非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與外固定器治療ⅡⅢ型開放性脛骨骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與外固定器治療/型開放性脛骨骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)        【摘要】     目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘(UTN)和外固定器(EF)治療/型開放性脛骨骨折的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE(19662009.3)、EMBASE(19742009.3)、Cochrane圖書館(2009.1)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(19792008.12),手工檢索相關(guān)的中英文骨科雜志。收集UTN和EF治療/型脛骨開放性骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CC

2、T)，按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果共納入4個(gè)實(shí)驗(yàn),RCT、CCT各2篇，共300例。Meta分析顯示，(1)UTN組與EF組的不愈合率、延遲愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(2)UTN組畸形愈合率顯著低于EF組，固定器斷裂率明顯高于EF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(3)A型脛骨開放性骨折，UTN組的淺部感染率顯著低于EF組，深部感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B型脛骨開放性骨折的淺部和深部感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)顯示，與EF組比較，UTN可降低/型脛骨開放性骨折畸形愈合率和A型骨折的淺部感染率，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)予以進(jìn)一步

3、證實(shí)。     【關(guān)鍵詞】  脛骨骨折髓內(nèi)釘外固定系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析        Unreamed intramedullary nailing versus external fixation for grade and open tibial shaft fractures：a systematic reviewHUANG Mengquan,YU Bin,HU Yanjun,et al.Department of Orthopaedics，Nanfang Hospit

4、al，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China    Abstract：ObjectiveTo determine the effect of unreamed tibial intermedullary nailing (UTN) versus external fixation (EF) for grade and open tibial shaft fractures.MethodMEDLINE (1966- March,2009),EMBASE (1974- March,2009),The Coc

5、hrane Library(Issue 1,2009) and CBM disc (1979 - December，2008),and the relevant Chinese and English orthopedic journals were searched retrospectively.Randomized controlled trials (RCTs) and Controlled Clinical Trials (CCTs) of unreamed intramedullary tibial nailing versus external fixation for grad

6、e and open tibial shaft fractures were included.The system review was performed using the method recommended by the Cochrane Collaboration.ResultFour studies (2 RCTs and 2 CCTs) were included,involving 300 patients.The results of metaanalysis showed there were no significant differences in the rate

7、of nonunion and delayed union between group UTN and EF.The rate of malunion in group UTN was lower than that in group EF,while the rate of implant failure was higher than the latter.In grade A open tibial fractures,the incidence of superficial infection in group UTN was significantly lower than that

8、 in group EF,but there was no difference in deep infection between both groups.However,the infective rate of the two groups had no significant difference in grade B open fractures.ConclusionCompared with external fixation,the unreamed intramedullary tibial nailing had a decreased incidence of maluin

9、on and superficial infection in grade A open tibial fractures.However,more high quality,largescale randomized controlled trials are required for accurate conclusion.    Key words：tibial fractures;  intramedullay nailing;  external fixation;  system review;  Meta an

10、alysis脛骨開放性骨折是較為常見的骨折，其治療可用非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘（UTN）和外固定器（EF）。許多前瞻或者回顧性分析都報(bào)道了二者治療脛骨開放骨折的療效，尚無一致結(jié)論1-6。本研究旨在對(duì)非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘和外固定器治療Gustilo 、型脛骨開放性骨折的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床采用最佳的治療方法提供依據(jù)。1  資料與方法1.1  納入/排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1  研究類型 比較非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘（UTN）和外固定器(EF)治療Gustilo 、型脛骨開放性骨折的完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)。1.1.2  研究對(duì)象  

11、患者年齡、性別不限，所有患者均為Gustilo 、型開放性骨折患者，排除標(biāo)準(zhǔn)包括骨折距踝關(guān)節(jié)或脛骨結(jié)節(jié)46cm以內(nèi)、骨折線累及關(guān)節(jié)內(nèi)的患者。1.1.3  干預(yù)措施 主要手術(shù)方式為一期UTN內(nèi)固定和EF外固定，輔以靜脈使用抗生素、反復(fù)清創(chuàng)，皮瓣覆蓋、植骨等。1.2  結(jié)局測(cè)量指標(biāo)及定義結(jié)局測(cè)量指標(biāo)包括不愈合率、畸形愈合率、延遲愈合率、固定器斷裂率、淺表感染率、深部感染率。(1)骨折不愈合：術(shù)后至少2個(gè)月以上,連續(xù)的X線片顯示無明顯骨痂通過骨折處或骨折線變模糊；(2)延遲愈合：術(shù)后69個(gè)月達(dá)到臨床愈合；(3)畸形愈合：前后或內(nèi)外翻>5°或旋轉(zhuǎn)>1

