_疾病的病因和病因推斷

1、疾病的病因和病因推斷疾病的病因和病因推斷Cause of Disease and Cuausal Inference河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室劉劉 建建 波波引言引言引言引言病因研究的主要內(nèi)容病因研究的主要內(nèi)容1 1 病因研究概述病因研究概述2 2 病因模型病因模型3 3 充分病因和必要病因充分病因和必要病因4 4 因果聯(lián)系方式因果聯(lián)系方式5 5 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法6 6 從統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)從統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)6 6 病因判定標(biāo)準(zhǔn)病因判定標(biāo)準(zhǔn)1 病因的概述病因的概述 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián)

2、 判定 1.1 1.1 原因定義原因定義1.2 1.2 疾病病因概念的發(fā)展疾病病因概念的發(fā)展1.3 1.3 流行病學(xué)的病因定義流行病學(xué)的病因定義1.4 1.4 病因研究的步驟病因研究的步驟1.1 原因定義原因定義 原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因的事件或特征，即一定的原因可能可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。導(dǎo)致一定的結(jié)果。 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 1.2 疾病病因概念的發(fā)展疾病病因概念的發(fā)展鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意人人金金木木水水火火土土氣氣人人人人病原物病原物環(huán)境環(huán)境宿主宿主生生物物社社 會(huì)會(huì)物物質(zhì)質(zhì)LilienfeldLilien

3、feld的的病因定義病因定義機(jī)體機(jī)體迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式輪狀模式三角模式三角模式活的傳染物活的傳染物 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 1.3 病因定義病因定義LilienfeldLilienfeld陳述陳述(1980(1980年年) )：那些能使人群發(fā)病概率升那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降就會(huì)下降Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授 概述 模型 充必

4、聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 1.3 流行病學(xué)的病因定義流行病學(xué)的病因定義流行病學(xué)中的病因一般稱為流行病學(xué)中的病因一般稱為“危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素”危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 = = 病因病因那些使疾病發(fā)生概率升高的因素就是病因那些使疾病發(fā)生概率升高的因素就是病因那些使疾病發(fā)生危險(xiǎn)性升高的因素那些使疾病發(fā)生危險(xiǎn)性升高的因素就是病因就是病因 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 1.3 防治效應(yīng)的原因定義防治效應(yīng)的原因定義 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 防治實(shí)驗(yàn)研究防治實(shí)驗(yàn)研究 （因（因果）果）研究因果關(guān)系的實(shí)驗(yàn)是指：在受控條件下，研研究因果關(guān)系的實(shí)驗(yàn)是指：在受控條件下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素（

5、處理），并前瞻究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素（處理），并前瞻地確定其效應(yīng)的研究。地確定其效應(yīng)的研究。原因原因 防治實(shí)驗(yàn)中的處理（防治實(shí)驗(yàn)中的處理（treatment or maneuver）使特定效應(yīng)發(fā)生的概率升高使特定效應(yīng)發(fā)生的概率升高1.3 定義總結(jié)定義總結(jié) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n從決定論因果觀到概率論因果觀從決定論因果觀到概率論因果觀n現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義n防制效應(yīng)的原因定義防制效應(yīng)的原因定義1.4 病因研究步驟病因研究步驟一一 建立假設(shè)建立假設(shè) 根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因，再通過(guò)描述性研究方法病因，再通過(guò)描述性研究方法（橫

6、斷面研究、疾病（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)建立病因假設(shè)二二 驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè) 分析研究（病例對(duì)照研究、分析研究（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)性研究隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)性研究) )驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)三三 因果推斷因果推斷 對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 1.4 病因研究步驟病因研究步驟分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推斷病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索提出病因線索形成病因假設(shè)形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系之間

7、的因果關(guān)系隊(duì)列研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究橫斷面研究橫斷面研究縱向研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究首先根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因首先根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2 疾病的病因模型疾病的病因模型n病因模型是用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來(lái)病因模型是用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來(lái)表達(dá)因果關(guān)系的概念模型。表達(dá)因果關(guān)系的概念模型。 n病因模型有三種：病因模型有三種：n生態(tài)模型生態(tài)模型n疾病因素模型疾病因素模型n病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.1 疾病病因的生態(tài)模型疾病病因的生態(tài)模型v將機(jī)體與環(huán)境作為

