教學(xué)查房宮外孕(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表活動(dòng)類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2014年5月28日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師高雪武醫(yī)師、歐陽惠利醫(yī)師活動(dòng)目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握宮外孕的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，李慧茹，女，22歲，因“停經(jīng)2+月，下腹痛3+小時(shí)”入院，住院號：二、病歷特點(diǎn)1、未婚女性，有性生活史。現(xiàn)停經(jīng)2+月，下腹痛3+小時(shí)。2、患者平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期28-30天,經(jīng)期3-4天，經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。LMP2014年3月中旬，

2、停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng)，今日18：00無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部劇痛，持續(xù)性，無放射痛，無陰道流血，伴有頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐，無肛門墜脹感等癥狀。在來我院途中暈倒一次，持續(xù)約10余秒，自然蘇醒，約20：30到我院急診科，急診予吸氧、雙管補(bǔ)液抗休克，查尿HCG（+），B超示：子宮大小正常，宮內(nèi)未見明顯妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，大小約69x62mm，內(nèi)可見卵黃囊，考慮為宮外孕，腹腔內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)，大小約73x53mm。擬"1.宮外孕？2.失血性休克"收住本科?；颊咦酝＝?jīng)以來，精神飲食及睡眠可，大小便正常。3、查體：體溫36.1 脈搏110次/分 呼吸 20 次/分 血壓9

3、2/56mmHg，神志清楚，精神差，煩躁不安，臉色蒼白。全身皮膚粘膜蒼白，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜蒼白。雙肺聽診未聞及明顯異常，心率110次/分，律快，未聞及病理性雜音。腹肌緊張，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動(dòng)波，下腹有壓痛及反跳痛，以右下腹為甚。肝脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊。雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陽性。未行婦檢。4、輔助檢查：28/05 本院 尿HCG（+），血常規(guī)示RBC 3.41x1012/L,HB 106g/L，凝血六項(xiàng)正常。B超示：子宮大小正常，宮內(nèi)未見明顯妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，大小約69x62mm，內(nèi)可見卵黃囊，考慮為宮外孕，腹腔內(nèi)不規(guī)

4、則液性暗區(qū)，大小約73x53mm。心電圖示竇性心律，正常心電圖。三、初步診斷1、宮外孕2、失血性休克 分析思考題1. 宮外孕的概述？2. 宮外孕的病因？3. 宮外孕的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 宮外孕的檢查及其特點(diǎn)？5. 宮外孕的鑒別診斷？6. 宮外孕的治療有哪些？7. 宮外孕的預(yù)防？教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程一、 病房內(nèi)1. 順序進(jìn)入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面

5、1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是宮外孕的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。（2）宮外孕“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1

6、、提問住院醫(yī)師：宮外孕的概述？【解答】：孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常過程。也稱“”。以最常見。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠或破裂。在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，陰道出血，以至。檢查常有腹腔內(nèi)出血體征，子宮旁有包塊，超聲檢查可助診。治療以手術(shù)為主，糾正休克的同時(shí)開腹探查，切除病側(cè)輸卵管。若為保留生育功能，也可切開輸卵管取出孕卵。2、提問住院醫(yī)師：宮外孕的病因？【解答】：1）.癥可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為的常見病因。輸卵管黏膜炎

7、嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損，影響受精卵的運(yùn)行受阻而在該處著床。淋菌及衣原體所致的常累及黏膜，而或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。2）.輸卵管手術(shù)輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)；因不孕接受過輸卵管分離黏連術(shù)、輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等，再次的發(fā)生率為10%20%。3）.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長，肌層發(fā)育差，黏膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為的原因。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運(yùn)行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)