12、0°或短縮>1 cm；(4)固定器斷裂:髓內(nèi)釘及其鎖定螺釘或外固定器固定針斷裂；(5)術(shù)后感染可分為淺部感染和深部感染。淺部感染定義為靜滴抗生素可控制的傷口局部紅腫、釘?shù)栏腥?；深部感染定義為需要手術(shù)清創(chuàng)的感染、骨髓炎。1.3 檢索策略    參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的檢索策略進(jìn)行檢索，包括計(jì)算機(jī)檢索、手工檢索和其他檢索。計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE(19662009.3)、EMBASE(19742009.3)、Cochrane圖書館(2009.1)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(19792008.12)。手工檢索相關(guān)的中英文骨科雜志和會(huì)議論文。用Goo

13、gle等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn),向本領(lǐng)域?qū)＜摇⑵餍祻S商和雜志社索要未發(fā)表的文獻(xiàn),并查閱文章所附的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無語種限制。1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取    用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格由兩位研究者獨(dú)立對(duì)每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如有分歧，通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括以下4方面：(1)隨機(jī)分配方法是否正確；(2)是否采用分配隱藏，隱藏方案是否充分；(3)是否采用盲法；(4)有無退出/失訪，如果有退出或失訪，是否進(jìn)行了意向性分析（ITT分析）?；诖藰?biāo)準(zhǔn)納入研究的真實(shí)性可分為3級(jí):A所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均正確:其偏

14、倚對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性小;B只要有一項(xiàng)指標(biāo)未描述:其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性為中等;C只要有一項(xiàng)指標(biāo)為不正確或未用：其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響具有高度可能性。1.5 資料分析    采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2.10統(tǒng)計(jì)軟件做Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）為療效分析效應(yīng)量并計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI）。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，并采用x2檢驗(yàn)判斷各研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.1，以I2分析異質(zhì)性大小，I2<25%時(shí)，無實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性，25%< I2<50%時(shí)異質(zhì)

15、性為中等，I2>50%時(shí)有實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性，此時(shí)如有合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若各臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析，僅做描述性的定性分析。敏感性分析：采用固定效應(yīng)模型分析的結(jié)果與隨機(jī)效應(yīng)模型分析的結(jié)果比較，如果一致表明結(jié)果穩(wěn)定。2 結(jié) 果2.1  納入研究的基本特征    見表1。根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)235篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要做初步篩選，再進(jìn)一步閱讀全文，最終納入4篇文獻(xiàn)14，RCT1,4和CCT2,3各2篇，均以全文形式發(fā)表，且為外文文獻(xiàn)。在會(huì)議論文，中文期刊雜志中均無符合條件的相關(guān)文獻(xiàn)。所納入的4個(gè)研究均有明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共

16、納入300名患者。表1  納入研究的基本情況研究病例數(shù)UTNEF研究設(shè)計(jì)隨機(jī)方法盲法分配隱（略2.2  納入研究的方法學(xué)質(zhì)量    4個(gè)研究均描述了隨機(jī)方法，單盲，但均沒有說明是否隱藏了分配方案，在隨訪期間內(nèi)，所有研究的受試者均未出現(xiàn)失訪，因此納入的4個(gè)研究質(zhì)量均為B級(jí)，可能出現(xiàn)中度偏倚。2.3  Meta分析結(jié)果2.3.1  術(shù)后不愈合率和畸形愈合率的評(píng)價(jià) 4個(gè)研究均比較了UTN與EF術(shù)后脛骨不愈合率、畸形愈合率。對(duì)術(shù)后不愈合、畸形愈合，各組間異質(zhì)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.44， 0.30），均采用固定效應(yīng)

17、模型。由圖1可看出UTN組與EF 組的術(shù)后不愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=1.15;95% CI( 0.52,2.55),P=0.73；由圖2可看出UTN組術(shù)后畸形愈合率明顯低于EF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=0.43;95% CI( 0.26,0.71),P=0.0008。圖1  UTN與EF術(shù)后不愈合率的比較  圖2  TN與EF術(shù)后畸形愈合率的比較2.3.2  術(shù)后延遲愈合率的評(píng)價(jià) 3個(gè)研究13比較了UTN、EF術(shù)后脛骨延遲愈合率。各組間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.96）,采用固定效應(yīng)模型。由圖3可以看出UTN組與EF組的術(shù)后延遲愈合率差異無

18、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=0.77,95% CI(0.42,1.41),P=0.40。2.3.3  術(shù)后固定器斷裂率的評(píng)價(jià) 3個(gè)研究1,2,4比較了UTN、EF術(shù)后脛骨固定器斷裂率，各組間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.47）,采用固定效應(yīng)模型。由圖4可看出UTN組術(shù)后固定器斷裂率明顯高于EF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=2.49;95% CI(1.06,5.86),P=0.04。2.3.4  術(shù)后感染率的評(píng)價(jià) 由于A、B型開放性骨折較II型骨折軟組織損傷及傷口污染更為嚴(yán)重，因此本研究將分別比較A、B型骨折的術(shù)后感染率。    3個(gè)研究1,2