8、一個(gè)整體來(lái)考慮將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮. . 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)潔明了整體性強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)潔明了整體性強(qiáng)；缺點(diǎn)：籠統(tǒng)缺點(diǎn)：籠統(tǒng)v分類分類v三角模型三角模型v輪狀模型輪狀模型 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.1 疾病病因的生態(tài)模型疾病病因的生態(tài)模型宿主宿主環(huán)境環(huán)境動(dòng)因動(dòng)因社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境理化環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境生物環(huán)境機(jī)體機(jī)體遺傳內(nèi)核遺傳內(nèi)核輪狀模式輪狀模式Wheel model三角模式三角模式Epidemoologic triangle 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.2 疾病病因的因素模型疾病病因的因素模型特點(diǎn)特點(diǎn) 病因分類操作性強(qiáng)病因分類操作性強(qiáng) 較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義較強(qiáng)

9、的實(shí)踐指導(dǎo)意義 沒(méi)有動(dòng)因確定的困難沒(méi)有動(dòng)因確定的困難層次層次 外圍的遠(yuǎn)因外圍的遠(yuǎn)因 致病機(jī)制的近因致病機(jī)制的近因 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.2 疾病病因的因素模型疾病病因的因素模型社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素環(huán)境因素心理、行為因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）（機(jī)制）疾疾病病遠(yuǎn)因遠(yuǎn)因近因近因 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存

10、在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)一張病因網(wǎng) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型n例如肝癌的病因網(wǎng)絡(luò)可以看成由三條例如肝癌的病因網(wǎng)絡(luò)可以看成由三條主要病因鏈交錯(cuò)形成，三條病因鏈的主要病因鏈交錯(cuò)形成，三條病因鏈的起始段分別為乙型肝炎病毒感染、黃起始段分別為乙型肝炎病毒感染、黃曲霉毒素污染和引水中的藻類毒素。曲霉毒素污染和引水中的藻類毒素。 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型 概述 模型 充必 聯(lián)系

11、 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型u病因網(wǎng)絡(luò)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)病因網(wǎng)絡(luò)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能為闡清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能為闡述復(fù)雜的因果關(guān)系提供良好的述復(fù)雜的因果關(guān)系提供良好的基礎(chǔ)?？刂苹蚯袛嗖∫蚓W(wǎng)絡(luò)中基礎(chǔ)?？刂苹蚯袛嗖∫蚓W(wǎng)絡(luò)中的某一因素可以控制和預(yù)防疾的某一因素可以控制和預(yù)防疾病。病。 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3 充分病因和必要病因充分病因和必要病因 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3.1 充分和必要病因概念充分和必要病因概念 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3.2 充分病因的局限性充分病因的局限性 病因的存在不

12、一定導(dǎo)致疾病的病因的存在不一定導(dǎo)致疾病的發(fā)生。在實(shí)際工作中我們僅僅能找發(fā)生。在實(shí)際工作中我們僅僅能找出并只需要找出主要病因的出并只需要找出主要病因的“組組合合”，而這種病因，而這種病因“組合組合”遠(yuǎn)非是遠(yuǎn)非是充分的。充分的。概率論因果觀拋棄的正是概率論因果觀拋棄的正是充分病因充分病因，取而代之的是，取而代之的是“原因是原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素”，流，流行病學(xué)上就是指危險(xiǎn)因素。行病學(xué)上就是指危險(xiǎn)因素。 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3.2 充分病因的局限性充分病因的局限性 因此科學(xué)研究不可能也不需因此科學(xué)研究不可能也不需要追求充分病因，而是對(duì)作用要追求充

