淺論膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹腔內(nèi)壓的關(guān)系研究

1、淺論膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹腔內(nèi)壓的關(guān)系研究                作者：許紅陽，粱鋒鳴郭濤，金科，楊挺,嚴(yán)正,嚴(yán)潔 【摘要】  目的： 研究膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹腔內(nèi)壓的關(guān)系。方法： 對(duì)8只健康雄性雜種犬,分別行上腔靜脈、下腔靜脈置管,接壓力換能器監(jiān)測(cè)靜脈壓力,放置尿管接換能器監(jiān)測(cè)膀胱壓。腹腔穿刺置管監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓并注入生理鹽水,分別監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓在基礎(chǔ)狀態(tài)及15、20、30、40mmHg（1 mmHg=0.

2、133 kPa）時(shí)膀胱壓、上腔靜脈壓和下腔靜脈壓的變化。記錄不同腹腔內(nèi)壓條件下犬的心率（HR）、右股動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓(MAP)。結(jié)果： 犬的基礎(chǔ)腹腔內(nèi)壓為(10±1)mmHg,隨著腹腔內(nèi)壓增高,犬右股動(dòng)脈MAP較基礎(chǔ)值也明顯增高（P0.05）。當(dāng)腹腔內(nèi)壓逐步增加至15、20、30、40mmHg時(shí),膀胱壓、上腔靜脈壓力、下腔靜脈壓力隨之增加（P0.05）。不同腹腔內(nèi)壓條件下,膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹腔內(nèi)壓明顯相關(guān)（分別為r=0.95,P0.05；r=0.92,P0.05；r=0.94,P0.05）。結(jié)論： 在犬模型中，通過監(jiān)測(cè)膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓可以較好地反映腹腔內(nèi)壓

3、。 【關(guān)鍵詞】  腹腔內(nèi)壓；膀胱壓；上腔靜脈壓；下腔靜脈壓；犬 腹腔臟器充血、水腫、出血等因素會(huì)引起腹腔壓力增高,當(dāng)腹腔壓力持續(xù)超過20mmHg時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭、急性肺損傷、腹腔臟器血流減少和顱腦功能障礙即腹腔間隔綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）1。而腹腔間隙綜合征的病死率極高,診斷腹腔間隙綜合征的主要依據(jù)之一是腹腔壓力的增高,因此監(jiān)測(cè)腹腔壓力至關(guān)重要。目前膀胱壓的測(cè)定已成為腹腔壓力監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn),由于膀胱壓測(cè)定為間接測(cè)定方法,容易受到泌尿系統(tǒng)的影響2。而腹腔為一個(gè)密閉系統(tǒng),腹腔內(nèi)各個(gè)腔隙的壓力應(yīng)該相等,理論上推斷上腔靜脈壓

4、和下腔靜脈壓可間接反映腹腔內(nèi)壓,但目前尚未有研究證實(shí)。本研究對(duì)3種方法進(jìn)行了比較,報(bào)道如下。   1  材料和方法   1.1  材料   普通級(jí)健康雜種犬8只,體質(zhì)量(16±2)kg,全部為雄性,由東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。   1.2  動(dòng)物準(zhǔn)備及模型制備   犬稱重后,予以戊巴比妥鈉 30mg·kg-1由前肢頭靜脈注射麻醉,仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上,2%利多卡因局麻后氣管切開,置入直徑8mm的氣管導(dǎo)管,接Evita 4呼吸機(jī)(Drger公

5、司,德國),予以基礎(chǔ)通氣：容量控制通氣,潮氣量(VT)6ml·kg-1,吸氣時(shí)間0.8s,吸氣暫停時(shí)間0.1s,呼吸頻率 25次·min-1,吸入氧濃度80%；呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。   經(jīng)右股靜脈置入單腔深靜脈導(dǎo)管(Arrow公司,美國)20 cm至下腔靜脈,應(yīng)用三通持續(xù)補(bǔ)液并接壓力換能器監(jiān)測(cè)下腔靜脈壓（Pf）；右頸內(nèi)靜脈穿刺置入留置針,接壓力換能器監(jiān)測(cè)上腔靜脈壓（Pi）；右股動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率（HR）；右下腹腔穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，一腔輸注溫生理鹽水,另一腔接壓力換能器監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)