19、,4比較了A型脛骨開放性骨折UTN、EF術(shù)后淺部感染率和深部感染率。對(duì)淺部和深部感染，各組間的異質(zhì)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.60，P=0.53）,均采用固定效應(yīng)模型。由圖5可看出UTN組術(shù)后淺部感染率明顯低于EF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=0.19,95% CI(0.07,0.50),P=0.0007；UTN組術(shù)后深部感染率與EF組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=0.75,95% CI(0.35,1.61),P=0.46。總體上UTN組的感染率低于EF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=0.40,95% CI(0.23,0.71),P=0.002。    3個(gè)研究24比較了B型脛骨開

20、放性骨折UTN、EF術(shù)后淺部感染率和深部感染率。對(duì)淺部和深部感染，各組間的異質(zhì)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.77，P=0.86）,均采用固定效應(yīng)模型。由圖6可看出UTN組與EF組的術(shù)后淺部感染率和深部感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.33,95% CI(0.09,1.24),P=0.10；RR=1.24,95% CI(0.31,5.02),P=0.76)。總體上UTN、EF組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR= 0.60,95% CI(0.24,1.49),P=0.27。3 討 論    、型脛骨干開放性骨折由于骨折嚴(yán)重、局部血運(yùn)破壞和缺乏軟組織覆蓋，使這類骨折發(fā)生較高的不愈合率

21、和感染率，B型開放性骨折的術(shù)后感染率可高達(dá)50%7。Bach等8 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，鋼板內(nèi)固定與外固定器治療、型脛骨開放性骨折，其愈合率相似，而感染率則明顯高于外固定器。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，與非擴(kuò)髓相比，擴(kuò)髓并不能顯著改變愈合率和深部感染率9。    外固定器因其對(duì)脛骨血液供應(yīng)的破壞較少，快捷、微創(chuàng)，使骨折穩(wěn)定和使用方便而廣泛應(yīng)用，然而卻存在針道感染、后期軟組織覆蓋不便以及畸形愈合等并發(fā)癥10。髓內(nèi)釘主要控制骨折的成角和側(cè)方移位，但存在疲勞斷裂、髓腔內(nèi)感染的問題。本研究中不愈合率、延遲愈合和畸形愈合的結(jié)論與大多數(shù)研究的結(jié)果一致。  

22、0; 無論是髓內(nèi)釘還是外固定器，都存在固定器械損壞或者需要更換的可能性。引起固定器斷裂的原因有多種，如局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、畸形進(jìn)展、手術(shù)操作技術(shù)差、內(nèi)植物松動(dòng)變形以及骨折周圍外骨痂形態(tài)等。一旦固定器斷裂，極有可能需要二次手術(shù)更換固定器械。因此，本研究發(fā)現(xiàn)UTN組的固定器斷裂率高于EF組的結(jié)論對(duì)臨床實(shí)踐而言，只能提供參考價(jià)值。    在型骨折的術(shù)后感染率方面爭(zhēng)議較多。Cozma11等認(rèn)為EF治療開放性骨折的感染率要低于UTN組，Henley等2則認(rèn)為二者感染率沒有差異，Inan等1發(fā)現(xiàn)UNT組的感染率較低。根據(jù)當(dāng)前證據(jù)，對(duì)A型開放性骨折，UTN有較低的淺部感染率而優(yōu)于

23、EF組，深部感染無差異；對(duì)B型骨折，二者淺部、深部感染均無差異。淺表感染可能會(huì)向深部延伸，致使軟組織壞死，最終導(dǎo)致骨折愈合停止。如果感染呈進(jìn)行性或持續(xù)時(shí)間很長，則會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)釘或外固定器松動(dòng)，增加了更換髓內(nèi)釘或外固定器的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)。早期積極治療明顯的感染可最大程度減少骨折恢復(fù)時(shí)間，改善治療結(jié)果。深部感染會(huì)導(dǎo)致組織壞死和骨缺血，導(dǎo)致延遲愈合或不愈合，以及更換固定器械等，治療措施包括早期靜脈使用抗生素，反復(fù)清創(chuàng)，固定骨折，皮瓣覆蓋和適當(dāng)植骨等1215。    本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，RCT、CCT各2篇，可能出現(xiàn)中等程度偏倚；

24、部分療效評(píng)價(jià)納入病例數(shù)較少，代表性較差。今后有必要進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，真正充分的隨機(jī)方法分組，并切實(shí)做好分配隱藏，盡量采用雙盲或三盲的方法評(píng)價(jià)療效等措施來提高評(píng)價(jià)的效能。圖3  UTN、EF術(shù)后延遲愈合率的比較  圖4  UTN、EF術(shù)后固定器斷裂率的比較  圖5  A型開放性骨折UTN、EF術(shù)后淺部感染率的比較  圖6  B型開放性骨折UTN、EF術(shù)后深部感染率的比較    【參考文獻(xiàn)】  1Inan M,Halici M,Ayan I,et al.

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