13、分病因，而是對(duì)作用較為明顯的危險(xiǎn)因素測(cè)量其較為明顯的危險(xiǎn)因素測(cè)量其“使疾病發(fā)生率升高使疾病發(fā)生率升高”的的程度程度。 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3.3 必要病因的局限性必要病因的局限性 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3.3 必要病因的局限性必要病因的局限性 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3.4 學(xué)習(xí)充分、必要的意義學(xué)習(xí)充分、必要的意義 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 4 因果聯(lián)系的方式因果聯(lián)系的方式4.1 4.1 單因單果單因單果4.2 4.2 單因多果單因多果4.3 4.3 多因單果多因單果4.4 4.4 多因多果多因多果 概述 模型 充必

14、聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 4.54.5直接直接/ /間接病因間接病因4.5.1 4.5.1 近因近因4.5.2 4.5.2 遠(yuǎn)因遠(yuǎn)因5 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法病因推斷技術(shù)病因推斷技術(shù) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推斷病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索提出病因線索形成病因假設(shè)形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究橫斷面研究橫斷面研究縱向研究縱向研

15、究疾病監(jiān)測(cè)疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究首先根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因首先根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因5 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法5.1 5.1 假設(shè)演繹法假設(shè)演繹法5.2 Mill5.2 Mill準(zhǔn)則（消除歸納法）準(zhǔn)則（消除歸納法） 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.1 假設(shè)演繹假設(shè)演繹 推理過(guò)程推理過(guò)程(1)(1)因?yàn)榧僭O(shè)因?yàn)榧僭O(shè)H ,H ,所以推出證所以推出證據(jù)據(jù)E (E (演繹推理演繹推理) )(2)(2)因?yàn)楂@得證據(jù)因?yàn)楂@得證據(jù)E ,E ,所以反所以反推假設(shè)推假設(shè)H (H (歸納推理）歸納推理） 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則n

16、應(yīng)用應(yīng)用 用于分析流行病學(xué)研究用于分析流行病學(xué)研究n分類分類 求同法求同法 求異法求異法 同異并用法同異并用法 共變法共變法 剩余法剩余法 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則5.2.1 5.2.1 求同法求同法（method of agreement） 辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法在不同情況下尋找共同因素。在不同情況下尋找共同因素。 推理形式推理形式事件（病例事件（病例, ,A A）有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素A,B,CA,B,C - - - a,b,ca,b,cA,D,EA,D,E - - a,d,ea,d,eA,F

17、,GA,F,G - - a,f,ga,f,g - - 所以，所以，a a 是是A A的必要條件的必要條件 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則5.2.2 5.2.2 求異法（求異法（method of differencemethod of difference） 辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法從同中求得差異從同中求得差異 推理形式推理形式事件（對(duì)照事件（對(duì)照, ,非非A A） 有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素B,CB,C -( (a a不出現(xiàn)不出現(xiàn)),),b,cb,cD,ED,E -( (a a不出現(xiàn)不出現(xiàn)),),d,ed,

18、eF,GF,G -( (a a不出現(xiàn)不出現(xiàn)),),f,gf,g - - 所以，所以，a a 是是A A的充分條件的充分條件 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則5.2.3 5.2.3 同異并用法同異并用法辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法件的方法推理形式為：推理形式為：(1)(1)求同部分求同部分 并且并且(2)(2)求異部分求異部分 所以，所以，a a 是是A A的必要且充分條件的必要且充分條件 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則5.2.4 5.2.4 共變法共變法(method concom

19、itant variation)應(yīng)用條件：應(yīng)用條件：有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系推理形式為：推理形式為： 事件（效應(yīng)事件（效應(yīng), ,A A） 有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素A A1 1,B,C,B,C - - a a1 1,b,c,b,cA A2 2,D,E,D,E - - - a a2 2,d,e,d,eA A3 3,F,G,F,G - - a a3 3,f,g,f,g - - 所以，所以，a a 是是A A的必要條件的必要條件 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則5.