8、異常，干擾受精卵的運(yùn)送；4）.受精卵游走卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管，稱受精卵游走。移行時(shí)間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成。5）.輔助生育技術(shù)從最早的到目前常用促排卵藥物的應(yīng)用，以及體外受精胚胎移植（1VFET）或配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）等，均有異位發(fā)生，且發(fā)生率為5%左右，比一般原因異位發(fā)生率為高。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境、胚胎移植時(shí)移植液過多等。6）.其他輸卵管因周圍腫瘤，如或的壓迫，特別是引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究

9、認(rèn)為，胚胎本身的缺陷、人工、吸煙等也與異位的發(fā)病有關(guān)。3、提問住院醫(yī)師：宮外孕的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：1）.停經(jīng)除輸卵管間質(zhì)部停經(jīng)時(shí)間較長外，多有68周停經(jīng)。有20%30%患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。2）.陰道出血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。3）.暈厥與由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。34、提問住院醫(yī)師：宮外孕的檢查及其特點(diǎn)？【解答】：1）.HCG測定是目前早期診斷異位的重要方法。2）.孕酮測定異位

10、妊娠的血清P水平偏低，但在孕510周時(shí)相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價(jià)值。盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免測定），常提示異常妊娠，其準(zhǔn)確率在90%左右。3）.超聲診斷B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高。4）.診斷性刮宮在不能排除異位妊娠時(shí)，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴或不伴AS反應(yīng)，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時(shí)間長短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大

11、的局限性。5）.后穹隆穿刺后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。6）.腹腔鏡檢查大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、血HCG測定、B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可及時(shí)明確診斷，并可同時(shí)手術(shù)治療。7）.其他生化標(biāo)記有報(bào)道，異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，兩者與血清HCG、孕酮聯(lián)合測定，在異位妊娠檢測中優(yōu)于單項(xiàng)測定。近年來還有將檢測血清CA125與HCG結(jié)合，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無、胚胎是否死亡的鑒

12、別。5、提問住院醫(yī)師：宮外孕的鑒別診斷？【解答】：1）.早期妊娠腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，無內(nèi)出血表現(xiàn)。B超可鑒別。2）.卵巢黃體破裂出血黃體破裂多發(fā)生在黃體期，或月經(jīng)期。但有時(shí)也難與異位妊娠鑒別，特別是無明顯停經(jīng)史，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結(jié)合HCG進(jìn)行診斷。3）.蒂扭轉(zhuǎn)患者月經(jīng)正常，無內(nèi)出血征象，一般有附件包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛。經(jīng)結(jié)合B超即可明確診斷。4）.出血患者有病史，常發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹。經(jīng)陰道后穹隆穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現(xiàn)內(nèi)出血征象。5）.急性急性或亞急性炎癥時(shí)，一般無停經(jīng)史，

13、腹痛常伴發(fā)熱，血象、血沉多升高，B超可探及附件包塊或盆腔積液，尿HCG可協(xié)助診斷，尤其經(jīng)抗炎治療后，腹痛、發(fā)熱等炎性表現(xiàn)可逐漸減輕或消失。6）.外科情況急性，常有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐、血象增高。，下腹一側(cè)疼痛常呈絞痛，伴同側(cè)腰痛，常有。結(jié)合B超和X線檢查可確診。6、提問住院醫(yī)師：宮外孕的治療有哪些？【解答】：輸卵管切除術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)的急癥患者，且沒有生育要求。有生育要求的年輕婦女，可以行輸卵管開窗術(shù)。7、提問住院醫(yī)師：宮外孕的預(yù)防？【解答】：1）.懷孕以及正確避孕選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時(shí)機(jī)懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了的發(fā)生。2）.及時(shí)治療生殖系統(tǒng)疾病炎癥是造成輸卵管狹窄的罪魁禍?zhǔn)?，人工等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進(jìn)入輸卵管的幾率，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄，增加了的可能性。、等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時(shí)治療這些疾病都可以減少的發(fā)生。3）.嘗試體外受孕如果曾經(jīng)有過一次，那么再次出現(xiàn)的可能性足以摧毀女人做母親的信心。可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之后，