6、壓（IAP）；留置三腔導(dǎo)尿管并接壓力換能器監(jiān)測(cè)膀胱壓（Pb）3。持續(xù)靜脈注射戊巴比妥鈉(2mg·kg-1·h-1),氯化琥珀膽堿10mg靜脈注射后以1mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈注射,使犬處于全麻狀態(tài)。   1.3  實(shí)驗(yàn)方法   動(dòng)物準(zhǔn)備結(jié)束后穩(wěn)定30min后進(jìn)入試驗(yàn),測(cè)定并記錄基礎(chǔ)狀態(tài)下動(dòng)物數(shù)據(jù)：HR、右股動(dòng)脈MAP、IAP、Pf、Pb、Pi。   通過腹腔置管注入37溫生理鹽水使IAP維持在15mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,穩(wěn)定5min后分別測(cè)得相應(yīng)數(shù)據(jù)。繼續(xù)腹

7、腔內(nèi)灌注生理鹽水使腹內(nèi)壓分別上升至20、30、40mmHg,測(cè)定不同腹內(nèi)壓力條件下HR、MAP、Pf、Pb、Pi。   1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理   數(shù)據(jù)均以x-±s表示,采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行單因素方差分析,樣本均數(shù)間的兩兩比較采用q檢驗(yàn)；不同方法所測(cè)定的腹腔內(nèi)壓值用Pearson法進(jìn)行相關(guān)分析,P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。   2  結(jié)   果   2.1  一般狀況   當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高至15mmHg,犬的血壓隨之升高(P0

8、.05)；當(dāng)腹腔內(nèi)壓上升至20mmHg 以上時(shí),犬的血壓無明顯變化；不同IAP條件下犬的HR未見明顯變化(P0.05)(表1)。表1  不同腹腔內(nèi)壓下犬右股動(dòng)脈MAP和心率變化(n=8)   不同IAP/mmHg 右股動(dòng)脈MAP/mmHg心率/(次·min-1)10±161.3±11.3108±171569.4±11.5113±132069.4±10.5108±153073.1±7.5102±144072.5±8.098±122.2 

9、不同IAP時(shí)Pf、Pb、Pi   動(dòng)物穩(wěn)定進(jìn)入實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)IAP在（10±1）mmHg,Pb、Pi、Pf與IAP相比無明顯差別(P0.05)。當(dāng)IAP增加至15、20、30、40 mmHg,Pb、Pi、Pf隨之增高,不同IAP水平,Pb、Pi、Pf未見明顯差異(P0.05)(表2)。表2  不同腹腔壓力下膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓（n=8）mmHg   不同IAPPbPiPf10±110±2.411±3.210.5±3.51517±3.218±3.116.8±3.8

10、2021.6±2.221.8±3.020.0±3.5 3031.5±3.030.4±3.230.1±3.34041.0±3.041.5±3.039±2.5   在不同的IAP壓力水平,Pb、Pi、Pf與IAP均明顯相關(guān)。Pb與IAP：y=0.8991x+0.8368,r=0.95（P0.05）；Pi與IAP：y=0.8353x+2.576 8,r= 0.92(P0.05);Pf和IAP：y =0.9394x+1.206 4,r=0.94(P0.05)。   

11、;          3  討   論   腹腔是一個(gè)封閉的腔隙,其中任何器官體積增加超過一定限度均可導(dǎo)致腹內(nèi)高壓,腹腔壓力監(jiān)測(cè)旨在通過觀察腹部手術(shù)后及重癥病人的腹內(nèi)壓變化,為及時(shí)地給予干預(yù)性治療、護(hù)理提供有效的依據(jù)。現(xiàn)在對(duì)腹腔壓力的測(cè)量,通常采用測(cè)量膀胱壓力的辦法,這種方法是通過一根導(dǎo)尿管插入膀胱,并往膀胱緩慢灌注大約50ml生理鹽水,然后測(cè)量液體從膀胱流出時(shí)的壓力。由于可伸縮膨脹的腹壁與腹腔內(nèi)固體（各種器官）、液體和氣體成分之間動(dòng)態(tài)平衡是維持正常腹壓的基本要素。