20、2.5 5.2.5 剩余法剩余法( (method of residues) )復(fù)合結(jié)局事件（復(fù)合結(jié)局事件（A,B,CA,B,C）有關(guān)（暴露）因素）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（在特定的范圍內(nèi)（a,b,ca,b,c），），b b說(shuō)明說(shuō)明B B，c c說(shuō)說(shuō)明明C C，那么剩余的，那么剩余的a a必定說(shuō)明必定說(shuō)明A A推理形式為：推理形式為：結(jié)局事件結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素 A,B,CA,B,C - - - a,b,ca,b,c B B - b b C C - - c c 所以，剩余所以，剩余a a 是是A A的必要條件的必要條件 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 5.

21、2 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則5.2.5 5.2.5 歸納統(tǒng)計(jì)推理（新）歸納統(tǒng)計(jì)推理（新）nS S類的部分（類的部分（S S1 1,S,S2 2,S,S3 3SnSn）具有屬性具有屬性P P，并且尚未觀察到并且尚未觀察到反例，所以反例，所以S S類全部都具有屬性類全部都具有屬性P P 。n對(duì)于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納對(duì)于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計(jì)推理：統(tǒng)計(jì)推理：S S1 1 - P- PS S2 2- P- PS S3 3- - 非非P P - - S Sn n- - P P( (其中其中m/nm/n部分具有部分具有P P屬性屬性) )所以，所以，S S類的

22、類的m/nm/n部分具有部分具有P P屬性屬性 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則預(yù)防預(yù)防1 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n設(shè)立對(duì)照的必要性設(shè)立對(duì)照的必要性n生物學(xué)或醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象過(guò)于復(fù)雜，很難僅僅生物學(xué)或醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象過(guò)于復(fù)雜，很難僅僅通過(guò)實(shí)驗(yàn)室或其他外在條件來(lái)控制干擾通過(guò)實(shí)驗(yàn)室或其他外在條件來(lái)控制干擾n干擾作用（背景或基線）或自發(fā)變化體現(xiàn)在對(duì)干擾作用（背景或基線）或自發(fā)變化體現(xiàn)在對(duì)照組上，通過(guò)與實(shí)驗(yàn)組比較，這些非處理因素照組上，通過(guò)與實(shí)驗(yàn)組比較，這些非處理因素的作用就可加以排除。的作用就可加以排除。因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則因果

23、性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則預(yù)防預(yù)防2 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n如設(shè)實(shí)驗(yàn)（處理因素）的效應(yīng)為如設(shè)實(shí)驗(yàn)（處理因素）的效應(yīng)為T T，干擾（非處理干擾（非處理因素）的效應(yīng)為因素）的效應(yīng)為C C，則：則：實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng)實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng) = = T + CT + C對(duì)照組表現(xiàn)出來(lái)的效應(yīng)對(duì)照組表現(xiàn)出來(lái)的效應(yīng) = = C C實(shí)驗(yàn)（處理）的凈效應(yīng)實(shí)驗(yàn)（處理）的凈效應(yīng) = =（T + CT + C）- C = T - C = T n需要注意的是需要注意的是n 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng)（實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng)（T + CT + C）n 是通過(guò)處理前后兩

24、輪測(cè)量值之差確定的是通過(guò)處理前后兩輪測(cè)量值之差確定的因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則預(yù)防預(yù)防3 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n保證對(duì)照的有效性保證對(duì)照的有效性 各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。有可比性的對(duì)照，才是有效的對(duì)照。有可比性的對(duì)照，才是有效的對(duì)照。 各組干擾（非處理因素）的可比性各組干擾（非處理因素）的可比性 各組效應(yīng)測(cè)量的可比性各組效應(yīng)測(cè)量的可比性6 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 6.1 6.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 狹義：分類資料相關(guān)狹義：

25、分類資料相關(guān) 廣義：等于相關(guān)廣義：等于相關(guān)= =有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián)6.2 6.2 因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián) 有時(shí)間先后次序的相關(guān)關(guān)系有時(shí)間先后次序的相關(guān)關(guān)系 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 E E與與D D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有偏倚否有時(shí)間先后否有時(shí)間先后否 因果關(guān)系判斷進(jìn)程因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)提出假設(shè)排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果廣義關(guān)聯(lián)前因后果廣義關(guān)聯(lián)度（論證過(guò)程）度（論證過(guò)程）結(jié)論結(jié)論6 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、信息或混雜偏

