咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼3 g·kg-1、得普利麻2.0 mg·kg-1、阿曲庫銨0.5 mg·kg-1靜注，經(jīng)鼻氣管插管控制呼吸。術中間斷追加芬太尼、阿曲庫銨、得普利麻，吸入1.5%2.5七氟烷維持麻醉。術中維持PETCO24.76 kPa。   1.2.3  術中補液:麻醉誘導插管后，經(jīng)病人右頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導管(北京，天地和協(xié))，右股動脈置入PiCCO

9、導管(美國)，連接 PiCCO 監(jiān)護儀。術中自中心靜脈導管輸液，補充病人體液缺失量及生理需要量，同時依據(jù)病人術中出血量分別補充萬汶、佳樂施或血漿。術中定時血氣分析顯示血細胞比容(Hct)大于30%。   1.3  數(shù)據(jù)采集   10 mL冰鹽水(0 )經(jīng)右中心靜脈通路快速注入，通過熱容量稀釋法，PiCCO監(jiān)護儀可得到一組完整數(shù)據(jù)；連續(xù)測量3次，取其均值。記錄術前10 min、手術開始1 h后、手術結束即刻、術后4 h、術后8 h患者血流動力學指標：平均動脈壓(MAP)、心排血量指數(shù)(CI)、心臟舒張末血容量指數(shù)(GEDVI) 及血管外肺水指數(shù)(

10、EVLWI)，同時測定動、靜脈血氣計算患者氧供(DO2)和氧耗(VO2)。   1.4  統(tǒng)計學處理   計量資料均以均數(shù)±標準差(x±s)表示。采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件行多因素方差分析(ANOVA)，組內(nèi)與術前10 min比較用t檢驗，組間兩兩比較用LSD-T檢驗。P0.05為差異有顯著性。   2  結果   2.1  一般情況   各組間病人的性別、年齡、體重、身高、手術時間、術中失血量及補液量均無顯著性差異。  

11、          2.2  血流動力學   三組患者MAP維持平穩(wěn)， 組間無顯著性差異（P0.05）。萬汶組和佳樂施組，術中CI與術前10 min比較，均有明顯增加，組間比較，佳樂施組在術后增加效果較萬汶組和血漿組更明顯（P0.05），見表1。表1  三組患者血流動力學的變化注：與術前10 min比較，*P0.05，#P0.01；與佳樂施組比較，P0.05，P0.01   2.3  擴容效果及血管外肺水   萬汶組GEDVI

12、與佳樂施組比較，術后8 h內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義，佳樂施組與血漿組術后8 h內(nèi)GEDVI無明顯差異。佳樂施與血漿組亦不引起血管外肺水的增加，而萬汶組血管外肺水有一過性增加（見表2）。表2  三組患者擴容效果及血管外肺水的變化注：同術前10 min相比，*P0.05;*P0.01   2.4  DO2與VO2的變化   三組患者氧供都有增加。萬汶組氧耗的顯著增加持續(xù)至術后4 h，而佳樂施組則持續(xù)至術后8 h（見表3）。表3  三組患者DO2與VO2的變化 注：同術前10 min相比，*P0.05，*P0.01  

13、; 3  討論   臨床麻醉工作中，常常面臨高位脊髓損傷患者。該類患者的術前心肺功能往往不佳，而手術又常常伴有不同程度的失血失液，可能導致圍術期呼吸、循環(huán)功能的惡化，因而術中液體治療管理至為重要。本研究分析臨床常用的兩種血漿代用品羥乙基淀粉(萬汶)和琥珀酰明膠(佳樂施)在高位脊髓損傷患者手術中的應用，比較其術中應用對高位脊髓損傷患者圍術期呼吸、循環(huán)功能的影響。   萬汶是一種羥乙基淀粉，而佳樂施是一種生物蛋白膠體，都是目前公認的比較理想的血漿代用品(擴容劑)。大量的臨床實踐證明，它們對于保持有效血容量、防止肺水腫具有良好的臨床療效。本研究比較了

14、高位脊髓損傷患者圍術期使用上述兩種代血漿后的一些相關心肺功能指標，包括MAP、CI、GEDVI、EVLWI、DO2 及VO2，結果發(fā)現(xiàn)：上述兩種代血漿均使患者心指數(shù)增加，且不增加血管外肺水，表明膠體液治療與肺水腫的發(fā)生沒有必然的聯(lián)系3-4。GEDVI是心房、心室舒張末容量的總和，反映整個心臟前負荷的血量，不受其他因素的影響，可以代表真正的心臟前負荷。因此，使用該指標，可以較精確反映膠體的實際擴容效果。從分別使用兩種代血漿后的GEDVI看出，佳樂施較萬汶的擴容效果更好，且維持時間更長，從而更有利于改善微循環(huán)，提高組織灌注和氧供。   本研究涉及的頸椎復位內(nèi)固定手術，均有一定程

15、度的失血，但在可接受的范圍內(nèi)（Hct大于30%），合理使用代血漿，可以減少圍術期輸血、降低醫(yī)療費用和減少血源性傳播疾病。但是術中失血加上一定容量膠體的血容量擴充，必然會導致Hct的降低，影響機體攜氧。麻醉中的體液管理，在保證容量擴充效果的基礎上，就兩種擴容劑對機體氧供和氧耗的影響進行了總結，發(fā)現(xiàn)患者氧供顯著增加、微循環(huán)得到明顯改善。從而證明了兩種不同血漿代用品圍術期使用的安全和有效性。另外，減少或避免術中輸血也是麻醉管理的一個原則。   上述結果表示，在不影響機體正常生理功能前提下，使用血漿代用品，能夠較好維持循環(huán)血容量充足、維護血流動力學穩(wěn)定、保證氧供/氧耗平衡，且佳樂施

16、優(yōu)于萬汶?！緟⒖嘉墨I】  1Gandhi SD,Weiskopf RB,Jungheinrich C，et al.Volume replacement therapy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarchJ.Anesthesiology,2007，106(6):1 120-1 127.Waitzinger J,Bepperling F,Pabst G，et al.Pharmacokinetics and tolerability of a ne

17、w hydroxyethyl starch (HES) specification HES (130/0.4) after single-dose infusion of 6% or 10% solutions in healthy volunteersJ.Clin Drug Investig,1998,16(2):151-160.Palumbo D,Servillo G,DAmato L，et al.The effects of hydroxyethyl starch solution in critically ill patientsJ.Minerva Anestesiol,2006，72(7-8):655-664.van Hoogstraten R,Jaggar S.Hydroxyethyl starch and gelofusine on pulmonary function in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgeryJ.Br J Anaesth,2004，93(3):467.Michard F,Alaya S,Zarka V，et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients