2專業(yè)知識與相關(guān)講義

1、相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)腰腿痛與頸肩痛【大綱要求】（補充內(nèi)容較多）一、腰腿痛（一）概論（補充）腰腿痛：下腰、腰骼、骶骼、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。（二）椎間盤的解剖（補充）由上、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)。軟骨終板：1 mm ，連接于椎體與椎間盤之間。髓核：膠凍狀膠原物質(zhì)。含水量 80%，故具彈性和膨脹性。纖維環(huán)。第1頁1.腰腿痛（1）*概論（2） *椎間盤的解剖（3） *腰腿痛的病因（4） *腰椎間盤突出癥的病因、分型、臨床表現(xiàn)、鑒別及治療原則（5） *腰椎管狹窄癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療2.頸肩痛（1） *頸椎病的病因、分型及臨床表現(xiàn)（

2、2） *及鑒別（3） *治療原則相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)軟骨終板及髓核無、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)。（三）腰腿痛的病因：1. 創(chuàng)傷2. 炎癥3. 腫瘤4. 先天性疾患（四）腰椎間盤突出癥下腰椎椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出， 的一系列癥狀和體征。和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根所引起1.病因：椎間盤退行性變基本因素。損傷積累傷力是椎間盤變性的主要起）。遺傳。妊娠。，也是椎間盤突出的誘因（反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引第2頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)2.分型：膨隆型纖維環(huán)有部分破裂，表層完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑保守治療。突出型纖維環(huán)完

3、全破裂，髓核突向椎管，表面高低不平或呈需要手術(shù)。脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)必須手術(shù)。Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型前者：髓核經(jīng)上、下軟骨終板的裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者：髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。第3頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)僅出現(xiàn)腰痛，無神經(jīng)根癥狀無需手術(shù)。【小結(jié) TANG】椎間盤突出癥的分型與治療膨隆型保守。突出型手術(shù)。脫垂游離型手術(shù)。Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型保守。3.臨床表現(xiàn)（1） 病史：外傷史，尤其是彎腰搬重物史。長期彎腰工作者和職業(yè)司機的（2）

4、 癥狀1） 腰背痛。2） 坐骨神經(jīng)痛：95%發(fā)生于 L45 和 L5Sl 椎間隙。較高。為放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背?？人?、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重。3） 麻木：肢體麻木。4） 肌肉癱瘓：L5 神經(jīng)根受累小腿相關(guān)肌麻痹無力。5） 馬尾綜合征：型腰椎間盤突出癥，?，F(xiàn)為急性尿潴留和排便不能突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)部麻木，排便、排尿無力，。（3）體征1）棘上韌帶或棘突旁壓痛。第4頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)2）一側(cè)椎旁肌痙攣，脊柱側(cè)凸，活動度受到影響。3）直腿抬高試驗（Lasegue 試驗）和加強試驗：正常：下肢抬高到 60 度70 度時感腘窩

5、不適?；颊撸禾Ц咴?60 度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛4）感覺、L34： L45：L5Sl：和反射改變：L4 神經(jīng)根小腿前內(nèi)側(cè)皮膚麻木、伸膝無力、膝反射減弱或消失；L5 神經(jīng)根小腿外側(cè)或足背皮膚麻木、趾背伸無力，腱反射無改變；S1 神經(jīng)根小腿及足外側(cè)皮膚麻木，足趾跖屈乏力或不能，踝反射減弱或消失?！局匾〗Y(jié) TANG】腰椎間盤突出神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第5頁腰 4 神經(jīng)根受壓（突出在 L34）腰 5 神經(jīng)根受壓（突出在 L45）骶 1 神經(jīng)根受壓（突出在 L5S1）馬尾神經(jīng)受壓相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)5） 椎旁叩擊痛彎腰時，叩擊突出間隙的椎旁軟組織時，可引出或加重坐骨神經(jīng)痛。6） 俯臥時，

6、沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。（4）輔助檢查1）X 線：基本檢查，但不能肯定。2）CT：定位和定性；可與脊髓造影聯(lián)合使用。3）MRI：可脊髓和神經(jīng)根的受壓程度和范圍，對和治療極有價值。和定位有幫助。4）肌電圖：不是常規(guī)項目，對已有神經(jīng)根4.鑒別（1）以腰痛為主的疾病的病例的腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷最常見的腰痛第 3 腰椎橫突綜合征。椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。腰椎結(jié)核或腫瘤。（2）以坐骨神經(jīng)痛為主的疾病梨狀肌綜合征。盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。第6頁感覺異常小腿前內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)和足背小腿及足外側(cè)鞍區(qū)肌力下降伸膝無力趾背伸力趾跖括約肌反射異常膝反射踝反射反射相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師

7、考試輔導(dǎo)（3）以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾病腰椎管狹窄癥。神經(jīng)根或馬尾腫瘤。5.治療（1）非手術(shù)適應(yīng)證：年輕、初次發(fā)作、病程短、癥狀及體征較輕，無椎管狹窄。：臥床休息、牽引、理療、推拿、激素硬膜外注射等。經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核法：注射木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶，溶解病變椎間盤內(nèi)髓核組織，或突出的纖維環(huán)。適用于：單純腰椎間盤突出經(jīng)常規(guī)非手術(shù)治療無效，不伴腰椎管狹窄、椎間盤嵌頓及游離型椎間盤突出者。（2）手術(shù)適應(yīng)證：病史長，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效者；出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹；伴腰椎管狹窄或滑脫。第7頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：鉗取去除突出的髓核組織和纖維環(huán)，解除對神經(jīng)根的切開或

8、通過椎間盤鏡等進行微創(chuàng)手術(shù)。（五）腰椎管狹窄癥1.病因：椎管局部狹窄，馬尾或神經(jīng)根。分為：特發(fā)性；繼發(fā)性；醫(yī)源性。2.臨床表現(xiàn)主訴多，體征少。（1） 間歇性跛行。（2） 下腰痛伴臀部、小腿外側(cè)脹痛，感覺異常或下肢無力，行走或站立時癥狀加重。常有較多主訴，如嚴(yán)重腰腿痛、麻木，或大小便功能體征：較少，直腿抬高試驗正?；蛑挥休p度牽拉痛。3.治療（1）非手術(shù)：腰背肌鍛煉，使用圍腰，減少重工作及、下肢全癱；。（2）手術(shù)：如出現(xiàn)足下垂、大小便功能，需手術(shù)。二、頸肩痛頸椎間盤突出的特點TANG： 神經(jīng)根型最常見脊髓型最嚴(yán)重交感神經(jīng)型最麻煩椎動脈型最突然（一）分型及臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)根型頸神經(jīng)根受壓最高。第8

9、頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)表現(xiàn)：上肢放射痛和感覺，手指麻木、過敏、活動不靈、精細動作。體征：頸活動受限，頸肩部壓痛；感覺：神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變；肌張力：發(fā)病初期或急性發(fā)作期增高，慢性期減低； 神經(jīng)根牽張試驗、壓頂試驗陽性。（2）脊髓型最嚴(yán)重?。合轮珶o力、步態(tài)笨拙、易跌跤。晚期可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。感覺：肢體麻木，束帶感。共濟失調(diào)：站立不穩(wěn)。神經(jīng)及括約肌功能：癱瘓或麻木，肢體怕涼、酸脹，大小便。反射：上肢的腱反射可活躍或降低，下肢腱反射亢進，病理征陽性。（3）交感神經(jīng)刺激頸部交感神經(jīng)最麻煩：頭部：頭暈、頭痛、偏頭痛、頸部痛。眼部：眼瞼下垂、視物模糊。心臟：心跳、心動遲緩、心

10、前區(qū)疼痛。周圍癥狀：肢體發(fā)冷、發(fā)麻，手足多汗或。其他：耳鳴、耳聾、舌下神經(jīng)功能。（4）椎動脈型或刺激椎動脈最突然！一過性腦缺血癥狀：眩暈（主要癥狀）、惡心嘔吐、耳鳴。頭痛。視覺：視物不清，突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)。一過性脊髓缺血癥狀：肢體突感麻木、乏力、甚至摔倒猝倒。（5）混合型：同時兩型或兩型以上的癥狀體征者第9頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)（二）鑒別（三）治療1.非手術(shù)（略）（1） 頜枕吊帶牽引；適用于神經(jīng)根型。（2） 理療。（3）。（4） 局部封閉。（5） 圍領(lǐng)和頸托。（6）。2.手術(shù)指征1） 脊髓型；2） 椎動脈型對非手術(shù)療法無效者；3） 神經(jīng)根型，反復(fù)發(fā)作

11、者?！緦崙?zhàn)演習(xí)】腰椎間盤突出常見的臨床癥狀是A. 腰僵硬B. 腰部活動受限C.雙下肢發(fā)紫D.腰痛伴坐骨神經(jīng)痛E.大小便失禁【】D腰椎間盤最常見的突出和退變間隙依次排列為A.L34；L5S1；L45 B.L34；L45；L5S1 C.L5S1；L34；L45 D.L45；L5S1；L34 E.L45；L34；L5S1【 】D型腰椎間盤突出癥出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，治療A.臥床休息B.推拿C.手術(shù)D.骨盆牽引 E.腰背肌鍛煉【】C應(yīng)選擇賓館員，35 歲，半年前彎腰提物時突然腰痛，并向左部擴散，查體：腰椎凸向右側(cè)，腰活動，左側(cè)腰骶部壓痛，直腿抬高陽性，X 線片見腰椎向右側(cè)彎曲。（1）可為A.棘間韌帶損