26、倚）（選擇、信息或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）（直接病因）關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)分類總結(jié)7 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)的講授內(nèi)容病因判斷標(biāo)準(zhǔn)的講授內(nèi)容 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)（常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)（5 5個(gè)）個(gè)） 常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié) 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 Henle（1809-1885）Koch

27、(1852-1885）Friedrich Friedrich Gustav Jacob Gustav Jacob HenleHenle，猶太人，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，和病理學(xué)者，首先提出感染首先提出感染的寄生病原論的寄生病原論Robert KochRobert Koch，德國(guó)德國(guó)1919世紀(jì)著世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家名細(xì)菌學(xué)家19051905年獲得醫(yī)年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，HenleHenle的學(xué)生的學(xué)生, , 證實(shí)了證實(shí)了HenleHenle微生物學(xué)上的微生物學(xué)上的假設(shè)假設(shè)7.1.1 Henle-Koch7.1.1 Henle-Koch原理（原理（18821882）7.

28、1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展7.1.1 Henle-Koch7.1.1 Henle-Koch原理（原理（18821882） 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n疾病患者中總是能檢出該病原體疾病患者中總是能檢出該病原體n其他疾病的患者中不能檢出該病原體其他疾病的患者中不能檢出該病原體n疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病n從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展(1)(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(2)(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)(3)關(guān)聯(lián)的

29、特異性關(guān)聯(lián)的特異性(4)(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性7.1.27.1.2美國(guó)美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)委員會(huì) 提出標(biāo)準(zhǔn)（提出標(biāo)準(zhǔn)（19641964） 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 劑量劑量- -反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性暴露與疾病分布的一致性 終止效應(yīng)終止效應(yīng) 關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)的“特異性特異性”7.1.3 7.1.3 流行病學(xué)第四版流行病學(xué)第

30、四版 8 8條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn)2-42-4合并合并 8 8廢棄廢棄 剩余剩余4 4條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 劑量劑量- -反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性暴露與疾病分布的一致性 終止效應(yīng)終止效應(yīng) 關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 _ _7.1.4 7.1.4 流行病學(xué)第五版流行病學(xué)第五版（臨床）（臨床） 7 7條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度

31、 劑量劑量- -反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性暴露與疾病分布的一致性 終止效應(yīng)終止效應(yīng) 實(shí)驗(yàn)證據(jù)實(shí)驗(yàn)證據(jù) 生物學(xué)的合理性生物學(xué)的合理性 聯(lián)系的特異性聯(lián)系的特異性7.1.5 7.1.5 流行病學(xué)第六版流行病學(xué)第六版（臨床）（臨床） 8 8條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 7.2 因果常用推斷標(biāo)準(zhǔn)因果常用推斷標(biāo)準(zhǔn)7.2.1 7.2.1 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序7.2.2 7.2.2 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度7.2.3 7.2.3 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性7.2.4 7.2.4 關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性7.2.5 7.2.5 研究的因果論證強(qiáng)度研究的因果論證強(qiáng)度

32、概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n推薦標(biāo)準(zhǔn)（自流行病學(xué)第四版衍生）推薦標(biāo)準(zhǔn)（自流行病學(xué)第四版衍生）7.2.1 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n懷疑病因懷疑病因XX疾病疾病Y Y，則，則X X必須必須發(fā)生于發(fā)生于Y Y之前之前n實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究n慢性病需注意慢性病需注意X X與與Y Y的時(shí)間間隔的時(shí)間間隔7.2.2 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大性就越大n混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱混

33、雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)n防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)7.2.3 關(guān)聯(lián)重的復(fù)性關(guān)聯(lián)重的復(fù)性 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到特點(diǎn)：特點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)性研究比觀察性研究要好實(shí)驗(yàn)性研究比觀察性研究要好可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的結(jié)果不同不能簡(jiǎn)少數(shù)或個(gè)別研究的結(jié)果不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè)單反駁因果假設(shè)7.2.4 關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性(1) (1) 客觀：解釋與現(xiàn)