12、膀胱充盈時(shí)以半游離狀態(tài)漂浮在腹腔下端,可直接承受腹腔內(nèi)各方面壓力。依據(jù)膀胱在腹腔中的位置,本身生理伸縮、漂浮性,以及腹腔內(nèi)固體或液體成分對(duì)膀胱的影響,測(cè)定膀胱壓可代替直接測(cè)定腹壓。這種方法簡單實(shí)用,測(cè)量數(shù)值能夠真實(shí)反映人體腹腔壓力值。本研究也顯示膀胱壓與實(shí)際腹內(nèi)壓明顯相關(guān),結(jié)果與劉同淮等4研究結(jié)果相符。   通過測(cè)定膀胱壓監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓有一個(gè)缺點(diǎn)：每測(cè)量1次膀胱壓力就需要灌注1次,醫(yī)務(wù)人員不可能不停地去灌注生理鹽水,一般的重癥監(jiān)護(hù)是每隔412h灌注測(cè)量1次,這種間斷測(cè)量就有可能影響醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解病人腹腔壓力變化情況,甚至延誤實(shí)施搶救的最佳時(shí)間。   本研

13、究顯示,不同腹內(nèi)壓條件下,上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹內(nèi)壓明顯相關(guān),提示通過測(cè)定上腔靜脈壓或下腔靜脈壓可以監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓。危重患者尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的危重患者由于治療需要,絕大多數(shù)需要深靜脈置管,而股靜脈及頸內(nèi)靜脈置管是臨床較常用的深靜脈置管通路。目前臨床使用的經(jīng)股靜脈的深靜脈導(dǎo)管尖端可達(dá)到下腔靜脈,因此可以通過測(cè)定股靜脈壓或下腔靜脈壓來監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓的變化。   腹腔內(nèi)壓的變化往往是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,隨著腹腔內(nèi)壓力的不斷升高會(huì)導(dǎo)致ACS,最終引起多臟器功能衰竭。Cheatham等5根據(jù)IAP的高低將ACS分為四級(jí),級(jí)IAP為1014cmH2O，級(jí)IAP為24cmH2O，級(jí)IAP

14、為35cmH2O,級(jí)IAP35cmH2O。IAP不同范圍下,需要采取的治療方法也不完全相同。當(dāng)腹腔內(nèi)壓級(jí)或級(jí)：應(yīng)維持足夠的血容量或高血容量狀態(tài),以保持器官的血液灌注,若出現(xiàn)少尿、無尿、缺氧、氣道壓升高,可進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；級(jí)：應(yīng)進(jìn)行某種形式的減壓以挽救患者；級(jí)：應(yīng)立即行腹腔減壓術(shù)。因此,對(duì)患者的腹腔內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)將有助于臨床病情判斷,及時(shí)采取治療措施。本動(dòng)物研究針對(duì)不同的腹腔壓力條件下的上腔靜脈壓、下腔靜脈壓進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)與實(shí)際腹腔內(nèi)壓明顯相關(guān),提示臨床上可以通過監(jiān)測(cè)上腔靜脈壓或者下腔靜脈壓的變化來監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓的變化,及時(shí)調(diào)整臨床治療方案。   值得注意的是,股靜脈壓及下

15、腔靜脈壓監(jiān)測(cè)需要深靜脈置管,為有創(chuàng)性操作,可能發(fā)生出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥,長時(shí)間應(yīng)用可能并發(fā)深靜脈血栓,導(dǎo)致肺栓塞。因此在臨床應(yīng)用時(shí)需注意患者的情況,并警惕并發(fā)癥的發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】  1王春雷,黃志強(qiáng).腹腔間隔綜合征J.中華外科雜志,2002,40(3)：2292MARBRAIN M L.Different techniques to measure intraabdominal pressure (IAP)：time for a critical reappraisalJ.Intensive Care Med,2004,30：3573713GUDMUNDSSON F F,VISTE A,GISLASON H,et al.Comparison of different methods for measuring intraabdominal pressureJ.Intensive Care M