12、傷第10頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)B.腰椎結(jié)核C.腰椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎D.腰椎間盤突出E.腰椎管狹窄【】D（2）現(xiàn)階段治療中不必采取的A. 痛點封閉B. 臥硬板床休息C.口服鎮(zhèn)痛D.理療E.手術(shù)治療為【】E男性，60 歲，搬運工人，因間歇性跛行 1 年，加重 1來就診。無煙酒嗜好，亦無外傷史。（1）首先考慮的為A.先天性心臟畸形，伴右向左分流B.動脈閉塞性脈管炎C.腰臀部軟組織勞損D.腰椎管狹窄癥E.腰椎間盤突出癥【】D（2）體格檢查最可能發(fā)現(xiàn)的是A. 直腿抬高試驗陽性B. 足背動脈搏動明顯減弱C.口唇發(fā)紺D.腰臀部明顯壓痛點E.腰腿部無明顯陽性體征【】E確診為腰椎間盤突出的患

13、者，手術(shù)前除A.肌電圖B.CT C.MRID.腰椎管造影E.腰椎正側(cè)位 X 線平片【】E化驗檢查外，首先最應(yīng)做的檢查是哪項【】X 線雖不能確診，但可排除一些疾患，如結(jié)核、腫瘤等。腰椎間盤突出癥最重要的依據(jù)是A.X 線平片第11頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)B.MRI C.CTD.電生理檢查E.病史、癥狀及體格檢查【】E男性，45 歲，因彎腰時突發(fā)腰痛伴左下肢放射痛，既往有反復(fù)發(fā)作的腰痛病史。查體腰椎輕度側(cè)彎， 腰 4、5 椎間隙左側(cè)旁開 1.5cm 壓痛并向下肢放射，左下肢皮膚感覺同右側(cè)無異常，左下肢直腿抬高試驗陽性。（1）接診時該應(yīng)考慮A. 急性腰扭傷B. 腰椎間盤突出癥C.腰

14、椎管狹窄癥 D.腰肌筋膜炎E.第三腰椎橫突綜合征【】B（2）為明確，最有價值的輔助檢查A. 腰椎 MRI 檢查B. 腰椎X 線片檢查C. 腰椎B 超D.肌電圖檢查E.脊髓造影是【】A女，51 歲，半年多反復(fù)出現(xiàn)腰腿疼，行走時出現(xiàn)雙小腿間歇性跛行。雙小腿背外側(cè)及足部麻、痛，下蹲片刻緩解，臥床不痛。雙足及小腿外側(cè)馬鞍區(qū)痛覺稍減弱，雙跟腱反射正常，足背動脈搏動，近 23 年史。根據(jù)病史、檢查所見最可能的A.椎間盤突出癥 B.神經(jīng)根管狹窄癥C.型腰椎管狹窄癥D.末梢神經(jīng)炎E.血栓閉塞性脈管炎【】C男，55 歲，右頸肩痛 1 年，伴右手麻 3。查體頸椎生理弧度消失，頸 56 棘突間壓痛，右頸肩部肌肉緊張

15、，右手掌橈側(cè)皮膚感覺減退，右肱二頭肌反射亢進， 中，以下哪一條是可靠的依據(jù)A.頸肩部疼痛B.X 線片示有骨刺征（+），為頸椎病。在頸椎病的C.患側(cè)D.手指麻木征（+）第12頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)E.頸部活動受限【】C女，45 歲，頸部不適，左肩及上肢放射痛伴感覺項不宜采用A.頸椎牽引B.局部理療C.頸肩部痛點局封 D.反復(fù)發(fā)作考慮手術(shù)E.手法推拿，考慮為神經(jīng)根型頸椎病，以下治療措施中哪一【】C】神經(jīng)根型頸椎病的疼痛部位與神經(jīng)病變處并不一致，痛點局無效。男性，44 歲，1 年前開始逐漸出現(xiàn)頸后酸痛不適，雙手麻木，不靈活，使用筷子。雙下肢發(fā)緊，行走時有踩棉花感，易跌倒。查體：四肢肌張力增高，前臂外側(cè)痛覺減退，雙 Hoffmann 試驗（+），踝陣攣（+），Babinski 征（+）。輔助檢查：頸椎正側(cè)位 X 線片見 C56 間隙狹窄，增生硬化，生理曲度消失， 局部輕