34、有理論知識(shí)不矛盾客觀：解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合(2) (2) 主觀：研究者或讀者的主觀評(píng)價(jià)主觀：研究者或讀者的主觀評(píng)價(jià) 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 7.2.5 因果關(guān)系的論證強(qiáng)度因果關(guān)系的論證強(qiáng)度 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 &設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度

35、密切相關(guān)相關(guān)&好類型應(yīng)具備：好類型應(yīng)具備：&滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性&控制各類偏倚的干擾控制各類偏倚的干擾7.2.5 因果關(guān)系的論證強(qiáng)度因果關(guān)系的論證強(qiáng)度 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 研究設(shè)計(jì)類型研究設(shè)計(jì)類型 因果論證強(qiáng)度因果論證強(qiáng)度 實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究 隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 強(qiáng)強(qiáng) 多組時(shí)間序列試驗(yàn)多組時(shí)間序列試驗(yàn) 非等同對(duì)照（個(gè)體分配）試非等同對(duì)照（個(gè)體分配）試中中 非等同對(duì)照（群組分配）試非等同對(duì)照（群組分配）試 單組時(shí)間序列試驗(yàn)單組時(shí)間序列試驗(yàn) 無(wú)對(duì)照前后比較試驗(yàn)無(wú)對(duì)照前后比較試驗(yàn) 弱弱 觀察性研究觀察性研究 前瞻隊(duì)列研

36、究前瞻隊(duì)列研究 強(qiáng)強(qiáng) 歷史隊(duì)列研究歷史隊(duì)列研究 隊(duì)列巢式病例對(duì)照研究隊(duì)列巢式病例對(duì)照研究 病例對(duì)照研究（用新病例）病例對(duì)照研究（用新病例） 中中 橫斷面研究（含巢式病例對(duì)橫斷面研究（含巢式病例對(duì) 生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究 弱弱 系列病例分析報(bào)告 （無(wú)對(duì)照）系列病例分析報(bào)告 （無(wú)對(duì)照） 7.3 判定標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)總結(jié) 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 一個(gè)病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到一個(gè)病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到: :關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度（或者或者劑量劑量反反應(yīng)關(guān)系應(yīng)關(guān)系 、暴露與疾病的分布一致性、暴露與疾病的分布一致性）。表明了表明了前前因后果、

37、廣義關(guān)聯(lián)強(qiáng)度因后果、廣義關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，如果符合，如果符合防治效應(yīng)防治效應(yīng)（屬于關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（屬于關(guān)聯(lián)強(qiáng)度= =終止效應(yīng)）終止效應(yīng)）更好；更好；重復(fù)性、合理性重復(fù)性、合理性是病因研究的外部評(píng)價(jià)，如是病因研究的外部評(píng)價(jià)，如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。因果關(guān)系論證強(qiáng)度因果關(guān)系論證強(qiáng)度表明研究過(guò)程的科學(xué)性表明研究過(guò)程的科學(xué)性重復(fù)性、防治效應(yīng)重復(fù)性、防治效應(yīng)涉及到因果關(guān)系論證強(qiáng)度。涉及到因果關(guān)系論證強(qiáng)度。 7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)

38、準(zhǔn)應(yīng)用舉例1 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 1 1、時(shí)間順序的證據(jù)、時(shí)間順序的證據(jù) 324324例幽門螺桿菌感染者，例幽門螺桿菌感染者，1010年年中有中有1111發(fā)生十二指腸潰瘍發(fā)生十二指腸潰瘍 133133例非感染者例非感染者0.80.8發(fā)生十二發(fā)生十二指腸潰瘍指腸潰瘍 感染在前，發(fā)病在后感染在前，發(fā)病在后7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 2 2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù) n9090100100的十二指腸患者存在幽門的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，螺桿菌感染，OR10OR10n感染者感染者1111在在1010年中發(fā)生

39、該病，年中發(fā)生該病，RR10 RR10 n幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在發(fā)展中國(guó)家較高（可達(dá)發(fā)展中國(guó)家較高（可達(dá)5050以上），以上），該病患病率亦較高該病患病率亦較高n北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染，也沒(méi)有十二指腸潰瘍發(fā)生螺桿菌感染，也沒(méi)有十二指腸潰瘍發(fā)生7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 3 3、可重復(fù)性證據(jù)、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果許多研究者得到相同結(jié)果7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 4

40、4、合理性證據(jù)、合理性證據(jù) 幽門螺桿菌結(jié)合部位在幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥腸，引起炎癥5 5、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù)、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù) 清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑合，其效果等同于組胺受體拮抗劑n可以判定幽門螺桿菌感染與十二可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 老年人高血壓降壓治療老年人高血壓降壓治療以降低心血管疾病危險(xiǎn)和死亡率

41、以降低心血管疾病危險(xiǎn)和死亡率7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n時(shí)間順序的證據(jù)時(shí)間順序的證據(jù) 對(duì)于防治試驗(yàn)而言，處理與效應(yīng)對(duì)于防治試驗(yàn)而言，處理與效應(yīng)的前后時(shí)間順序是比較明確的。的前后時(shí)間順序是比較明確的。n效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) 降壓藥物的降血壓效應(yīng)已經(jīng)有明降壓藥物的降血壓效應(yīng)已經(jīng)有明確評(píng)價(jià)，這里所指的效應(yīng)是改善老年高確評(píng)價(jià)，這里所指的效應(yīng)是改善老年高血壓病人的預(yù)后，即降低心血管疾病危血壓病人的預(yù)后，即降低心血管疾病危險(xiǎn)和死亡率。險(xiǎn)和死亡率。 7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n效應(yīng)

42、強(qiáng)度的證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) n 1990 1990年代初年代初HolzgreveHolzgreve等分析了等分析了5 5個(gè)隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，顯示老個(gè)隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，顯示老年高血壓病人降壓治療可使總死亡率降年高血壓病人降壓治療可使總死亡率降低低20%20%，使心血管病死亡率降低，使心血管病死亡率降低33%33%，使致命性心血管意外發(fā)生率降低使致命性心血管意外發(fā)生率降低40%40%，使冠心病發(fā)病率降低使冠心病發(fā)病率降低15% 15% 。McMahonMcMahon等等的的metameta分析和分析和LeverLever等的綜合分析也得等的綜合分析也得到類似結(jié)果。到類似結(jié)果。7.4 推斷

43、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) n 1997 1997年完成的年完成的高血壓最佳治療（高血壓最佳治療（HOTHOT）研究，包括了研究，包括了2626個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家1879018790例高血壓病人例高血壓病人（50-8050-80歲），該隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)歷時(shí)近歲），該隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)歷時(shí)近5 5年，年，發(fā)現(xiàn)主要心血管事件發(fā)生率下降發(fā)現(xiàn)主要心血管事件發(fā)生率下降15%15%（RR=0.85RR=0.85），心肌梗死發(fā)生率下降），心肌梗死發(fā)生率下降36%36%（RR=0.64RR=0.64）；針對(duì)主要心血管事件最佳舒張）；針對(duì)主要心血管事件最佳舒張壓應(yīng)降至壓應(yīng)降至82.6mmHg82.6mmHg，最佳收縮壓應(yīng)降至，最佳收縮壓應(yīng)降至138.5mmHg 138.5mmHg ，即在該血壓值水平時(shí)，主要心，即在該血壓值水平時(shí)，主要心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)最小。血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)最小。7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2 概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定 n效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) n 1999 1999年年WHO/ISHWHO/ISH高血壓指南指出：高血壓指南指出：降壓改善預(yù)后的效應(yīng)在隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)中降壓改善預(yù)后的效應(yīng)在隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)中常被低估，這是因?yàn)榇嬖谥委熃M和對(duì)照組常被低估，這是因